CHOPN
| Chronická obstrukční plicní nemoc | |
| Chronic obstructive pulmonary disease | |
 Srovnání zdravé plíce a plíce postižené CHOPN, u CHOPN je patrné zúžení bronchiolů, destrukce alveolů zánětem a vznik emfyzému. | |
| Rizikové faktory | kouření, znečištění ovzduší, deficit α1-antitrypsinu |
|---|---|
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN | J40-J44,J47 |
| OMIM | 606963 |
| MedlinePlus | 000091 |
| Medscape | 297664 |
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, COPD) je závažné onemocnění, jehož hlavním rysem je bronchiální obstrukce (omezený průtok vzduchu v průduškách), která není plně reverzibilní. Vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky a plyny ve vdechovaném vzduchu.
Postihuje dolní cesty dýchací, periferní průdušky (obstrukční bronchiolitida), plicní parenchym (emfyzém) a plicní cévy (rozvoj plicní hypertenze). Zde se rozvíjí povětšinou neutrofilní typ zánětu se všemi jeho negativními projevy (opakované poškození, reparace, fibroprodukce).
Vývoj tohoto onemocnění probíhá desítky let, je plíživý a zdánlivě nenápadný.
Etiologie a epidemiologie onemocnění[upravit | editovat zdroj]
CHOPN je nejčastěji důsledkem kouření tabáku. Největší rizikový faktor představuje kouření cigaret, ale i doutníků a dýmky. Expozice pasivnímu kouření může zvýšit riziko vzniku CHOPN až o 48 % oproti běžné populaci. Dále se podílejí faktory z vnějšího prostředí –znečištění ovzduší, prach a chemické výpary v pracovním prostředí. Možné jsou i genetické predispoziční faktory pro vznik CHOPN – deficit α1-antitrypsinu.
V ČR je postiženo asi 8 % populace, především muži, ale výskyt u žen stoupá (kuřáctví), úmrtnost v důsledku tohoto onemocnění je asi 2000 pacientů ročně. Příčinou umrtí jsou kardiovaskulární nemoci nebo bronchogenní karcinom (u stádia I a II), respirační selhání (stádium III a IV).
Příznaky onemocnění[upravit | editovat zdroj]
Plicní:
- kašel – obvykle celý den, zřídka jen v noci;
- expektorace (vykašlávání hlenu) – chronická tvorba sputa;
- dušnost, která má sklon k progresi;
- snížení tolerance fyzické námahy (navazuje na dušnost).
Systémové – vyplývají z alterace celkového zdravotního stavu pacienta (stádium III, IV):
- kachexie;
- svalová atrofie.
Exacerbace CHOPN[upravit | editovat zdroj]
Exacerbace je příhoda v průběhu nemoci, kdy dojde k výraznému zhoršení příznaků CHOPN nad jejich běžnou úroveň. Objevují se zároveň příznaky nové – využití pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchací pohyby, zhoršení nebo vznik centrální cyanózy, periferních otoků, pravostranného srdečního selhání až snížení stupně vědomí. Vznik exacerbace je pádný důvod k vyhledání lékaře, protože je velmi pravděpodobná nutnost změny terapie.
Dekompenzace stavu pacienta při těžké exacerbaci jej ohrožuje na životě, většinou vyžaduje zavedení ventilační podpory. Pro její stanovení stačí jeden příznak z níže uvedených:
- změna vědomí (spavost, zmatenost nebo agitovanost až agresivita);
- zvýšení dechové frekvence > 25 dechů za minutu;
- zvýšení tepové frekvence > 110 za minutu;
- pokles FEV1 pod 1 l.
Klasifikace onemocnění[upravit | editovat zdroj]
Klasifikace CHOPN se odvíjí od hodnot plicních funkcí zjištěných spirometrickým vyšetřením. Před spirometrií se podají bronchodilatační látky. Zajímají nás post-bronchodilatační hodnoty (u nemocných klesá schopnost bronchodilatace):
- FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1 s;
- poměr FEV1/FVC, kde FVC je usilovná vitální kapacita – tzv. Tiffeneaův index.
Podle výsledků vyšetření rozdělujeme CHOPN do čtyř stádií na lehkou, středně těžkou, těžkou a velmi těžkou.
