Hypertenzní krize (akutní stavy ve vnitřním lékařství)

Z WikiSkript

Mezi stavy hypertenzní krize řadíme např. i tyto stavy:

  • Pacienty s maligní hypertenzí – pacienti s těžkou hypertenzí, která je asociována s fundoskopickými změnami, mikroangiopatií, encefalopatie, DIC, akutní HF, akutní progresí renální insuficience. Pojem „maligní“ značí velmi špatnou prognózu těchto pacientů, pokud nejsou adekvátně léčeni.
  • Pacienti s těžkou hypertenzí a jinou klinickou jednotkou, která vyžaduje okamžité snížení krevního tlaku (akutní HF, akutní infarkt myokardu, disekce aorty).
  • Pacienti s náhle vzniklou těžkou hypertenzí v důsledku feochromocytomu, hypertenze je doprovázená orgánovým poškozením.
  • Těhotné ženy s těžkou hypertenzní či pre-eklampsií.

Obecně rozlišujeme dva druhy hypertenzní krize:

  • emergentní hypertenzi,
kdy se zvýší STK nad 180 mmHg, resp. DTK 120 mmHg a zároveň se manifestuje poškození některého z orgánů (hypertenzní encefalopatie, iCMP, akutní srdeční selhání atd.), a
  • urgentní hypertenzi
s výrazným vzestupem TK, ovšem bez orgánového poškození.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Mezi klinické projevy patří Symptom ikona.svg bolesti hlavy, Symptom ikona.svg dušnost, Symptom ikona.svg bolesti na hrudi, Symptom ikona.svg neklid, Symptom ikona.svg poruchy vízu, neurologická symptomatika.

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Do diferenciální diagnostiky těchto tohoto klinického obrazu patří následující onemocnění:

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • V rámci anamnézy zjistit především:
    • farmakologickou, včetně nedávno vysazených léků,
    • CAVE!!! u žen preeklampsie při těhotenství,
    • toxikologickou anamnézu.
  • Provést základní neurologické vyšetření.
  • EKG, ECHO, laboratorní vyšetření včetně moči pro proteinurii a hematurii, dle klinické situace včetně D-dimerů, troponinů, NT-proBNP.
  • RTG hrudníku.
  • Vyšetření očního pozadí.
  • Při neurologické symptomatice CT nebo MRI mozku.
  • Při podezření na disekci aorty CT angiografie (v některých případech TEE).

Postup řešení[upravit | editovat zdroj]

Postup léčby pacienta s urgentní hypertenzi
1. Anamnéza, fyzikální vyšetření, TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, monitorace, zajistit periferní kanylu
2. Lze podat nitráty – sublinguálně, např. isosorbid dinitrátMediately: isosorbid dinitrát (Isoket) jeden až dva vstřiky.
3. KaptoprilMediately: Kaptopril (Tensiomin®) 25 až 50 mg p.o.
4. U mírné dekompenzované arteriální hypertenze bez významnější symptomatologie stačí úprava stávající chronické medikace.
5. Pacienta odeslat k dovyšetření kardiologem, praktickým lékařem, podat standardní antihypertenzní terapii.
Postup léčby pacienta s emergentné hypertenzí
Anamnéza, fyzikální vyšetření, TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, monitorace, zajistit periferní kanylu.
Až na výjimky (aortální disekce), snižovat TK max o 25 % v průběhu prvních hodin do cílové hodnoty 150-160/100-110 mmHg.

CAVE!!! Příliš rychlé snížení TK u starších a chronicky nemocných pacientů (hypoperfúze) a u iCMP

V přednemocniční péči možné podat:
  • nitráty sublinguálně, případně i.v. 2-4 mg bolusem,
  • FurosemidMediately: Furosemid 40 až 80 mg i.v. u městnání,
  • UrapidilMediately: Urapidil iniciálně bolus 25-50 mg i.v. s kontinuální pokračující infuzí.
V rámci nemocniční péče hospitalizace a monitorace na JIP.
Akutní koronární syndrom

Nitroglycerin – PerlinganitMediately: Perlinganit, isosorbid-dinitrát – IsoketMediately: Isoket, i.v. bolus 2-4 ml, kdy 1 ml = 1 mg. Je možná kontinuální infuze 1-6 ml/h neředěného roztoku, rychlá tachyfylaxe.
Pokud není manifestní srdeční selhání, lze betablokátory:

  • esmolol – BreviblocMediately: Brevibloc/EsmocardMediately: Esmocard, počáteční dávka 0,5 mg/kg i.v. jako bolus v 1 minutě, po minutě možné opakovat, poté možné podat kontinuálně 5ug/kg/min; 1 ml = 10 mg;
  • metoprolol – BetalocMediately: Betaloc 2,5–5 mg , tedy 0,5 až 1 ampule pomalu i.v., poté 1-5 mg/h, kdy 1 ml = 1mg),
  • nebo enalaprilát (EnapMediately: Enap 1,25 mg, tedy 1 ampule a 6 hodin i.v, kdy 1 ml = 1,25 mg).
Akutní srdeční selhání – možno užít nitráty, diuretika (furosemid 20–80 mg, tedy 1 až 4 ampule i.v., kdy 2 ml = 20 mg)
iCMP – nesnižuje se, pokud nedosáhne 220/120 mmHg
  • U kandidátů trombolýzy 180/110 mmHg, pokud není současně srdeční selhání nebo aortální disekce.
  • Pokud TK snižujeme, max o 10 % za hodinu, ne do normotenze.
  • Urapidil (Ebrantil, i.v. bolus 25-50 mg, poté kontinuálně – bližší informace viz SPC)
Aortální disekce – cílový TK systolický 100 až 120 mmHg během 20 minut. Zvolit kombinaci antihypertenziv (betablokátory + nitrát + urapidil).
Feochromocytomová krize – nejdříve podat alfablokátor (doxazosin – Cardura XL/Zoxon, 2-4 mg p.o., možno opakovat), až poté betablokátory.
Těhotenství – kritická hodnota již od 170/110 mmHg. Vhodné např. nitráty, urapidil, labetalol (ne běžně dostupný), p.o. metyldopa (Dopegyt, až 8 tablet/den, 1 tableta = 250 mg), blokátory kalciových kanálů (současně podat MgSO4), betablokátory.

Zdroje[upravit | editovat zdroj]

  • Autor článku: MUDr. Jan Habásko
  • Kontrola a doplnění: MUDr. Ondřej Kučerka (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN) a MUDr. Barbora Chocholová (II. interní klinika – kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK)
  • KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
  • SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
  • WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
  • VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
  • Up-to-date

Checklist-icon.svg Vyzkoušejte si kvíz Hypertenzní krize!