Sepse
Sepse je koncept zabývající se reakcí organismu na infekci. Definice sepse se historicky mění v čase.
Definice doporučená poslední revizí je, že sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená aberantní odpovědí organismu na infekci[1].
Diagnostická kritéria a definice[2][upravit | editovat zdroj]
K čemu? Pacient se sepsí má velkou šanci umřít. Roznesená infekce vede k šoku, orgánovému selhání a smrti. Důležité tak je specificky a senzitivně poznat, zda se pohybuje po "dráze sepse" a včas zaléčit.
Vzniklá diagnostická kritéria si kladou za cíl prognosticky hodnotit mortalitu hospitalizovaného pacienta.
Prvním diagnostickým kritériem sepse byl SIRS, definovaný v rámci Sepsis-1. V rámci zlepšování predikce prognóz byla vymyšlena kritéria SOFA, qSOFA aj.
Sepse-1[upravit | editovat zdroj]
Původní klasifikace z roku 1991 definuje termín sepse, SIRS, těžká sepse a septický šok.
Sepse[upravit | editovat zdroj]
Definováno jako infekce nebo suspektní infekce vedoucí k nástupu SIRS.
SIRS[upravit | editovat zdroj]
Jako systémová zánětová odpověď organismu [3] (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) se označuje stav charakterizovaný dvěma či více z následujících kritérií v klidu:
- teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C;
- tep nad 90/min;
- dechová frekvence nad 20/min nebo CO2 pod 32 mmHg;
- leukocyty nad 12 tis./µl nebo pod 4 tis./µl nebo víc jak 10 % nezralých forem.
Těžká sepse[upravit | editovat zdroj]
Definováno jako sepse komplikována orgánovou dysfunkcí.
Septický šok[upravit | editovat zdroj]
Definována jako sepsí indukovaná hypotenze nereagující na doplnění tekutin. Známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu).
Sepse-2[upravit | editovat zdroj]
V podstatě to samé jako Sepse-1 s tím rozdílem, že při sepsi musí být prokázána infekce, nestačí suspektní.
Sepse-3[upravit | editovat zdroj]
Sepse[upravit | editovat zdroj]
Doporučení redefinovat sepsi jako život ohrožující orgánovou dysfunkci způsobenou dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci[4].
SOFA[upravit | editovat zdroj]
Skórovací systém s vyšší prediktivní hodnotou mortality pacientů, ale komplikovanější. Příklad zde: https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score
qSOFA[upravit | editovat zdroj]
Systém navazující na SOFA, protože se ukazovalo, že SOFA není v klinické praxi prakticky použitelný systém (čti moc složitý). Kritéria:
- Respirační frekvence 22/min
- Změny mentálního stavu
- Systola < 100 mmHg
Oproti SOFA značné zjednodušení. Nepříjemným faktem a oprávněnou kritikou je, že byť je qSOFA vysoce specifické (96.1 %), tak není senzitivní (29.7 %). Proto není dobrým testem pro včasné podchycení sepse, pouze ji spolehlivě potvrdí v rozvinutém stavu.
Která kritéria použít v praxi?[upravit | editovat zdroj]
Retrospektivní kohortové studie v Austrálii a Novém Zélandu se k prognostické hodnotě skóre na mortalitu hospitalizovaných pacientů vyjadřují takto: SOFA > SIRS > qSOFA
Bohužel jiné studie zase doporučují qSOFA > SIRS.
Patofyziologie[upravit | editovat zdroj]
- Infekční inzult
Vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu.
- Časná systémová odpověď
Záleží na množství a rychlosti průniku cytokinů do oběhu – tím se rozvíjí SIRS. Rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole. Hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ.
Horečka vzniká působením IL-1 na hypothalamus. Výhody horečky – zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů pro neutrofily.
- Pokročilá systémová odpověď
Stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces. Základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1. Dochází ke vzniku mikrotrombů, hromadění polymorfonukleárů a trombocytů. To způsobí poruchu mikrocirkulace. Porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, septického šoku s únikem intravazálních tekutin mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji MODS).
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria. Základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu.
Pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS:
- traumata, popáleniny, operace;
- ischemické inzulty tkání – AIM;
- nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome;
- krvácení, hematomy, krvácení do CNS;
- posttransfúzní reakce, polékové reakce;
- metabolické a endokrinní choroby;
- otravy.
Hlavní zásady léčby sepse[upravit | editovat zdroj]
Bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle „ABC“.
Pacienty s rozvinutou sepsí a rizikem rozvoje MODS léčíme na JIP. Monitorujeme invazivně krevní tlak, zajistíme centrální žílu (pro volumoterapii a oběhovou podporu katecholaminy), močový katetr (sledování výdeje moči a funkce ledvin), měříme kontinuálně teplotu pacienta, v pravidelných intervalech monitorujeme vnitřní prostředí (ABR a hodnoty krevních plynů, ionty). V případě že je to nutné zahájíme umělou plicní ventilaci, hemodialýzu.
- Odstranění zdroje sepse
Základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době. Odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižené oblasti z funkce (kolostomie).
- Léčba infekce
Vhodná ATB léčba – obvykle empirická, kdy nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35 %) a infekce krevního oběhu (20 %).
Kombinace betalaktamy + aminoglykosidy, příp. cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii. Deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím. Za 48–72 hodin se ATB terapie modifikuje dle výsledku kultivace.
- Léčba oběhových změn
Cílem je obnovení perfúze orgánů (masivní volumoterapie se zachováním perfuze orgánů má přednost před rizikem vzniku plicního edému a poškození plic (barotrauma) při invazivní umělé plicní ventilaci).
Posouzení perfúze orgánů je obtížné a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození. Hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně laktát. Základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholaminy bez úpravy volémie. Nelze bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní. Lze užít krystaloidy i koloidy (o rozhodnutí, který z roztoků je vhodnější k doplnění hypovolémie pří léčbě šoku se vedou neustále diskuse a je to předmětem mnoha klinických studií). Pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – doporučuje se invazivní hodnocení TK. Lék volby – noradrenalin a dopamin.
- Léčba respiračního selhání
Včasná indikace ventilační podpory. Indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO2 pod 7 kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO2 nad 6,5 kPa. Možnost použít PEEP.
Při rozvinutí ARDS a obtížích při invazivní umělé plicní ventilaci (nedostatečná saturace a paO2 a zvýšený paCO2 i přes ventilaci se 100% kyslíkem), lze využít tryskové ventilace nebo metody ECMO
- Další léčba
Profylaxe stresových vředů H2-blokátory, výživa, profylaxe trombóz
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ HOLUB, M. Nová definice sepse [online]. Společnost infekčního lékařství, ©2016. Poslední revize 2016-09-19, [cit. 2017-03-10]. <https://www.infekce.cz/zprava16-24.htm>.
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5418298/
- ↑ VOKURKA, Martin a Jan HUGO, et al. Velký lékařský slovník. 10. vydání. 2015. 1124 s. ISBN 978-80-7345-456-2.
- ↑ https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.
