Hypernatrémie (akutní stavy ve vnitřním lékařství)

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

Hypernatremii definujeme jako sérovou hladinu natria >145 mmol/l, o ohrožující hypernatremii hovoříme při hladině >155 mmol/l.

Etiologie

Možným dělením je dle patofyziologického pohledu:

Zvýšená ztráta vody a solutů
Extrareniální ztráty – horečka, průjem, cvičení, velké rané plochy Renální ztráty – diabetes mellitus, vysoký příjem bílkovin, manitol
Deficit čisté vody
Nízký příjem tekutin Diabetes insipidus, lithium, amfotericin B
Přesun vody do buněk
Rhabdomyolýza
Nadměrný přísun kationtů
Hypertonické roztoky, korekce deficitu vody F1/1, intoxikace solí

Klinický obraz

Žízeň při zachovalém pocitu žízně,  křeče, letargie, iritabilita,  poruchy vědomí, riziko mozkového krvácení.

Diagnostika

1. Anamnéza a fyzikální vyšetření – důkladná osobní anamnéza, včetně cíleného dotazu na jakákoliv onemocnění ledvin, pečlivá farmakologická anamnéza (včetně potravinových doplňků), pečlivý záznam nynějšího onemocnění, jakýchkoliv příznaků, včetně časové posloupnosti a jejich předchozí léčby, suicidální pokus
2. Laboratorní vyšetření – mineralogram, dále pro diferenciální diagnostiku také vyšetření osmolality moči.
   1. Pokud je vysoká osmolalita moči (nad 800 mOsmol/kg), pak při natriu v moči (Na-U) <25 mmol/l lze usuzovat na extrarenální ztráty vody. Při vysoké hodnotě natria v moči jde o nadměrný přísun kationtů.
   2. Při osmolalitě moči cca 300–800 mOsmol/kg a Na-U >25 mmol/l usuzujeme spíše na renální příčinu ztrát vody při osmotické diuréze, dále musíme ovšem myslet i na možnost těžkého centrálního diabetes insipidus, kdy už při těžké hyperosmolalitě nemůže vzniknout hypotonická moč.
   3. Pokud je osmolalita moči nižší než osmolalita plazmy, jedná se o centrální nebo nefrogenní diabetes insipidus.

Postup

Postup léčby pacienta s hypernatrémií
1. Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, pacienta monitorujeme, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn), primárně snaha identifikovat primární příčinu a léčit kauzálně.
2. Kalkulace deficitu vody dle vzorce: Výpočet změny sérové hladiny natria po aplikaci 1 litru infuzního roztoku dle vzorce , kdy celková tělesná voda se vypočítá dle vzorce 0,6 (0,55 u žen) * tělesná hmotnost, aktuální sérové Na+ musí být vždy korigovaný sodík (častá přítomnost hyperglykémie!) Doba podávání infuze pro pokles natremie o 0,5 mmol/l dle vzorce
3. Primární náhradní roztok většinou 5% glukóza, nicméně specifické situace viz níže ( CAVE).
4. Korekce akutní symptomatické hypernatremie (rozvoj do 24 hodin) max o 2–3 mmol/l/hodinu (max 10–12 mmol/l/24 hod), korekce chronické hypernatremie bezpečná o 0,5 mmol/l/hodinu (max 8–10 mmol/l/24 hod), stále monitorujeme mineralogram po 1–2 hodiny!
5. Při hypernatremii a současné hypovolémii podáváme před suplementací vody hypotonické roztoky s natriem (F2/3 nebo F1/2). Pokud není pacient hypovolemický, podáváme 5% glukózu.
6. U centrálního diabetes insipidus navíc desmopresin 60–120 ug 3x denně.
7. U hypernatremie z nadbytku iontů můžeme podat thiazidová diuretika (hydrochlorothiazid 12,5–25 mg 1–2x denně p.o.) a hypotonické roztoky.
8. při rychlé korekci hypernatremie hrozí disekvilibrační syndrom (při rychlém poklesu natremie, tj. tonicity, v mozkomíšním extracelulární tekutiny dojde k přesunu vody do CNS a nitrolební hypertenzi).

Zdroje

• Autor článku: MUDr. Jan Habásko
• Kontrola a doplnění: prof. MUDr. Věra Čertíková Chábová, Ph.D. (Klinika nefrologie VFN a 1. LF UK)

• KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
• SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
• WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
• VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
• Up-to-date
• přednášky paní prof. MUDr. Čertíkové