Diuretika

Z WikiSkript

Diuretika jsou léky působící přímo na ledviny. Zvyšují tvorbu moči (diurézu). Většina z nich má natriuretické vlasnosti - vliv na transport Na+, nebo např. inhibují zpětné vstřebávání NaCl- a vody z tubulu.

Mechanismus účinku diuretik souvisí s membránovým transportem iontů. Diuretika mohou tento transport ovlivňovat v různých částech nefronu. Také mohou inhibovat některé transportéry i mimo ledviny. Nejvýraznější je jejich účinek v ledvinách díky nejvyšší koncentraci těchto transportérů.

Indikace diuretik

  • Edémy – Protože se zvýší diuréza, sníží se plazmatický objem, což vede ke zvýšení koncentrace bílkovin, a tím i se zvedne onkotický tlak. Následně dojde k přesunu tekutin z extravazálního prostoru do intravazálního, čímž se opět sníží onkotický tlak a zmenší se edém.
  • Hypertenze – Snížení periferního cévního odporu se sníží tlak.
  • Srdeční insuficience – Snížení periferního odporu ulehčí práci srdci, zvýší se minutový srdeční výdej a zlepší se výkon myokardu.
  • Prevence renální insuficience a snížení funkce jater – v důsledku krvácení, hrozí selhání oběhu, jater a zástava moči.

Rozdělení diuretik

  1. Proximální diuretika
    • Inhibitory karboanhydrázy: acetazolamid, dorzolamid.
  2. Thiazidy (diuretika působící v distálním tubulu)
    • hydrochlorothiazid, chlortalidon.
  3. Kličková direutika (působící v Henleově kličce)
    • furosemid, kys. etakrynová, muzolimin, etozolin.
  4. Kalium šetřící diuretika
    • spironolakton, amilorid, triamteren.
  5. Osmotická diuretika (zvyšující exkreci vody)
    • mannitol.
  6. Kombinace: hydrochlorothiazid + amilorid, chlortalidon + amilorid.
  7. Nově: antagonisté ADH.
Nefron – místa působení diuretik.


Diuretika působící v proximálním tubulu

[ ✎ upravit vložený článek ]

Do této skupiny diuretik řadíme inhibitory karboanhydrázy, které inhibují reabsorpci bikarbonátů v proximálním tubulu s následnou bikarbonátovou diurézou. Významné ztráty bikarbonátů mohou vést k metabolické acidóze. Účinek však v průběhu několika dnů postupně klesá. Příčinou je zvýšená reabsorpce NaCl, k níž vede acidóza.

Zástupci

Acetazolamid
Dorzolamid

Hlavními dvěma zástupci jsou:

  • acetazolamid,
  • dorzolamid.

Indikace

Hlavní indikací je terapie glaukomu. Ciliární těleso secernuje do nitrooční tekutiny bikarbonát mechanizmem podobným tubulární reabsorpci, avšak v opačném směru. Může být rovněž blokován inhibitory karboanhydrázy, což vede k poklesu množství nitrooční tekutiny. Dorzolamid se podává ve formě očních kapek. Další indikací je korekce metabolické alkalózy a profylaxe a léčba výškové nemoci.

Acetazolamid lze použít i pro terapii idiopatické kraniální hypertenze. V ČR se jedná o off-label použití, nicméně je založené na důkazech (Evidence Based Medicine).[1]

Nežádoucí účinky a toxicita

  • Metabolická acidóza.
  • Ledvinové kameny – během bikarbonátové diurézy se vyvíjí fosfaturie a hyperkalciurie. V těchto podmínkách se stávají kalciové sole v alkalickém pH potenciálně nerozpustné, čímž jsou splněny podmínky pro tvorbu kamenů.
  • Hypokalémie.
  • Poruchy CNS – zmatenost, ospalost.

Kličková diuretika

[ ✎ upravit vložený článek ]
chemická struktura furosemidu
Ampule 125mg furosemidu

Kličková diuretika působí blokádou transportu Na+ ve vzestupné části Henleovy kličky. Tím narušují osmotickou stratifikaci ledviny a výrazně zvyšují diurézu. Kompenzační mechanismy v distálním tubulu a ve sběrném kanálku vedou k výměně Na+ za K+, což může vést k závažné hypokalemii. Je proto nutné sledovat hladinu draslíku, případně zvýšit jeho příjem infuzí KCl, nebo kombinovat kličková diuretika s kalium šetřícími. S ionty K+ se ztrácejí také ionty Cl−, což může způsobit hypokalemickou, hypochloremickou metabolickou alkalózu. Zároveň klesá také tubulární resorpce Ca2+ a Mg2+.

Zástupci

Mezi nejčastěji používaného zástupce patří furosemid.

Účinky a použití

  • Svým vazodilatačním účinkem snižuje předtížení (preload).
  • Při aplikaci nitrožilně je rychlý nástup účinku (do 10 minut) a přetrvává 2–3 hodiny.
  • Používá se u akutních stavů: hypertenzní krize, plicní edém, městnavá srdeční insuficience, hyperkalcémie.

Nežádoucí účinky

  • Poruchy vodní a iontové rovnováhy,
  • hypovolémie, hemokoncentrace až dehydratace a hypotenze,
  • hyperurikémie, GIT obtíže, exantémy, poruchy krvetvorby,
  • zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů.

Diuretika působící v distálním tubulu

[ ✎ upravit vložený článek ]

Zde řadíme především thiazidová diuretika (thiazidy), u kterých rozlišujeme:

  1. účinek renální: thiazidy inhibují reabsorpci NaCl epiteliálními buňkami distálního tubulu do krve. Zároveň v distálním tubulu zvyšují i reabsorpci Ca2+;
  2. účinek extrarenální: vazodilatace v postkapilárním řečišti snižuje návrat krve k srdci a následně i srdeční výdej. Po 2–3 týdnech klesá cévní rezistence.

