Akutní koronární syndromy

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

Akutní koronární syndromy (schéma)

Akutní koronární syndromy (AKS) představují soubor nemocí, při kterých se sníží tok krve koronárními cévami do srdce.

Termín zahrnuje tři klinické stavy:

• nestabilní anginu pectoris (klinický obraz ischemie, negativita troponinů),
• NSTEMI (infarkt myokardu bez ST elevací, pozitivita troponinu),
• STEMI (infarkt myokardu s ST elevacemi, pozitivita troponinu).

Klinický obraz

Typické symptomy jsou  stenokardie s propagací do HK (typicky levé), mandibuly, epigastria,  dušnost,  nauzea,  zvracení,  opocení,  úzkost,  slabost, známky srdečního selhání, náhlé úmrtí ( diabetici a ženy nemusí mít typicky vyjádřený obraz ischemie, diabetici mohou mít pouze náhle vzniklou dušnost tj. ekvivalent stenokardie).

Diferenciální diagnostika

• Plicní embolie,
• hypertenzní krize,
• disekce aorty ( kruté bolesti vystřelující mezi lopatky),
• srdeční selhání,
• chlopenní vady (aortální stenóza),
• myokarditida,
• perikarditida,
• pleuritida,
• arytmie,
• gastroezofageální reflux,
• vertebrogenní algický syndrom,
• herpes zoster.

Diagnostika

1. EKG – na počátku možné vysoké T vlny (hyperakutní T), u STEMI elevace ST úseku (alespoň ve 2 sousedních svodech), u NSTEMI deprese ST úseku a inverze T vln, někdy i normální nález u NSTEMI (v tomto případě EKG opakovat, myslet na infarkt zadní stěny a pravé komory – doplnit patřičné svody), při blokádě Tawarova raménka, stimulovaném komorovém rytmu nemusí být ischemické změny na EKG jasně patrné (u nově vzniklé LBBB či RBBB + LAH a klinického obrazu IM se postupuje jako u STEMI).

2. Laboratorní vyšetření – KO, biochemie, CRP, koagulace, high sensitivity troponin (u STEMI na výsledek nečekáme, rovnou pacienta posíláme na katlab; u pacientů s nízkou až střední pravděpodobností IM při známkách neodpovídajících STEMI, při absenci trvající bolesti na hrudi či hemodynamické nestability, opakujeme odběr za 1 až 3 hodiny a sledujeme dynamiku).

3. Echokardiografie, CT angiografie – v případě diagnostických rozpaků (plicní embolie, akutní aortální syndrom), k získání doplňujících informací (u jasných známek IM, STEMI ovšem rovnou na katlab).

4. Koronarografie – okamžitě indikována u STEMI a u NSTEMI s trvalou bolestí na hrudi, při hemodynamické nestabilitě, známkách srdečního selhávání a závažných arytmiích.

Postup

1. Rychlá anamnéza, fyzikální vyšetření včetně známek městnání (CAVE mechanické komplikace IM – např. šelesty), TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, kontinuálně monitorujeme rytmus (neustále mít k dispozici defibrilátor), zajistit žilní vstup.

2. ASA 250 mg i.v. (Kardegic, 1 amp. = 500 mg) nebo 200–300 mg p.o. (1tbl. = 100 mg) rozkousat + dle posledních guidelines možné zvážit v rámci předléčby před PCI přidat u pacientů se STEMI a u pacientů s NSTEMI směřovaných k PCI za více než 24 hodin také ticagrelor (Brilique) 180 mg p.o. (2 tbl.)/prasugrel (Efient) 60 mg p.o. (6 tbl.; KI u pacientů po CMP). Pokud nejsou tyto preparáty k dispozici, možné podat clopidogrel (Trombex) 300–600 mg (4–8 tbl.). Pokud je předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí do 24 hodin PCI (rozhoduje se dle KO, viz výše), předléčba duální antiagregancií není doporučována.

3. U pacientů se STEMI a NSTEMI, u kterých se předpokládá PCI do 24 hodin, podáme heparin 70–100 IU/kg bolus (současně s antiagregací), poté infuze titrovaná do aPTT 60–80 s, pacienti na NOAC/DOAC postačuje heparin úvodní bolus 60 IU/kg. Pokud je předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí PCI za více než 24 hodin, je doporučován fondaparinux 2,5 mg/den s.c. U pacientů se STEMI i NSTEMI je možné podat jako alternativu enoxaparin (Clexane) 1mg/kg 2x denně po 2 dny (CAVE pacienti s pokročilým CKD, redukce jen 1x denně).

4. Kyslík při dušnosti, SpO2 pod 95 %.

5. Analgetika při silných bolestech (morfin 5 mg i.v. frakcionovaně, fentanyl 1–2 ml i.v.).

6. Kontroverzní užití betablokátorů v akutním managementu (negativně inotropní efekt, při neznámé EF LK mohou prohloubit hemodynamickou nestabilitu). Betablokátory je nutno v akutní fázi IM podávat s rozvahou – vždy při znalosti EF LK a s vědomím, že se jedná o lék působící negativně ionotropně.

7. Diuretika při známkách městnání u levostranného srdečního selhání (furosemid 20–40 mg i.v.).

8. Nitráty i.v./1-2 vstřiky při symptomech AP, vyšším TK.

9. PCI urgentně do 120 minut od stanovení pracovní diagnózy STEMI.

Killipova klasifikace srdečního selhání

I	bez známek srdečního selhání
II	mírné známky městnání
III	kardiální plicní edém
IV	kardiogenní šok

Zdroje

• Autor článku: MUDr. Jan Habásko
• Kontrola a doplnění: MUDr. Ondřej Kučerka (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN) a MUDr. Barbora Chocholová (II. interní klinika – kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK)

• KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
• SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
• WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
• VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
• Up-to-date
• BYRNE, Robert A; ROSSELLO, Xavier; COUGHLAN, J J; BARBATO, Emanuele; BERRY, Colin et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Online. European Heart Journal. 2023, roč. 44, č. 38, s. 3720-3826. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.

Vyzkoušejte si kvíz Akutní koronární syndromy!

Související články

• Infarkt myokardu
• Nestabilní angina pectoris
• Angina pectoris
• Biochemická vyšetření u akutního infarktu myokardu
• Kardiomarkery (1.LF, NT)
• Ischemické změny na elektrokardiogramu