Horečka (pediatrie)

Horečka je vzestup tělesné teploty (teploty tělesného jádra) nad 38 °C.

Tělesná teplota je udržována regulačním systémem v předním hypotalamu. Horečka je způsobena vyplavením endogenních pyrogenů do cirkulace následkem infekce, zánětlivého procesu (revmatického onemocnění) nebo malignity. Mikroby a jejich toxiny působí jako exogenní pyrogeny a stimulují uvolňování endogenních pyrogenů. Mezi endogenní pyrogeny řadíme: interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor (TNF) a interferony uvolňované monocyty, makrofágy, mesangiálními buňkami, gliemi, epiteliemi a B-lymfocyty. Endogenní pyrogeny se cestou arteriálního krevního zásobení dostávají do předního hypotalamu, odkud se následně uvolňuje kyselina arachidonová, která je dále metabolizována na prostaglandin E₂, který zvyšuje nastavení „hypotalamického termostatu“. Antipyretika (ibuprofen, aspirin) inhibují hypotalamickou cyklooxygenázu a tím inhibují produkci prostagladinu E₂.

Nejčastější příčinou horečky bývají infekční onemocnění. Mezi život ohrožující bakteriální infekce patří zejména sepse, meningitida, osteomyelitida, artritida, celulitis (zánět podkožního tuku a vaziva), enteritida, pyelonefritida a epiglotitida.

Horečka tedy vzniká vyplavením endogenních pyrogenů, jejichž tvorba může být indukovaná exogenními pyrogeny (bakterie a jejich toxiny, viry, kvasinky, prvoci, léky, toxické látky…). Horečka však může vzniknout i bez přítomnosti pyrogenů, např. při intrakraniálním krvácení, trombóze, silné hemolýze, mozkových nádorech, poruchách hypotalamu.

Hyperpyrexie

Hyperpyrexie je tělesná teplota nad 40 (41) °C axilárně. Bývá zpravidla součástí rozvíjejícího se septického šoku s projevy centralizace krevního oběhu (chladná akra, zhoršená periferní perfuze, tachykardie). Představuje vysoký stupeň rizika pro pacienta (křeče, poruchy vědomí, riziko dehydratace).

Fáze horečky

• Prodromální (latentní) stádium (fáze přenastavování set-pointu) teplota se ještě nemění.
• Incrementi (vzestup teploty – pocit chladu) snaha organismu zabránit úniku tepla – vazokonstrikce, zvýšení bazálního metabolismu (BM), tvorby tepla, svalový třes (do 5 týdnů věku bez třesu – produkce tepla hnědým tukem), studená, bledá kůže, zástava pocení, termoregulační chování (podobné reakce jako při expozici chladu). (Take blood cultures in this phase)
• Acme (plateau – vrchol) po dosažení maximální teploty nastavené set-pointem, teplá, červená, suchá kůže – zvýšený průtok teplé krve, zvýšená tepová frekvence (TF) (1 °C 8–10 tepů).
• Decrementi (ústup – pocit tepla, zčervenání) návrat set-point i teploty k normě, odstraňování tepla z organismu – vasodilatace, pocení, teplá, červená, vlhká kůže, žízeň, možná dehydratace, pokles tlaku.

Výška teploty a její trvání závisí na spoustě vnějších i vnitřních faktorů (množství a typ pyrogenů, hydratace, teplota okolí – v chladu stoupá produkce tepla, v teple klesá únik tepla = dosažení až nebezpečně vysokých hodnot + zhoršuje dehydrataci, věk – starší mají nižší febrilní odpověď, malé děti mají sklon k vysokým teplotám, febrilním křečím…).

Metabolické souvislosti

• vliv na TF (1 °C + 8–10 tepů/min, riziko při selhávání srdce)
• zvýšení nároků organismu na výživu (energeticky náročný stav, zvýšená aktivita sympatiku, zvýšené metabolické nároky, úspora energie pro imunitní systém)
• nebezpečí dehydratace (dodávání tekutin, zvláště u starších lidí), klesá diuréza
• hyperventilace (zvýšený BM)
• zácpa (v důsledku dehydratace, snížená motilita střeva)
• hyperreaktivita x útlum CNS (halucinace, deprese, syndrom neklidných nohou)
• nechutenství (TNFα kachektin), katabolismus proteinů (negativní N bilance), hyperglykemie (zvýšená glykogenolýza, glukoneogeneze)
• febrilní křeče – generalizované tonicko-klonické křeče nebo porucha vědomí při vzestupu teploty, spontánně odezní v řádu minut, postihuje děti do 5 let věku.

Typy horečky

Typy horečky dle průběhu:
a) Febris continua
b) Febris recurrens
c) Febris remittens
d) Febris intermittens
e) Febris undulans
f) Febris bifasica

Dříve byl typ horečky diagnostickým znakem. Dnes, při užívání ATB, kortikoidů, antipyretik ztrácí původní význam.

• Febris continua (kontinuální) – teplota stále nad 38 °C, rozdíly teplot během dne jsou menší než 1 °C; např. u břišního tyfu.
• Febris recurrens (návratová) – pravidelné střídání dnů s horečkou s obdobím bez horeček; např. návratný tyfus.
• Febris remittens (opadávající) – teplota se během dne mění o více než 1 °C, minimální hodnoty neklesají k normálu; např.revmatická horečka, těžké infekce.
• Febris intermittens (střídavá) – během jednoho dne se střídá vysoká horečka s normální teplotou; např. sepse, pyelonefritida.
• Febris undulans (vlnivá) – teplota postupně stoupá, po několika dnech dosahuje maxima a klesá, po bezhorečnatém období následuje nová vlna; např. brucelóza.
• Febris bifasica (dvoufázová) – horečka má dva vrcholy oddělené obdobím s normální teplotou; např. virové neuroinfekce.

