Exacerbace CHOPN a astmatu

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je preventantabilní onemocnění postihující bronchy a plicní parenchym, které vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na vdechované noxy. Je pro něj zároveň charakteristická jen částečně reverzibilní bronchiální obstrukce. Toto onemocnění má zároveň i systémové dopady, např. v podobě častého rozvoje pravostranné srdeční nedostatečnosti. CHOPN dělíme do několika fenotypových tříd – fenotyp bronchitický, emfyzematický, CHOPN s bronchiektáziemi, overlap CHOPN a bronchiálního astmatu, fenotyp frekventních exacerbací (alespoň dvě akutní exacerbace s nutností podání ATB anebo kortikosteroidů za rok) a fenotyp plicní kachexie.

Astma

Asthma bronchiale charakterizuje chronická zánětlivá reakce, remodelace a hyperreaktivita bronchů s variabilní a zcela reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Většinou má zánět eozionofilní charakter. Dle úrovně kontroly můžeme asthma bronchiale dělit následovně:

Úroveň kontroly	Denní příznaky	Omezení aktivity	Noční příznaky	Potřeba úlevových léků
Astma pod kontrolou (všechny znaky)	≤2x/týden	žádné	žádné	≤2x/týden
Astma pod částečnou kontrolou (kterýkoliv znak)	>2x/týden	jakékoliv	jakékoliv	>2x/týden
Astma pod nedostatečnou kontrolou	alespoň 3 znaky

Zde uváděna exacerbace CHOPN a astma bronchiale společně z toho důvodu, že se iniciální léčba v ambulantních podmínkách de facto neliší.

Etiologie

Nejčastější příčinou exacerbace CHOPN je bakteriální nebo virová infekce (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, rhinoviry, adenoviry, influenza, SARS-CoV-2) či vystavení noxám ve znečištěném vzduchu. Exacerbace/záchvat astmatu je vyvolána tzv. triggery, kterými kromě alergenů může být působení fyzikálních, chemických a emočních faktorů či jejich kombinace, v některých případech i virová nebo bakteriální infekce.

Klinický obraz

Exacerbaci CHOPN charakterizuje zhoršení obvyklých obtíží nemocného (tj. změna tíže  dušnosti, změna charakteru  kašle) nad úroveň denního kolísání, a která často vede ke změně léčby; dominuje kašel, změna charakteru a množství vykašlávaného sputa, dále si pacient může stěžovat na pocit „ stažení na hrudníku“, celkovou  únavu a  zhoršení výkonnosti, často se jedná o pacienty s dalšími komorbiditami.

Asthma bronchiale má velice variabilní klinický obraz zahrnující hvízdavé dýchání s pískoty,  dušnost (převážně expirační, často v noci nebo nad ránem), nespecifické  bolesti na hrudi,  dráždivý kašel (u některých pacientů jediný příznak, označujeme pak jako astmatický ekvivalent). O exacerbaci astmatu mluvíme, pokud se příznaky progresivně zhoršují v řádu posledních dní. V případě, že si pacient stěžuje na silnou dušnost a déle než 24 hodin nereaguje na běžnou léčbu, mluvíme o status asthmaticus, který je již často doprovázen  cyanózou a  respirační insuficiencí.

Diferenciální diagnostika

Pneumonie, plicní embolie, akutní koronární syndrom, srdeční selhání, myokarditida, perikarditida, pneumothorax, fluidothorax. Zejména u CHOPN může být obtížné a může exacerbaci CHOPN vše z výše uvedených doprovázet