Zástupci

Hydrochlorothiazid
Chlortalidon

Hlavními zástupci jsou:

  • hydrochlorothiazid,
  • chlorthalidon.

Mezi další zástupce patří: chlorothiazid, trichlormethiazid, bendroflumethiazid, methipamid, indapamid.

Indikace

Kontraindikace

Nežádoucí účinky a toxicita

Může se projevit hyperglykémie u diabetiků a jedinců s abnormálními výsledky glukózového testu. Je způsobena redukcí uvolňování insulinu z pankreatu.
Thiazidy vedou přibližně k 5–15 % zvýšení cholesterolu a lipoproteinů (LDL) v krvi. Vlivem dlouhodobého podávání může dojít k normalizaci těchto hodnot.
Jde o vážný nežádoucí efekt. Je následkem zvýšené tvorby ADH na základě hypovolémie, snížením diluční kapacity ledvin a žízně. Lze jí přecházet snížením dávky diuretika nebo omezením příjmu vody.

Kalium šetřící diuretika

[ ✎ upravit vložený článek ]
chemická struktura spironolaktonu
Kalium-kanrenoát (Aldactone®) 125 mg v ampuli pro i. v. aplikaci
chemická struktura amiloridu
chemická struktura kalium-kanrenoátu

Kalium šetřící diuretika působí jako antagonisté aldosteronu ve sběrném kanálku a v dolní části distálního tubulu. Může jít o přímý antagonismus – např. spironolakton působí jako blokátor mineralokortikoidního receptoru. Naproti tomu např. amilorid inhibuje transport Na+ iontovými kanály v luminální membráně, takže snižuje resorpci sodíku. Tím se snižují i ztráty draslíku do moči, neboť resorpce Na+ ze sběrných kanálků vytváří v jejich lumen negativní elektrický potenciál, jenž usnadňuje sekreci K+ a H+ do moči.

Zástupci

Mezi hlavní zástupce řadíme:

  • spironolaktonMediately: spironolakton a jeho aktivní metabolit, kalium-kanrenoátMediately: kalium-kanrenoát
  • amiloridMediately: amilorid.

Indikace

Zvýšený mineralokortikoidní vliv daný primárním nebo sekundárním aldosteronismem. Sekundární aldosteronismus je důsledkem srdečního selhávání, jaterní cirhózy, nefrotického syndromu a podávání thiazidových a kličkových diuretik.

Nežádoucí účinky a toxicita

Osmotická diuretika

[ ✎ upravit vložený článek ]

Osmotická diuretika zvyšují exkreci vody. Proximální tubulus a descendentní raménko Henleovy kličky jsou volně prostupné pro vodu. Osmoticky aktivní látky, které nepodléhají reabsorpci, vedou v těchto segmentech k retenci vody a k vodní diuréze.

Zástupci

Mannitol

Hlavním zástupcem je mannitol v 10–20% roztoku.

Není metabolizován a je vylučován glomerulární filtrací (během 30–60 min) bez významné tubulární sekrece nebo reabsorpce. Pro nízkou absorpci v GIT je pro navození diurézy podáván parenterálně. (Po perorálním podání vede k průjmu). Zrychlení toku moče způsobuje nižší kontakt mezi tekutinou a tubulárním epitelem, proto se redukuje také Na+ reabsorpce. Natriuréza je však nižší nežli vodní diuréza, takže výsledkem může být ev. i hypernatrémie.

Indikace

Osmotická diuretika se používají tam, kde je třeba dát přednost exkreci vody před exkrecí Na+. Příkladem jsou stavy s poruchou renální hemodynamiky nebo tam, kde je třeba zachovat objem moče a bránit anurii, jež může nastat v přítomnosti nálože hemoglobinu v ledvinách (hemolýza). Snížení intrakraniálního a nitroočního tlaku (snižují rychlost tvorby nitrooční tekutiny) je další indikací. V kombinaci s kličkovými diuretiky se používají k vyvolání forsírované diurézy při otravách.

Kontraindikace

Nesmí se používat při anúrii (netvoří se moč, diuretika se nedostanou do místa působení) a selhání srdce.

Nežádoucí účinky

  • Mannitol je rychle distribuován do extracelulární tekutiny a extrahuje vodu z intracelulárního kompartmentu. Následkem je diluční hyponatrémie a expanze extracelulárního objemu a intravaskulárního objemu.
  • Účinek může být komplikován nežádoucími efekty ve smyslu bolesti hlavy, nauzey a zvracení.
  • Současné selhávající srdce může vyústit do akutního plicního edému.
  • Nadměrné dávky mannitolu bez adekvátní náhrady vody mohou vést k závažné dehydrataci, ke ztrátám samotné vody a k hypernatrémii.

Aquaretika

[ ✎ upravit vložený článek ]

Aquaretika jsou blokátory receptorů pro ADH.

  • Vaptany, nepeptidoví nízkomolekulární antagonisté V1 a V2 receptoru:
  • konivaptan,
  • reabsorbce hlavně vody,
  • léčba i.v. (nízká BAV),
  • indikace: hyponatrémie v důsledku např. SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH).


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Použitá literatura

  1. ↑ WALL, Michael a Andrew G LEE. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): Prognosis and treatment [online]. UpToDate, Poslední revize 2024-04-01, [cit. 2024-12-19]. <https://www.uptodate.com/contents/idiopathic-intracranial-hypertension-pseudotumor-cerebri-prognosis-and-treatment>.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Diuretika&oldid=455875“