Horečka neznámého původu

Definice

Horečka neznámého původu je teplota vyšší než 38 °C a trvající déle než 3 týdny. Příčina není zřejmá navzdory pečlivé anamnéze, fyzikálnímu vyšetření a běžnému laboratornímu screeningu.

Příčiny

Nejčastější příčinou je neobvyklý průběh/projev běžného onemocnění.

• Systémové infekce: nemoc z kočičího škrábnutí, ehrlichióza, salmonelóza, mykobakterie, brucelóza, tularemie, leptospiróza, Lymeská nemoc, syfilis, HIV, CMV, hepatitidy, EBV.
• Lokalizované bakteriální infekce: infekční endokarditida, absces (nitrobříšní, absces jater, absces ledvin), sinusitida, mastoiditida, osteomyelitida, pneumonie, pyelonefritida.
• Zánětlivá onemocnění: Kawasakiho nemoc, juvenilní revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, polyarteritis nodosa, revmatická horečka, nespecifické střevní záněty.
• Malignity: Hodgkinský a non-Hodgkinský lymfom, leukemie, Ewingův sarkom, neuroblastom.
• Münchhausenův syndrom.

Vyšetření

• Krevní obraz + diferenciální rozpočet leukocytů, CRP, sedimentace,
• jaterní testy, hemokultura, ABR
• antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, vyšetření komplementu (C3, C4, CH₅₀),
• vyšetření moči + kultivace, vyšetření stolice,
• výtěr z krku, otoskopie,
• RTG plic,
• cytologie a kultivace likvoru
• event. HIV, EBV.

Léčba horečky

Syntéza eikosanoidů

Metabolismus a účinky eikosanoidů

• hydratace (každý °C nad 37 °C zvyšuje fyziologickou potřebu tekutin o 12 %)
• antipyretika:
  • paracetamol
    • lék první volby u novorozenců
    • dávkování: 50 mg/kg/den (ve 4 dávkách); 15 mg/kg á 6 hod., tedy 60 mg/kg/den
    • blokuje syntézu prostaglandinů; metabolizován játry; maximální účinek za 30 minut;
    • nežádoucí účinky jsou vzácné (rash, krevní poruchy)
    • toxická dávka je 150–200 mg/kg; klinické příznaky předávkování: nauzea, zvracení do 24 h po požití, bolest a napětí v pravém podžebří (jaterní nekróza); poškození jater vrcholí za 3-4 dny, následuje encefalopatie, porucha termoregulace, hypoglykémie, edém mozku; plazmatická hladina se stanovuje min. 4 h po požití
    • antidotum: acetylcystein i.v. 150 mg/kg v 5% glukóze během 15 minut, poté 50 mg/kg během 4 hod., poté 100 mg/kg během 6 hod., event. methionin p.o.; hemoperfúze
  • ibuprofen
    • pro děti od 2 měsíců věku, resp. od hmotnosti 7 kg
    • dávkování: 20 mg/kg/den (ve 3–4 dávkách); 5–10 mg/kg á 8 hod., tedy 15–30 mg/kg/den
    • inhibuje cyklooxygenázu, tedy inhibuje syntézu prostaglandinů; analgetický efekt po 30 min. v délce 4–6 hodin, antipyretický efekt za 2–4 hod. po dobu 4–8 hodin; metabolizován játry a vylučován především ledvinami
    • nežádoucí účinky: krvácení do trávicího traktu (rizikové faktory: vředová anamnéza, antikoagulační léčba, porucha funkce jater), při snížené funkci ledvin může porušit sekrece elektrolytů
    • klinické příznaky předávkování: závratě, nauzea, zvracení, rozmazané vidění, hypotenze, krvácení, zhoršení renálních funkcí; neexistuje antidotum
    • léčba při předávkování: do 4 hodin od předávkování je indikován výplach žaludku s podáním aktivního uhlí, monitorace vitálních funkcí, symptomatická terapie
  • kyselina acetylsalicylová
    • až od 15 let – dříve nebezpečí Reyova syndromu
    • dávkování: 5–10 mg/kg á 6 hod., tedy 20–40 mg/kg/den
    • klinické příznaky předávkování: hyperventilace, tinitus, hluchota, vazodilatace, pocení, metabolická acidóza
    • léčba při předávkování: výplach žaludku (i po 24 h), stanovení hladiny, kontrola pO2 a pCO2, doplnění objemu tekutin, forsírovaná alkalická diuréza, event. hemodialýza
  • kortikosteroidy
    • hydrocortison: 30–50 mg/kg/dávku
    • methylprednisolon: 1–2 mg/kg/dávku
  • metamizolum natricum monohydricum (i.m., i.v.)
    • dávkování: 10 mg/kg/dávku 4x denně po 6 hodinách
    • nežádoucí účinky: při dlouhodobém užívání nebezpečí agranulocytózy; anafylaktický šok
• infúze přes led

Odkazy

Související články

• Antipyretika
• Maligní hypertermie • Hypertermie • Febrilní křeče • Febrilní neutropenie • Sepse

Externí odkazy

• Pediatrie pro praxi: Horečka u dětí
• Pediatrie pro praxi: Farmakoterapie horečky u dětí
• Pediatrie pro praxi: Optimální dávkování paracetamolu
• Smíšková D.: Diferenciální diagnostika a léčba nejasných horečnatých stavů