Gastroezofageální reflux (pediatrie)

Gastroezofageální reflux (GER) neboli jícnový reflux je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Jedná se o fyziologický děj, který se vyskytuje v průběhu celého dne u jedinců všech věkových kategorií. Pokud jeho působením dochází ke vzniku symptomů, jedná se o onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD). ^[1]

Rizikové faktory v dětském věku:

chronická respirační onemocnění: cystická fibróza, asthma bronchiale, primární ciliární dyskineza
obezita, obstipace
psychomotorická retardace^[1]

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Za hlavní etiopatogenetický mechanizmus je pokládána přechodná relaxace dolního jícnového svěrače.^[1]

Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.^[2]

Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii (Barrettův jícen).^[3]

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Gastrointestinální (z ezofagitidy, striktur):
- pyróza, retrosternální bolest;
- pocit kyselosti v ústech
- opakované zvracení s neprospíváním;
- neklid, dráždivost, přerušovaný spánek;
- foetor ex ore, dysfagie, odynofagie, odmítání jídla;
- hemateméza, meléna, anémie.

Extragastrointestinální:
- aspirační pneumonie, chronické záněty průdušek, astma bronchiale, dráživý kašel, hvízdání, opakované záněty hrtanu, středouší, vedlejších dutin;
- apnoe, život ohrožující událost (ALTE), SIDS;
- Sandiferův–Sutcliffeův syndrom (torticolis, dystonie trupu).^[1]

Sandiferův syndrom[upravit | editovat zdroj]

vzácná komplikace GER;
zahrnuje extraezofageální projevy GER, zejm. neurologické: atypické polohy a pohyby hlavy, trupu, horních končetin a patologické oční symptomy;
zvýšená dráždivost či paroxysmální dystonické pohyby připomínající až křečové záškuby;
může imitovat i tortikolis a v důsledku vést k hypertonické extenzi šíje charakteru opistotonu;
patofyziologie nejasná (vagový reflex?, reflex ncl. tractus solitari?);
nejčastěji mezi 3. a 4. měsícem věku;
obtížné krmení, odmítání perorálního příjmu, nutnost opakovaných přestávek při pití;
obtíže se postupně zmírňují s vyzráváním dolního svěrače a tedy poklesem počtu regurgitací.^[4]

Diagnostika GERD[upravit | editovat zdroj]

Anamnéza, fyzikální vyšetření:
- u prospívajících kojenců s opakovaným ublinkáváním není třeba žádná terapie ^[1]
- u starších dětí s pyrózou stačí je možné provést terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol) ^[1]
Sonografie
- není metoda vhodná k pátrání po refluxním onemocnění u dětí
24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie
- zlatý standard vyšetření GERD
- u dětí je doporučeno hodnotit pouze dobu pH pod 4 a vztah symptomu a kyselých refluxních epizod^[1]
- popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam^[5]
Multikanálová intraluminální impednace
- má vyšší sensitivitu i specificitu při pátrání po asociaci mezi symptomem a refluxní epizodou protože je schopna detekovat i refluxní epizody nekyselé či mírně kyselé ^[6]
Endoskopie jícnu s biopsií
- k průkazu refluxní ezofagitidy a komplikací (Barretův jícen)
- makroskopicky i histologicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu
- invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
RTG pasáž jícnem (ezofagogram)
- není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER
- užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie)
Jícnová manometrie
- podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie
- popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnového svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
- někdy je manometrie kombinována s multikanálouvou intraluminální impedancí (detekce epizod kašle, nejpřesnější zavedení sondy) ^[6]
Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
- k průkazu aspirací lze omezeně užít: scintigrafie stravou (mlékem) značenou ^99mTc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů

Nefarmakologická léčba[upravit | editovat zdroj]

Kojenci
- zvýšená poloha
- zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží počet refluxních epizod (vyjádřené jako %, kdy je pH v jícnu pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet viditelných epizod ublinknutí
  - některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu^[3]
- častější porce o menším objemu
- u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2 týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
- u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
- zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS) ^[7]
Starší děti
- u starších dětí není prokázáno, že by některá režimová opatření byla úspěšná^[1]
- u adolescentů lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých^[1]
- především lze doporučit redukci hmotnosti u obézních, nekouřit, nejíst krátce před usnutím, ev. upravit pozici ve spánku (pronační nebo na levém boku). ^[7]

Farmakologická léčba[upravit | editovat zdroj]

pří průkazu GERD u dětí jsou metodou volby inhibitory protonové pumpy ^[1]

