Exacerbace CHOPN a astmatu

Z WikiSkript

CHOPN[upravit | editovat zdroj]

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je preventantabilní onemocnění postihující bronchy a plicní parenchym, které vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na vdechované noxy. Je pro něj zároveň charakteristická jen částečně reverzibilní bronchiální obstrukce. Toto onemocnění má zároveň i systémové dopady, např. v podobě častého rozvoje pravostranné srdeční nedostatečnosti.

CHOPN dělíme do několika fenotypových tříd – fenotyp bronchitický, emfyzematický, CHOPN s bronchiektáziemi, overlap CHOPN a bronchiálního astmatu, fenotyp frekventních exacerbací (alespoň dvě akutní exacerbace s nutností podání ATB anebo kortikosteroidů za rok) a fenotyp plicní kachexie.

Astma[upravit | editovat zdroj]

Asthma bronchiale charakterizuje chronická zánětlivá reakce, remodelace a hyperreaktivita bronchů s variabilní a zcela reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Většinou má zánět eozionofilní charakter. Dle úrovně kontroly můžeme asthma bronchiale dělit následovně:

Úroveň kontroly Denní příznaky Omezení aktivity Noční příznaky Potřeba úlevových léků
Astma pod kontrolou (všechny znaky) ≤2x/týden žádné žádné ≤2x/týden
Astma pod částečnou kontrolou (kterýkoliv znak) >2x/týden jakékoliv jakékoliv >2x/týden
Astma pod nedostatečnou kontrolou alespoň 3 znaky

Zde uváděna exacerbace CHOPN a astma bronchiale společně z toho důvodu, že se iniciální léčba v ambulantních podmínkách de facto neliší.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Nejčastější příčinou exacerbace CHOPN je bakteriální nebo virová infekce (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, rhinoviry, adenoviry, influenza, SARS-CoV-2) či vystavení noxám ve znečištěném vzduchu. Exacerbace/záchvat astmatu je vyvolána tzv. triggery, kterými kromě alergenů může být působení fyzikálních, chemických a emočních faktorů či jejich kombinace, v některých případech i virová nebo bakteriální infekce.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Exacerbaci CHOPN charakterizuje zhoršení obvyklých obtíží nemocného (tj. změna tíže Symptom ikona.svg dušnosti, změna charakteru Symptom ikona.svg kašle) nad úroveň denního kolísání, a která často vede ke změně léčby; dominuje kašel, změna charakteru a množství vykašlávaného sputa, dále si pacient může stěžovat na pocit „Symptom ikona.svg stažení na hrudníku“, celkovou Symptom ikona.svg únavu a Symptom ikona.svg zhoršení výkonnosti, často se jedná o pacienty s dalšími komorbiditami.

Asthma bronchiale má velice variabilní klinický obraz zahrnující hvízdavé dýchání s pískoty, Symptom ikona.svg dušnost (převážně expirační, často v noci nebo nad ránem), nespecifické Symptom ikona.svg bolesti na hrudi, Symptom ikona.svg dráždivý kašel (u některých pacientů jediný příznak, označujeme pak jako astmatický ekvivalent). O exacerbaci astmatu mluvíme, pokud se příznaky progresivně zhoršují v řádu posledních dní. V případě, že si pacient stěžuje na silnou dušnost a déle než 24 hodin nereaguje na běžnou léčbu, mluvíme o status asthmaticus, který je již často doprovázen Symptom ikona.svg cyanózou a Symptom ikona.svg respirační insuficiencí.

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Pneumonie, plicní embolie, akutní koronární syndrom, srdeční selhání, myokarditida, perikarditida, pneumothorax, fluidothorax. CAVE!!! Zejména u CHOPN může být obtížné a může exacerbaci CHOPN vše z výše uvedených doprovázet

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

1. Anamnéza
  • cílené dotazy na nikotinismus
  • známé alergie
  • zda se pacient již léčí na pneumologii/alergologii
  • cílený dotazy na medikaci (parasympatolytika – AtroventMediately: Atrovent; beta-2 mimetika – VentolinMediately: Ventolin, BuventolMediately: Buventol; inhalační kortikosteroidy; theofylinMediately: theofylin (resp. kombinované preparáty – BerodualMediately: Berodual, EverioMediately: Everio, SeretideMediately: Seretide, BemristMediately: Bemrist a další)
  • dotaz na expozici alergenům, toxickým noxám doma/v pracovním prostředí
  • epidemiologická anamnéza
2. Fyzikální vyšetření
  • viz KO
  • dále známky infektu
  • u CHOPN i asthma bronchiale spastické fenomény (Symptom ikona.svg pískoty, Symptom ikona.svg vrzoty, prodloužené expirium)
  • zapojení pomocných dýchacích svalů
  • CAVE!!! u asthma bronchiale tzv. tichá plíce (alarmující příznak)
  • CAVE!!! u asthma bronchiale poruchy vědomí a cyanóza pozdní příznak (nutná hospitalizace na JIP, neinvazivní plicní ventilace/orotracheální intubace)
3. Laboratorní metody
4. Další vyšetření
  • skiagram hrudníku v rámci diferenciální diagnostiky (plicní/kardiální/infekční etiologie)