| Stádium CHOPN | Výsledky spirometrie | Klinický obraz pacienta |
|---|---|---|
| I – lehké | FEV1/FVC < 0,70, FEV1 ≥ 80 % náležité hodnoty | Pacient může (ale nemusí) mít chronický kašel, expektorace, zároveň si nemusí uvědomovat, že jeho funkce plic je již abnormální. |
| II – středně těžké | FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 50–80 % náležité hodnoty | Pacient může být rovněž bez chronických příznaků, ale většinou jsou přítomy a dochází k jejich progresi. Navíc se objeví námahová dušnost, která pacienta většinou donutí vyhledat lékaře. Mohou se vyskytnout exacerbace. |
| III – těžké | FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 30–50 % náležité hodnoty | Opět nemusí být přítomný kašel a expektorace, ale zhoršuje se dušnost, která pacienta výrazně limituje i při běžných denních aktivitách. Exacerbace se opakují, kvalita života je zhoršena. |
| IV – velmi těžké | FEV1/FVC < 0,70, FEV1 < 30 % náležité hodnoty, nebo < 50 % a zároveň je přítomna komplikace onemocnění (plicní hypertenze, cor pulmonale, chronická respirační insuficience) | Kvalita života je velmi zhoršena. Exacerbace může pacienta ohrozit na životě. |
Z údajů v tabulce vyplývá, že i člověk bez příznaků (kašel, expektorace) může mít obstrukční ventilační poruchu. Kašel a vykašlávání obvykle pacienta příliš neobtěžují, bývají dávány do spojitosti s kuřáctvím. Lékaře vyhledají až kvůli stupňující se dušnosti.
Na základě klinického obrazu, funkčních změn, zobrazovacích metod a dalších parametrů se rozlišují následující 6 klinických fenotypů CHOPN:[2][3]
| Fenotyp | Dominantní klinický projev |
|---|---|
| Bronchitický | Produktivní kašel |
| Emfyzematický | Dušnost bez produktivního kašle, plicní emfyzém |
| Fenotyp CHOPN s bronchiektázemi | Vykašlávání hnisavého sputa s příměsí krve, opakované infekce dolních dýchacích cest, bronchiektázie ve ≥ 2 plicních lalocích |
| Překryv CHOPN a astma | Kombinace diagnóz CHOPN a astma bronchiale |
| Fenotyp frekventní exacerbace | Časté akutní exacerbace (≥ 2 exacerbace během posledních 12 měsíců) |
| Fenotyp plicní kachexie | Pokles hmotnosti, úbytek svalové hmoty, BMI < 21 |
Stanovení fenotypu CHOPN umožnuje individualizaci přístupu k nemocnému a určuje následující terapeutický postup.
Komplikace onemocnění[upravit | editovat zdroj]
V důsledku postižení plicního parenchymu a cév vzniká plicní hypertenze, cor pulmonale a chronické srdeční selhávání.
Vznikají rovněž závažné komorbidity, které zhoršují celkový stav pacienta:
- kardiovaskulární – arteriální hypertenze, ICHS;
- metabolické – DM 2. typu, metabolický syndrom, osteopenie, osteoporóza;
- psychiatrické – úzkostné stavy, deprese, poruchy spánku;
- anémie z chronických chorob;
- bronchogenní karcinom – CHOPN představuje rizikový faktor vzniku.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- Anamnéza – rizikové faktory (kouření, pracovní a sociální anamnéza, CHOPN v rodinné anamnéze), předchozí respirační onemocnění, pátrání po možných exacerbacích přítomnost komorbidit a jejich terapie;
- fyzikální vyšetření – je relativně málo přínosné;
- saturace hemoglobinu kyslíkem – pokles SpO2 pod 92 %;
- RTG hrudníku – ve dvou projekcích (zadopřední, boční), má význam především pro vyloučení jiných onemocnění jako bronchogenního karcinomu, bulózního emfyzému (známky CHOPN jsou hyperinflace – oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště).
- Spirometrie:
- stanovení smyčky průtok/objem;
- provedení bronchodilatačního testu – jako negativní bronchodilatační test je vyhodnocen výsledek změny FEV1 nebo FVC o méně než o 10 % [4];
- vyšetření difuzní kapacity plic pro CO (TLCO) provést vždy - případné snížení podporuje diagnózu emfyzému.
- Vyšetření krevních plynů – pa(O2) < 8 kPa s nebo bez pa(CO2) > 6 kPa vypovídá o respirační insuficienci.
- Laboratorní vyšetření:
- Vyšetření α1-antitrypsinu se provádí 1× za život u všech pacientů s diagnózou CHOPN.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
Cíle terapie jsou zmírnění příznaků, zabránění progrese onemocnění, prevence exacerbací, zlepšení celkového stavu a fyzické výkonnosti a snížení úmrtnosti. K celkové terapii patří:
- absolutní zanechání kouření – bezpodmínečně;
- farmakoterapie;
- léčba komorbidit
- dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT);
- preventivní opatření;
- očkování proti chřipce (obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry) – snižuje závažnost onemocnění a úmrtnost pacientů s CHOPN až o 50 %, doporučeno každý rok;
- očkování proti pneumokokové infekci – u pacientů starších 65ti let a/nebo hodnotami FEV1 < 40 % náležitých hodnot;
- rehabilitace – součást komplexní léčby od II. stadia (dechová gymnastika, respirační fyzioterapie);
- chirurgická léčba – bulektomie (odstranění bulózního emfyzému), volumredukční operace, transplantace plic (kritéria pro transplantaci jsou FEV1 < 35 % náležité hodnoty, pa(O2) < 7,3–8,0 kPa (55–60 mm Hg), pa(CO2) 6,7 kPa (50 mm Hg) a sekundární plicní hypertenze).