Inhibitory protonové pumpy (IPP)[upravit | editovat zdroj]

účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H⁺/K⁺ ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
IPP jsou účinnější než H₂-blokátory
zástupci: omeprazol (Helicid®), loseprazol (Lanzul®), pantoprazol (Controloc®), esomeprazol (Emanera®), rabeprazol (Zulbex®)

Prokinetika[upravit | editovat zdroj]

podávání prokinetik vzhledem k jejich malému účinku a vysokému riziku není u dětí doporučováno^[1]
účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
antagonisté dopaminových D₂ receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
- zástupce: itoprid (Ganaton®)
agonisté 5-HT4 serotoninového receptoru
- nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
- režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
- zástupce: cisaprid (Prepulsid®) – již není registrován v ČR, lze jej obstarat formou Individuálního dovozu
účinek: antidopaminergní i serotoninergní
- zástupce: metoklopramid (Cerucal®, Degan®)
- prokinetikum a antiemetikum

H₂-blokátory[upravit | editovat zdroj]

účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H₂-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H⁺ žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
zástupce: ranitidin (Ranital®), famotidin (Famosan®)
není doporučeno k dlouhodobé léčbě ^[1]

Antacida[upravit | editovat zdroj]

účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.
není doporučeno k dlouhodobé léčbě ^[1]

Sukralfát[upravit | editovat zdroj]

účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.
není doporučeno k dlouhodobé léčbě ^[1]

Chirurgická léčba[upravit | editovat zdroj]

fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) prováděná s laparotomie či dnes častěji laparoskopicky (ev. endoskopicky) ^[8]
jen ve výjimečných případech při selhání konzervativní léčby ^[1]
existují jen limitované informace o výsledcích fundoplikací u dětí ^[1]
komplikace léčby jsou relativně časté ^[1]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q VANDENPLAS, Yvan, Colin D RUDOLPH a Carlo DI LORENZO, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2009, vol. 49, no. 4, s. 498-547, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.
↑ KLUSÁČEK, Dalibor. GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU. Pediatrie pro praxi [online]. 2001, roč. 2, vol. 1, s. 36-38, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf>. ISSN 1803-5264.
↑ ^a ^b MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 359. ISBN 978-80-247-2525-3.
↑ MARKOVÁ, D a M CHVÍLOVÁ WEBEROVÁ, et al. Předčasně narozené dítě : Následná péče - kdy začíná a kdy končí?. 1. vydání. Grada, 2020. s. 72-73. ISBN 978-80-271-1745-1.
↑ http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409
↑ ^a ^b WENZL, Tobias G, Marc A BENNINGA a Clara M LOOTS, et al. Indications, methodology, and interpretation of combined esophageal impedance-pH monitoring in children: ESPGHAN EURO-PIG standard protocol. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2012, vol. 55, no. 2, s. 230-4, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711055>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.
↑ ^a ^b VAN DER POL, Rachel, Marije SMITE a Marc A BENNINGA, et al. Non-pharmacological therapies for GERD in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S6-8, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235448>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.
↑ THOMSON, Mike Andrew. Endoscopic approaches to the treatment of GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S11-3, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235451>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.

[Van-1] ↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q VANDENPLAS, Yvan, Colin D RUDOLPH a Carlo DI LORENZO, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2009, vol. 49, no. 4, s. 498-547, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.

[2] KLUSÁČEK, Dalibor. GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU. Pediatrie pro praxi [online]. 2001, roč. 2, vol. 1, s. 36-38, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf>. ISSN 1803-5264.

[muntau-3] MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 359. ISBN 978-80-247-2525-3.

[4] MARKOVÁ, D a M CHVÍLOVÁ WEBEROVÁ, et al. Předčasně narozené dítě : Následná péče - kdy začíná a kdy končí?. 1. vydání. Grada, 2020. s. 72-73. ISBN 978-80-271-1745-1.

[5] ttp://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409

[MII-6] WENZL, Tobias G, Marc A BENNINGA a Clara M LOOTS, et al. Indications, methodology, and interpretation of combined esophageal impedance-pH monitoring in children: ESPGHAN EURO-PIG standard protocol. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2012, vol. 55, no. 2, s. 230-4, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711055>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.

[W-7] VAN DER POL, Rachel, Marije SMITE a Marc A BENNINGA, et al. Non-pharmacological therapies for GERD in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S6-8, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235448>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.

[8] THOMSON, Mike Andrew. Endoscopic approaches to the treatment of GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S11-3, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235451>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]