Exacerbace CHOPN a astmatu
Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy. | ||||
Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti. | ||||
CHOPN[upravit | editovat zdroj]
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je preventantabilní onemocnění postihující bronchy a plicní parenchym, které vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na vdechované noxy. Je pro něj zároveň charakteristická jen částečně reverzibilní bronchiální obstrukce. Toto onemocnění má zároveň i systémové dopady, např. v podobě častého rozvoje pravostranné srdeční nedostatečnosti.
CHOPN dělíme do několika fenotypových tříd – fenotyp bronchitický, emfyzematický, CHOPN s bronchiektáziemi, overlap CHOPN a bronchiálního astmatu, fenotyp frekventních exacerbací (alespoň dvě akutní exacerbace s nutností podání ATB anebo kortikosteroidů za rok) a fenotyp plicní kachexie.
Astma[upravit | editovat zdroj]
Asthma bronchiale charakterizuje chronická zánětlivá reakce, remodelace a hyperreaktivita bronchů s variabilní a zcela reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Většinou má zánět eozionofilní charakter. Dle úrovně kontroly můžeme asthma bronchiale dělit následovně:
Úroveň kontroly | Denní příznaky | Omezení aktivity | Noční příznaky | Potřeba úlevových léků |
---|---|---|---|---|
Astma pod kontrolou (všechny znaky) | ≤2x/týden | žádné | žádné | ≤2x/týden |
Astma pod částečnou kontrolou (kterýkoliv znak) | >2x/týden | jakékoliv | jakékoliv | >2x/týden |
Astma pod nedostatečnou kontrolou | alespoň 3 znaky |
Zde uváděna exacerbace CHOPN a astma bronchiale společně z toho důvodu, že se iniciální léčba v ambulantních podmínkách de facto neliší.
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
Nejčastější příčinou exacerbace CHOPN je bakteriální nebo virová infekce (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, rhinoviry, adenoviry, influenza, SARS-CoV-2) či vystavení noxám ve znečištěném vzduchu. Exacerbace/záchvat astmatu je vyvolána tzv. triggery, kterými kromě alergenů může být působení fyzikálních, chemických a emočních faktorů či jejich kombinace, v některých případech i virová nebo bakteriální infekce.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Exacerbaci CHOPN charakterizuje zhoršení obvyklých obtíží nemocného (tj. změna tíže dušnosti, změna charakteru kašle) nad úroveň denního kolísání, a která často vede ke změně léčby; dominuje kašel, změna charakteru a množství vykašlávaného sputa, dále si pacient může stěžovat na pocit „ stažení na hrudníku“, celkovou únavu a zhoršení výkonnosti, často se jedná o pacienty s dalšími komorbiditami.
Asthma bronchiale má velice variabilní klinický obraz zahrnující hvízdavé dýchání s pískoty, dušnost (převážně expirační, často v noci nebo nad ránem), nespecifické bolesti na hrudi, dráždivý kašel (u některých pacientů jediný příznak, označujeme pak jako astmatický ekvivalent). O exacerbaci astmatu mluvíme, pokud se příznaky progresivně zhoršují v řádu posledních dní. V případě, že si pacient stěžuje na silnou dušnost a déle než 24 hodin nereaguje na běžnou léčbu, mluvíme o status asthmaticus, který je již často doprovázen cyanózou a respirační insuficiencí.
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Pneumonie, plicní embolie, akutní koronární syndrom, srdeční selhání, myokarditida, perikarditida, pneumothorax, fluidothorax. Zejména u CHOPN může být obtížné a může exacerbaci CHOPN vše z výše uvedených doprovázet
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
1. Anamnéza |
|
2. Fyzikální vyšetření |
|
3. Laboratorní metody |
|
4. Další vyšetření |
|
Postup[upravit | editovat zdroj]
1. | Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, dle stavu kontinuálně pacienta monitorujeme, včetně EKG, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn). |
2. | Oxygenoterapie, dle stavu např. nosní sondou 4 l/min, u pacientů s hypoventilací, pokročilou CHOPN zvolit nižší průtok kyslíku 1–2 l/min, u CHOPN udržovat SpO2 88–92 % |
3. | V případě progrese stavu, resp. těžkého stavu zahájit prodýchávání pacienta běžným ambuvakem, což získá čas na další řešení, např. transport na JIP. |
4. | Nebulizace bronchodilatancí, např. salbutamol 2 ml nebo fenoterol + ipratropium 2 ml v 2 ml F1/1, inhalovat cca 15 minut, dle stavu možné opakovat každou 1 hodinu. Výhodná je taktéž kombinace s magnesiem, např. fenoterol + ipratropium (Berodual) 2 ml + MgSO4 10% 1 ampule. |
5. | Pokud není možné podat nebulizaci, lze zvolit i podání SABA (Ventolin) nebo SAMA (Berodual) přes spacer 4 vdechy každých 15–30 minut, střídat při podání SAMA a SABA do ústupu obtíží nebo do nástupu nežádoucích účinků. |
6. | Při nemožnosti inhalačního podání bronchodilatancií lze podat i.v. terbutalin (Bricanyl) až 1 ml velmi pomalu, při nemožnosti i.v. lze podat i s.c. max 0,5 ml; dle stavu možné za několik hodin opakovat. |
7. | Podávání theofylinu je již považováno za obsoletní, nahrazeno podáváním MgSO4 10% nebo 20% roztok jedna ampule do 100 ml F1/1. Obecně při nutnosti podání infuze vhodné zároveň podat MgSO4 pro mírný spasmolytický účinek a jako prevenci arytmie při hypokalemii. |
8. | Opakovaně kontrolujeme acidobazickou rovnováhu pomocí Astrup každou 1 hodinu. |
9. | Sedace opiáty nebo benzodiazepiny s velkou opatrností pro riziko útlumu dechového centra |
10. | Glukokortikoidy lze podat p.o. i i.v., rychlost nástupu účinku není příliš rozdílná. U exacerbace asthmatu podáváme vždy. U CHOPN, pokud není zlepšení po podání bronchodilatancií. U lehčí exacerbace asthmatu postačuje 40–60 mg Prednisonu p.o. (u CHOPN postačuje i dávka 20–40 mg), v případě těžšího stavu možné podat methylprednisolon (Solumedrol) 250 mg i.v. Většinou pokračujeme v podávání glukokortikoidů dalších 3–5 dní. |
11. | U exacerbace CHOPN při elevaci CRP, hnisavém sputu, febrilii, empiricky ATB např. amoxicilin-klavulanát 1,2 g i.v. každých 8 hodin. nebo cefuroxim 1,5 g i.v. každých 6 hod nebo klaritromycin 500 mg každých 12 hod., Fluorochinolony nepodávat jako první volbu! |
12. | Většinu pacientů lze s uvedenými postupy zaléčit ambulantně, pokud není ambulantní léčba úspěšná nebo je pacient v těžkém stavu, viz výše, volíme hospitalizaci na JIP, kde je možnost ventilační podpory. |
Zdroje[upravit | editovat zdroj]
- Autor článku: MUDr. Jan Habásko
- Kontrola a doplnění: MUDr. Jan Bartoška (Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol)
- KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
- SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
- WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
- VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
- Up-to-date
Vyzkoušejte si kvíz Exacerbace CHOPN a astmatu!