Febrilní neutropenie (akutní stavy ve vnitřnímí lékařství)

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

Febrilní neutropenie – syndrom definovaný hladinou neutrofilů v krevním obrazu s diferenciálem pod 0,5 * 10⁹/l a teplotou alespoň 38 ⁰C trvající minimálně 1 hodinu (změřenou alespoň dvakrát za tuto dobu) nebo jednorázově naměřenou teplotou nad 38,3 ⁰C. Vyskytuje se nejen u onkologických a hematoonkologických pacientů, ale i u řady dalších stavů, které nemusí být na podkladě onkologické diagnózy – např. aplastická anémie, autoimunitní neutropenie a parainfekční a postinfekční neutropenie.

Etiologie

Nedostatek neutrofilů je při infektu příčinou rychlé deteriorace stavu pacienta, rizikoví jsou především pacienti s hlubokou neutropenií (<0,1 x 10*9/l) trvající déle než 7 dní. Neutrofilní segmenty tvoří bariéru zvláště proti bakteriálním a částečně mykotickým infekcím, kterými jsou tedy granulocytopeničtí pacienti obzvláště ohroženi. Nejvyšší mortalita je spojena s gram negativními bakteriemi (P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli).

Klinický obraz

Známky akutního infektu, tj.  febrilie,  zimnice a  třesavka,  kašel,  dušnost, dysurie, gastrointestinální příznaky, případně projevy hemodynamické nestability a septického šoku, ( hypotenze, tachykardie, tachypnoe, alterace vědomí, oligurie, až progrese do orgánového selhání)

Diagnostika

1. Anamnéza – s důrazem na vybraná onemocnění (malignity, autoimunity, chronické infekce, lékovou anamnézu včetně chemoterapie a radioterapie), nynější onemocnění s důrazem na projevy infekcí zejména virových.
2. Fyzikální vyšetření – důkladně pátráme po fokusu infekce, tj. zánětů v dutině ústní, infekcích horních a dolních cest dýchacích, uroinfekci, dekubitech a dalších kožních defektech, infikovaných hemeroidech a perianálních píštělích, z důvodu neutropenie není často přítomen typický zánětlivý infiltrát (hnis, nález na RTG atd.) .
3. Laboratoř – STATIM krevní obraz s diferenciálem včetně manuálního (nátěr krevních buněk) markery zánětu (CRP, prokalcitonin),základní biochemie včetně mineralogramu, urey, kreatininu a jaterního panelu, moč chemicky a sediment, vzorky k mikrobiologickému vyšetření (hemokultury, a to opakovaně a ideálně při třesavce či vzestupu/vrcholu teploty, na kultivaci moč, stěr z dutiny ústní, rekta, sputum, stěry z defektů).
4. RTG srdce + plíce – v rámci pátrání po fokusu infekce ( z důvodu neutropenie může být i při probíhající pneumonii nález nejednoznačný).
5. UZ břicha – případě břišní symptomatologie ( průjmy, bolest břicha).
6. CT hrudníku/břicha – při nejednoznačném nálezu na RTG nebo UZ.

Postup

Postup léčby pacienta s febrilní neutropenií
1. Podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce (TT, TF, TK, DF, SpO2), pokud to stav vyžaduje, kontinuálně pacienta monitorujeme, včetně EKG, zajistíme žilní vstup.
2. Aktivní pátrání po možných fokusech infekce, viz výše, kontaktovat hematologa, případně intenzivistu.
3. ATB terapii zahájit do 60 minut od příchodu pacienta.
4. U dobře spolupracujících a stabilních pacientů (neutropenie kratšího trvání než 7 dní, stabilní vitální funkce bez známek sepse/šoku, normální jaterní a ledvinné funkce, pacient neguje zvracení a další gastrointestinální příznaky) možné po konzultaci s hematologem zvážit p.o. ATB terapii v ambulantní režimu nebo s krátkodobou hospitalizací. Empiricky zahajujeme např. kombinací amoxicilin/klavulonát 1g á 8hod + ciprofloxacin 500mg á 8–12hod, ideálně po konzultaci ATB centra (dle anamnestických výsledků kultivačního screeningu, pokud je k dispozici).
5. U všech ostatních pacientů (většina) hospitalizace (při známkách hemodynamické nestability na JIP) s empirickou i.v. terapií širokospektrými, baktericidními ATB (bakteriostatické event. pouze v kombinaci s baktericidními) s antipseudomonádovou aktivitou. První volbou širokospektré betalaktamy (např. piperacilin/tazobactam, 4,5g á 6–8 hodin), případně ceftazidim (2g á 8 hodin), cefepim (2g á 8 hodin), meropenem (1g á 6 hodin kontinuálně nebo 2g á 8hod), imipenem (1g á 6 hodin), eventuelně dle stavu v kombinaci s aminoglykosidy. Gram pozitivní krytí (vankomycin či linezolid) u vybraných pacientů (infekce G+ bakteriemi, anamnéza závažných/rezistentních G+ bakterií včetně VRE, MRSA, infektech kůže a měkkých tkání, s rizikovými invazemi, v šokovém stavu vždy).
6. Pokud ATB po 48 hodinách bez efektu, zvážit jejich změnu, eskalovat, upravit dle mikrobiologických vyšetření a citlivosti. Pokud není úspěšná léčba ani po 7 dnech, musíme pomyslet na mykotickou infekci.
7. Při hemodynamické nestabilitě intenzivní hydratace, případně katecholamin, management sepse/septického šoku atd.
8. Podávat G-CSF (filgrastim); pokud nutno, chirurgické ošetření infekčního ložiska.
9. Prevence TEN.

Zdroje

• Autor článku: MUDr. Jan Habásko
• Kontrola a doplnění: MUDr. Eva Konířová (Vedoucí lékař transplantačního oddělení, I.interní klinika – klinika hematologie VFN a 1. LF UK)

• KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
• SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
• WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
• VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
• Up-to-date
• CETKOVSKÝ, Petr. Intenzivní péče v hematologii. Praha: Galén, c2004. ISBN 8072622552.

Vyzkoušejte si kvíz Febrilní neutropenie!