Postup[upravit | editovat zdroj]

1. Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, dle stavu kontinuálně pacienta monitorujeme, včetně EKG, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn).
2. Oxygenoterapie, dle stavu např. nosní sondou 4 l/min, CAVE!!! u pacientů s hypoventilací, pokročilou CHOPN zvolit nižší průtok kyslíku 1–2 l/min, u CHOPN udržovat SpO2 88–92 %
3. V případě progrese stavu, resp. těžkého stavu zahájit prodýchávání pacienta běžným ambuvakem, což získá čas na další řešení, např. transport na JIP.
4. Nebulizace bronchodilatancí, např. salbutamolMediately: salbutamol 2 ml nebo fenoterolMediately: fenoterol + ipratropiumMediately: ipratropium 2 ml v 2 ml F1/1, inhalovat cca 15 minut, dle stavu možné opakovat každou 1 hodinu. Výhodná je taktéž kombinace s magnesiem, např. fenoterolMediately: fenoterol + ipratropiumMediately: ipratropium (BerodualMediately: Berodual) 2 ml + MgSO4 10% 1 ampule.
5. Pokud není možné podat nebulizaci, lze zvolit i podání SABA (VentolinMediately: Ventolin) nebo SAMA (BerodualMediately: Berodual) přes spacer 4 vdechy každých 15–30 minut, střídat při podání SAMA a SABA do ústupu obtíží nebo do nástupu nežádoucích účinků.
6. Při nemožnosti inhalačního podání bronchodilatancií lze podat i.v. terbutalinMediately: ATC kód R03AC03 (BricanylMediately: Bricanyl) až 1 ml velmi pomalu, při nemožnosti i.v. lze podat i s.c. max 0,5 ml; dle stavu možné za několik hodin opakovat.
7. Podávání theofylinuMediately: theofylin je již považováno za obsoletní, nahrazeno podáváním MgSO4 10% nebo 20% roztok jedna ampule do 100 ml F1/1. Obecně při nutnosti podání infuze vhodné zároveň podat MgSO4 pro mírný spasmolytický účinek a jako prevenci arytmie při hypokalemii.
8. Opakovaně kontrolujeme acidobazickou rovnováhu pomocí Astrup každou 1 hodinu.
9. CAVE!!! Sedace opiáty nebo benzodiazepiny s velkou opatrností pro riziko útlumu dechového centra
10. Glukokortikoidy lze podat p.o. i i.v., rychlost nástupu účinku není příliš rozdílná. U exacerbace asthmatu podáváme vždy. U CHOPN, pokud není zlepšení po podání bronchodilatancií. U lehčí exacerbace asthmatu postačuje 40–60 mg PrednisonuMediately: Prednison p.o. (u CHOPN postačuje i dávka 20–40 mg), v případě těžšího stavu možné podat methylprednisolon (SolumedrolMediately: Solumedrol) 250 mg i.v. Většinou pokračujeme v podávání glukokortikoidů dalších 3–5 dní.
11. U exacerbace CHOPN při elevaci CRP, hnisavém sputu, Symptom ikona.svg febrilii, empiricky ATB např. amoxicilin-klavulanátMediately: amoxicilin-klavulanát 1,2 g i.v. každých 8 hodin. nebo cefuroximMediately: cefuroxim 1,5 g i.v. každých 6 hod nebo klaritromycinMediately: klaritromycin 500 mg každých 12 hod., CAVE!!! FluorochinolonyMediately: ATC kód S01AE nepodávat jako první volbu!
12. Většinu pacientů lze s uvedenými postupy zaléčit ambulantně, pokud není ambulantní léčba úspěšná nebo je pacient v těžkém stavu, viz výše, volíme hospitalizaci na JIP, kde je možnost ventilační podpory.

Zdroje[upravit | editovat zdroj]

  • Autor článku: MUDr. Jan Habásko
  • Kontrola a doplnění: MUDr. Jan Bartoška (Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol)
  • KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
  • SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
  • WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
  • VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
  • Up-to-date

Checklist-icon.svg Vyzkoušejte si kvíz Exacerbace CHOPN a astmatu!