Hypokalemie (akutní stavy ve vnitřním lékařství)

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

Hypokalémii definujeme jako sérovou hladinu kalia < 3,7 (3,5) mmol/l.

Etiologie

Z hlediska etiologie můžeme hypokalemii rozdělit do několika skupin.

• Zvýšené ztráty ledvinami
  • Primární hyperaldosteronismus
  • Bartterův syndrom
  • Polyurie
  • Hypomagnesemie
  • Cushingův syndrom
  • Hyperkalcemie
• Extrarenální ztráty
  •  Průjem,  zvracení, píštěle
• Nízký příjem
• Přesun do buněk
• Thyreotoxikóza
  • Refeeding syndrom
  • Alkalóza
  • Léčba diabetické ketoacidózy
  • Feochromocytom
  • Léčba vitaminem B₁₂

Existují léky a další látky, které mohou způsobit hypokalemii.

• Zvýšené ztráty ledvinami
  • Diuretika – thiazidová, kličková, acetazolamid
  • Glukokortikoidy
  • Mineralokortikoidy
  • Lékořice
• Zvýšené ztráty GIT
  • Laxativa
• Translokace K⁺ do buněk
  • Inzulin
  • Theofylin
  • Beta-2 mimetika
• Inhibitory protonové pumpy, barbituráty, aminoglykosidy, kolistin

Klinický obraz

Mezi klinické příznaky hypokalemie patří celková slabost,  křeče dolních končetin,  ileus,  zácpa, rhabdomyolýza, projevy základního onemocnění, arytmie (fibrilace síní, komorové extrasystoly, komorové tachykardie včetně torsade de pointes a další).

Diagnostika

Diferenciálně diagnostické schéma (autor: prof. Čertíková Chábová)

1. Anamnéza a fyzikální vyšetření - viz etiologie a klinický obraz, důkladná osobní anamnéza, včetně cíleného dotazu na jakákoliv onemocnění ledvin, pečlivá farmakologická anamnéza (včetně potravinových doplňků), pečlivý záznam nynějšího onemocnění, jakýchkoliv příznaků (cílený dotaz na průjmy, horečky atd.), včetně časové posloupnosti a jejich předchozí léčby.

2. Laboratorní vyšetření – stěžejní je vyšetření Astrup a mineralogram (včetně magnesia), dále urea a kreatinin, v případě pátrání po etiologii odběr reninu a aldosteronu, v aktuálním vzorku moči poměr kalia a kreatininu a koncentrace chloridů.

3. EKG – se snižující se kalemií postupná sekvence následujících EKG změn – oploštění T vlny → může být až inverze T vlny, přítomnost vlny U → prodloužení QT (někteří autoři hovoří o pseudoprodloužení, protože se jedná de facto o interval QU) → splynutí vlny T a U, deprese ST úseku → při závažné hypokalemii prodloužení PQ úseku, rozšíření QRS komplexu a rozvoj arytmií (viz výše), až srdeční zástava.

Postup

Postup léčby pacienta s hypokalemií
1. Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, snaha co nejdříve identifikovat příčinu!
2. Pacienta kontinuálně monitorujeme, včetně EKG, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn).
3. Odběry viz výše, vysazení/redukce dávky léků, které mohou přispívat k hypokalemii.
4. Pokud má pacient hypokalemii a acidózu, nejdříve řešíme kalemii.
5. V případě arytmií a akutních obtíží podáváme KCl v roztoku, na JIP, perfuzorem a za stálé monitorace pacienta, ideálně centrálním žilním katetrem (do periferní žíly max o koncentraci 40 mmol/l), standardně max. 40 mmol/l při rychlosti max. 20 mmol/hod, ne větší množství než 500 ml/hodinu.
6. U chronických a méně závažných hypokalemií volíme substituci p.o., např. Kalium chloratum 500 mg nebo Kalnormin 1 g (1g Kalnorminu obsahuje 13,5 mmol kalia). K navýšení kalemie o 1 mmol/l třeba dodat p.o. 200 mmol kalia, pokud nejde o hypokalemii vzniklou přesunem kalia do buněk. Per os preparáty často způsobují nevolnost, riziko dekubitů GIT.
7. U hypomagnesemie je nutné substituovat hořčík.
8. Při alkalóze může dojít k rebound hyperkalemii, opatrně při renální insuficienci, u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním optimálně kalemie > 4 mmol/l.

Zdroje

• Autor článku: MUDr. Jan Habásko
• Kontrola a doplnění: prof. MUDr. Věra Čertíková Chábová, Ph.D. (Klinika nefrologie VFN a 1. LF UK)

• KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
• SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
• WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
• VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
• Up-to-date
• přednášky paní prof. MUDr. Čertíkové

Vyzkoušejte si kvíz Hypokalemie!