Farmakoterapie[upravit | editovat zdroj]
Farmakoterapie CHOPN je pouze symptomatická, jejím cílem je zastavit progresi onemocnění, případně dosáhnout zlepšení. Upřednostňuje se inhalační podání léčiv, často kombinace léčiv.
Inhalační bronchodilatancia[upravit | editovat zdroj]
- s krátkodobým účinkem:
- SABA – inhalační beta2 agonisté s krátkodobým účinkem (salbutamol
, fenoterol); - SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (ipratropium bromid);
- s dlouhodobým účinkem:
- LABA – inhalační beta2 agonisté s dlouhodobým účinkem (formoterol, salmeterol);
- LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (tiotropium bromid, glykopyronium bromid);
- ULABA – inhalační beta2 agonisté s ultra dlouhým účinkem (indacaterol).
Inhalační kortikosteroidy[upravit | editovat zdroj]
Pravidelné podávání inhalačních kortikosteroidů je indikováno u těžké CHOPN (stádium III), podávají se střední až vysoké dávky, často v kombinaci s LABA. Bylo prokázáno, že snižují počet exacerbací, ale nesnižují mortalitu. Na rozdíl od terapie astmatu, zde IKS nezmírňují zánět.
Terapie podle stádií CHOPN[upravit | editovat zdroj]
Vždy je nutné zanechat kouření.
- I (lehké stádium) – inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby.
- II (středně těžké stádium) – přidat jedno nebo více bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem.
- III (těžké stádium) – přidat IKS při opakovaných exacerbacích.
- IV (velmi těžké stádium) – přidat DDOT a zvážit chirurgickou léčbu.
Riziko podávání kyslíku při exacerbacích[upravit | editovat zdroj]
Pacient s chronickým poškozením plic má dlouhodobě zvýšenou hladinu kysličníku uhličitého (není schopen ho vydýchat). Je na ní adaptován, má normální pH a jeho dechové centrum na CO2 je "přeladěné". Pacient více reaguje na pokles hladiny kyslíku. Ta je u těchto pacientů snížena (pacient rovněž špatně přijímá kyslík).
Při podání vyšších koncentrací kyslíku po delší dobu začne pacient hypoventilovat díky změnám prokrvení plic - pacientova krev je nasycena kyslíkem nad jeho dlouhodobé hodnoty. Během této hypoventilace stoupá hladina CO2 v krvi až k hodnotám které utlumují CNS. Pacient je uspán vlastním CO2. Přestává dýchat úplně. Následně dojde opět k hypoxii, ale pacient už na ní nereaguje nádechem a umírá zadušením. Řešením je řídit oxygenoterapii u pacientů s CHOPN podle stavu vědomí a oxymetru.
Cílová saturace u chronického pacienta je cca 90%. Optimální jsou kyslíkové brýle s průtokem 2-3 l/min. Při výrazné dušnosti a poklesech saturace pod 85% je podání kyslíku s vysokými průtoky maskou možné, ale musíme reagovat na úpravu stavu a pacientovi příkon kyslíku snížit při dosažení hodnot nad 88%. Plicní vasokonstrikce a Haldaneův efekt online a klinické shrnutí
Ambulantní sledování pacienta[upravit | editovat zdroj]
Pacient s CHOPN by měl každé 3 měsíce podstoupit kontrolu u svého praktického lékaře (nebo pneumoftizeologa), kde by mělo dojít ke kontrole změn subjektivních příznaků, kontrole abstinence kouření (případně protikuřácké intervenci), fyzikálnímu a spirometrickému vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem, compliance k léčbě a kontrole inhalační techniky, sledování komorbidit a jejich léčby, sledování nežádoucích účinků léčby, sledování kvality života nemocných. U pacientů s převahou emfyzému by měl být jednou ročně vyšetřen transfer faktor, u nemocných stádia III a IV by měla být jednou ročně provedena bodypletysmografie.
Souhrnné video[upravit | editovat zdroj]
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 461. ISBN 978-80-7387-423-0.
- ↑ HANA, – a Tomáš HAMMER. Chronická obstrukční plicní nemoc. PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ. 2018, roč. 4, vol. 14, s. 156-160, ISSN –.
- ↑ prolekare.cz. Aktuální doporučení pro diagnostiku a klasifikaci CHOPN [online]. ©2020. [cit. 26.05.2024]. <https://www.prolekare.cz/tema/chopn/detail/aktualni-doporuceni-pro-diagnostiku-a-klasifikaci-chopn-121553>.
- ↑ STANOJEVIC, Sanja, David A. KAMINSKY a Martin R. MILLER. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2021, roč. 1, vol. 60, s. 2101499, ISSN 0903-1936. DOI: 10.1183/13993003.01499-2021.
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 460-465. ISBN 978-80-7387-423-0.
- ČR. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) – stabilní fáze. 2010. Dostupné také z URL <http://www.pneumologie.cz/odborne/doc/DPdef2.doc>.