Diagnostika

1. Anamnéza	cílené dotazy na nikotinismus známé alergie zda se pacient již léčí na pneumologii/alergologii cílený dotazy na medikaci (parasympatolytika – Atrovent; beta-2 mimetika – Ventolin, Buventol; inhalační kortikosteroidy; theofylin (resp. kombinované preparáty – Berodual, Everio, Seretide, Bemrist a další) dotaz na expozici alergenům, toxickým noxám doma/v pracovním prostředí epidemiologická anamnéza
2. Fyzikální vyšetření	viz KO dále známky infektu u CHOPN i asthma bronchiale spastické fenomény ( pískoty,  vrzoty, prodloužené expirium) zapojení pomocných dýchacích svalů u asthma bronchiale tzv. tichá plíce (alarmující příznak) u asthma bronchiale poruchy vědomí a cyanóza pozdní příznak (nutná hospitalizace na JIP, neinvazivní plicní ventilace/orotracheální intubace)
3. Laboratorní metody	krevní obraz s diferenciálem (eozinofilie u asthma bronchiale, leukocytóza, neutrofilie při bakteriální infekci) mineralogram, při léčbě beta-2 sympatomimetiky a kortikosteroidy tendence k hypokalemii kreatinin a urea jaterní panel, glykémie, laktát, CRP v případě potřeby prokalcitonin Astrup (arteriální nebo arteriolizovaná krev, u CHOPN hyperkapnie častá, u asthma bronchiale varovný příznak společně s respirační acidózou, protože jinak v důsledku hyperventilace spíše respirační alkalóza) dále hs-troponin a NT-proBNP (k vyloučení kardiální etiologie), u déletrvajícího CHOPN může být obojí v důsledku přetížení pravého srdce elevované, obezřetná interpretace
4. Další vyšetření	skiagram hrudníku v rámci diferenciální diagnostiky (plicní/kardiální/infekční etiologie)

Postup

1.	Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, dle stavu kontinuálně pacienta monitorujeme, včetně EKG, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn).
2.	Oxygenoterapie, dle stavu např. nosní sondou 4 l/min, u pacientů s hypoventilací, pokročilou CHOPN zvolit nižší průtok kyslíku 1–2 l/min, u CHOPN udržovat SpO2 88–92 %
3.	V případě progrese stavu, resp. těžkého stavu zahájit prodýchávání pacienta běžným ambuvakem, což získá čas na další řešení, např. transport na JIP.
4.	Nebulizace bronchodilatancí, např. salbutamol 2 ml nebo fenoterol + ipratropium 2 ml v 2 ml F1/1, inhalovat cca 15 minut, dle stavu možné opakovat každou 1 hodinu. Výhodná je taktéž kombinace s magnesiem, např. fenoterol + ipratropium (Berodual) 2 ml + MgSO4 10% 1 ampule.
5.	Pokud není možné podat nebulizaci, lze zvolit i podání SABA (Ventolin) nebo SAMA (Berodual) přes spacer 4 vdechy každých 15–30 minut, střídat při podání SAMA a SABA do ústupu obtíží nebo do nástupu nežádoucích účinků.
6.	Při nemožnosti inhalačního podání bronchodilatancií lze podat i.v. terbutalin (Bricanyl) až 1 ml velmi pomalu, při nemožnosti i.v. lze podat i s.c. max 0,5 ml; dle stavu možné za několik hodin opakovat.
7.	Podávání theofylinu je již považováno za obsoletní, nahrazeno podáváním MgSO4 10% nebo 20% roztok jedna ampule do 100 ml F1/1. Obecně při nutnosti podání infuze vhodné zároveň podat MgSO4 pro mírný spasmolytický účinek a jako prevenci arytmie při hypokalemii.
8.	Opakovaně kontrolujeme acidobazickou rovnováhu pomocí Astrup každou 1 hodinu.
9.	Sedace opiáty nebo benzodiazepiny s velkou opatrností pro riziko útlumu dechového centra
10.	Glukokortikoidy lze podat p.o. i i.v., rychlost nástupu účinku není příliš rozdílná. U exacerbace asthmatu podáváme vždy. U CHOPN, pokud není zlepšení po podání bronchodilatancií. U lehčí exacerbace asthmatu postačuje 40–60 mg Prednisonu p.o. (u CHOPN postačuje i dávka 20–40 mg), v případě těžšího stavu možné podat methylprednisolon (Solu-medrol) 250 mg i.v. Většinou pokračujeme v podávání glukokortikoidů dalších 3–5 dní.
11.	U exacerbace CHOPN při elevaci CRP, hnisavém sputu,  febrilii, empiricky ATB např. amoxicilin-klavulanát 1,2 g i.v. každých 8 hodin. nebo cefuroxim 1,5 g i.v. každých 6 hod nebo klaritromycin 500 mg každých 12 hod., Fluorochinolony nepodávat jako první volbu!
12.	Většinu pacientů lze s uvedenými postupy zaléčit ambulantně, pokud není ambulantní léčba úspěšná nebo je pacient v těžkém stavu, viz výše, volíme hospitalizaci na JIP, kde je možnost ventilační podpory.

Vyzkoušejte si kvíz Exacerbace CHOPN a astmatu!