Hyponatrémie (akutní stavy ve vnitřním lékařství)
 | ||||
| Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy. | ||||
| Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti. | ||||
Hyponatremii definujeme jako sérovou hladinu natria <135 mmol/l, o lehké mluvíme při natremii 130–135 mmol/l, o středně těžké při 125–130 mmol/l a o těžké (profound) hyponatremii hovoříme při hladině <125 mmol/l. Dle časového průběhu ji dělíme na akutní (<48 hodin) a chronickou (>48 hodin), pokud nelze klasifikovat, vždy považujeme za chronickou. Dle symptomů a hladiny natria také dělíme na středně těžce symptomatickou a závažnou symptomatickou (viz dále).
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
pseudohyponatremie(normální osmolalita séra při snížené sérové hladině natria) při hyperlipidemii a hyperproteinemii. Nutné tedy při hyperglykémii korigovat sérovou hladinu natria dle vzorce.
Dle stavu volémie můžeme dělit na:
Hypovolemická hyponatremie (snížený objem extracelulární tekutiny)
- Extrarenální ztráty – zvracení, průjem, popáleniny, ileus, peritonitida
- Renální ztráty – diuretika, hypoaldosteronismus, cerebral salt wasting sy, onem. ledvin]]
Euvolemická hyponatremie (normální objem extracelulární tekutiny)
- Vysoký příjem vody, piva, a nedostatečný příjem elektrolytů
- Léčba antidepresivy SSRI, neuroleptiky, diuretiky, NSAID, antikonvulzivy, chemoterapeutiky
- Primární polydipsie (při dobře fungujících ledvinách)
Hypervolemická hyponatremie (zvýšený objem extracelulární tekutiny)
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
symptomy hyponatremie jsou projevem otoku mozku!; symptomy základního onemocnění, jinak dělíme symptomy na středně závažné (bolesti hlavy, poruchy pozornosti, depresivní nálada, celková slabost, nauzea, porucha koordinace pohybů, zmatenost) a závažné (zvracení, křeče, somnolence až kóma, zástava dechu).
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
1. Anamnéza a fyzikální vyšetření – viz etiologie a klinický obraz, důkladná osobní anamnéza, včetně cíleného dotazu na jakákoliv onemocnění ledvin, pečlivá farmakologická anamnéza (včetně potravinových doplňků), pečlivý záznam nynějšího onemocnění, jakýchkoliv příznaků (cílený dotaz na průjmy, horečky atd.), včetně časové posloupnosti a jejich předchozí léčby.
2. Laboratorní vyšetření – především nás zajímá mineralogram, osmolalita séra, urea a kreatinin, jaterní panel, glykémie, při pátrání po etiologii např. také ranní kortizol, TSH, fT4; iniciálně také vždy (ještě před započetím léčby) stanovujeme minerály v nativní moči a osmolalitu moči (viz Diferenciálně diagnostické schéma, autor: prof. Čertíková Chábová)
Postup[upravit | editovat zdroj]
1. Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, pacienta monitorujeme, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn).
2. Pokud má pacient závažnou symptomatologii (křeče, poruchy vědomí), okamžitě podáváme infuzi 3% NaCl 150 ml (předpřipravený roztok nebo alternativně připravit 130 ml 3% NaCl roztoku – 100 ml F1/1 + 30 ml NaCl 10%) během 20 minut (cca 2 ml/kg), poté ihned kontrolujeme natremii (vzestup alespoň o 1–2 mmol/l) a kapeme dalších 150 ml 3% NaCl. Opakujeme, dokud se natremie nezvýší o 5 mmol/l, za opakované kontroly natremie ( vždy stejnou metodou). Pokud se pacient klinicky zlepší, udržujeme cévní linku s fyziologickým roztokem F1/1 a pátráme po primární příčině, kontrolujeme natremii á 6 hodin.
3. Jestli nedošlo ke zlepšení stavu, pokračujeme v podávání hypertonického roztoku NaCl s cílem o zvýšení natremie o 1 mmol/l/hod., natremii kontrolujeme á 4 hodiny. Infuzi ukončujeme při dosažení natremie 130 mmol/l nebo při vzestupu natremie o 10 mmol/l za prvních 24 hodin ( syndrom osmotické demyelinizace). V dalších dnech maximální vzestup natremie za 24 hodin max. 8 mmol/l, do dosažení natremie 130 mmol/l.
4. U středně závažné symptomatologie postupujeme obdobně jako u závažné symptomatologie, zahajujeme 150 ml 3% NaCl, další infuze indikujeme dle mineralogramu. Ukončíme terapii, která mohla vést k hyponatremii, cílem je vzestup natremie o 5 mmol/l za 24 hodin.
5. Chronickou hyponatremii léčit kauzálně, při sníženém extracelulárním volumu doplnit objem balancovaným krystaloidním roztokem, časté kontroly mineralogramu a velice opatrná substituce.
6. Pokud při hrazení tekutin větší vzestup natremie než 8 (10 u závažné symptomatologie) mmol/l, podat roztok 5% glukózy 10ml/kg/hod za monitorace diurézy a mineralogramu, a v některých případech desmopresin 2 ug á 8 hodin i.v., aby se snížilo riziko poškození CNS.
7. Při hypervolemické hyponatremii léčit vyvolávající příčinu, primárním terapeutickým krokem je restrikce tekutin.
Osmotický demyelinizační syndrom[upravit | editovat zdroj]
Jedná se o závažnou komplikaci příliš rychlé korekce hyponatremie, kdy se zvýší nadměrně rychle koncentrace sodíku extracelulárně, což vede k přesunu vody z neuronů extracelulárně, jejich poškození a závažné neurologické symptomatologii. Ta zahrnuje dysartrii, mutismus, kvadruparézu, křeče, pseudobulbární paralýzu a kóma. Může vyústit až v úmrtí pacienta. Zvýšené riziko rozvoje tohoto syndromu mají pacienti s malnutricí, abúzem alkoholu, hypokalemií, popáleninami a starší ženy po terapii thiazidovými duretiky. u hypovolemických pacientů může dojít velmi rychle při korekci volumu i ke korekci natremie.
Zdroje[upravit | editovat zdroj]
- Autor článku: MUDr. Jan Habásko
- Kontrola a doplnění: prof. MUDr. Věra Čertíková Chábová, Ph.D. (Klinika nefrologie VFN a 1. LF UK)
- KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
- SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
- WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
- VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
- Up-to-date
- přednášky paní prof. MUDr. Čertíkové
