Systémový lupus erythematodes

SLE (erytém)

Příznaky SLE (schema)

Lupusová nefritida

Systémový lupus erythematodes (lupus erythematosus disseminatus) je závažné autoimunitní onemocnění s výraznou prevalencí u žen. Vyznačuje se multiorgánovým postižením včetně orgánů pro život nezbytných (zvláště ledviny a mozek). Základním laboratorním znakem je excesivní nadprodukce autoprotilátek nitrobuněčných antigenů.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Multifaktoriální etiopatogeneze: predispozice při vrozeném defektu některých složek komplementu a při HLA haplotypu A1+, B8+, DR4+;
tkáňové poškození autoprotilátkami s účastí široké škály dílčích mechanizmů, jako např. buněčná lýza, imunodepozita, stimulace nebo inhibice receptorů, průnik do živých buněk aj.

Provokační význam v manifestaci nemoci mají zejména: oslunění, léky a estrogeny (hormonální antikoncepce). Tzv. polékový lupus může být provokován chlorpromazinem, hydralazinem, prokainamidem, izoniazidem, penicilaminem a dalšími léky. Typickým nálezem jsou hematoxilinová tělíska (glomeruly, endokard a kdekoliv jinde): obsahují DNA z rozpadlého jaderného materiálu a imunoglobulin (patrně antinukleárních autoprotilátek).

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Celkové projevy (únavnost, myalgie, artralgie, pokles váhy a zejména vzestup teploty od subfebrilií až po intermitující horečku připomínající sepsi);
artritida a artralgie drobných kloubů ruky (proximální interfalangeální a metakarpofalangeální klouby), kolen a zápěstí. Na RTG zjistíme periartikulární osteoporózu bez erozí;
motýlovitý exantém v obličeji, který vytváří červenavou, vyvýšenou lézi (často svědivou nebo bolestivou)
diskoidní léze (na obličeji nebo jiné části těla vystavené oslunění): jde o načervenalé papuly a plochy s méně pigmentovaným středem;
fotosenzitivita se dá prokázat asi u poloviny nemocných;
sérozitidy – výpotek v perikardu nebo pleuritida;
lupusová glomerulonefritida patří k nejčastějším a nejzávažnějším orgánovým projevům nemoci. Projevuje se proteinurií nad 0,5 g/24 hod., přítomností válců v sedimentu, mikroskopickou erytrocyturií, nebo pyurií (v nepřítomnosti infekce). Při nefrotickém syndromu je proteinurie nad 5 g/24 hod. s variabilně vyjádřeným celkovým otokem.
- Normální nález.
- Mezangiální lupusová nefritida.
- Fokálně proliferativní lupusová nefritida.
- Difúzně proliferativní glomerulonefritida.
- Membranózní glomerulonefritida.
- Sklerozující glomerulonefritida.
akutní lupusová pneumonitida – horečnatý stav s kašlem a skvrnitými alveolárními infiltráty na RTG snímku plic;
lupusová myokarditida s výpotkem v perikardu (serózní perikarditida), tachykardií a s arytmiemi;
neuropsychiatrické příznaky – od depresivního ladění, bolesti hlavy migrenózního typu až po epileptiformní paroxysmy, poruchy vidění a psychotické stavy;
otok papily zrakového nervu a vatovitá ložiska na sítnici.

Makroskopický obraz ledviny s difúzní proliferativní lupusovou nefritidou

Laboratorní nález[upravit | editovat zdroj]

Zvýšená sedimentace a zvýšený počet proteinů akutní fáze, mírná anémie, leukopénie s lymfocytopénií, často se zjistí mírná (vzácně výrazná) trombocytopenie (s normálním nebo zvětšeným množstvím megakaryocytů ve sternálním punktátu). Prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a to při současném antifosfolipidovém syndromu;
průkaz antinukleárních autoprotilátek (ANA) „celkově“ imunofluorescenční technikou nebo enzymoimunochemicky;
průkaz autoprotilátek dvouspirálové (nativní) DNA (tj. anti dsDNA resp. anti nDNA autoprotilátek).

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Průkaz 4 nebo více z 11 uvedených klasifikačních kriterií ACR podle modifikace z roku 1983:
- motýlovitý exantém;
- diskoidní exantém;
- fotosenzitivita;
- defekty (vřídky) ústní nebo nosohltanové sliznice;
- neerosivní artritida dvou nebo více periferních kloubů;
- serozitida,
  - pleuritida;
  - perikarditida;
- porucha ledvin;
  - přetrvávající proteinurie nad 0,5 g/24 hod;
  - buněčné válce;
  - hematurie;
- neurologické poruchy;
  - křeče (po vyloučení jiné příčiny);
  - psychóza (po vyloučení polékového nebo metabolického původu);
- hematologické poruchy;
  - hemolytická anémie s retikulocytózou;
  - leukopénie pod 4,0 · 10⁹/l (opakovaný průkaz);
  - lymfopénie pod 1,5 · 10⁹/l (opakovaný průkaz);
  - trombocytopénie pod 100 · 10⁹/l (pokud není poléková);
- imunologické poruchy;
  - pozitivní LE buňky;
  - anti DNA autoprotilátky v séru v abnormálních hodnotách použitých testů;
  - anti Sm autoprotilátky v séru (asi 10 % nemocných);
  - průkaz aCL protilátek;
- abnormální titr ANA imunofluorescenčním testem nebo jinou rovnocennou technikou (pokud lze vyloučit léky indukující pozitivní nález).

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Glukokortikoidy;
u aktivní formy nemoci s útrobními projevy – pulzní léčba metylprednisolonem (MP): jde o sérii 3–5 denně nebo obden podávaných intravenózních infuzí mega dávek MP, tj. zpravidla po 1 g denně. Následuje léčba methylprednisonem nebo prednisonem p.o. v dávkách, které se postupně snižují na takové denní minimum, jež je schopno udržet remisi;
u prognosticky nepříznivých navazuje na pulzní léčbu methylprednisonem pulzní léčba cyklofosfamidem (např. lupusová glomerulonefritida s bioptickým nálezem třídy IV) nebo p.o. terapie azathioprinem (2 mg/kg);
u málo aktivních nemocných bez zřejmého postižení orgánů pro život nezbytných je základem léčby glukokortikoid p.o. (např. prednison ve vstupní dávce do 40 mg s postupným snižováním) a syntetické antimalarikum hydroxychlorochin 200 mg denně;
nemocné varujeme před osluněním, ženy ve fertilním věku před hormonální antikoncepcí.

Lupus neonatorum[upravit | editovat zdroj]

U novorozenců matek se SLE a/nebo Sjögrenovým syndromem je riziko rozvoje novorozeneckého lupusu. Jedná se autoimunitní onemocnění způsobené pasivním přechodem protilátek z matek na plod. Manifestuje se především srdečními a kožními problémy.

Nejzávažnější komplikací je porucha převodního systému srdečního, typicky kompletní AV blok, který se vyskytuje asi u 2 % žen s protilátkami anti-Ro/SSA (Sjögren syndrome type A antigen) a/nebo anti-La/SSB (Sjögren syndrome type B antigen). Může se objevit jakýkoli stupeň bloku a může být provázen abnormitami chlopní, endokardiální fibroelastózou a/nebo dilatační kardiomyopatií. U těhotných žen s anti-Ro/SSA a/nebo anti-La/SSB je vhodné opakovaná fetální echokardiografie ke včasné diagnostice srdečního bloku plodu a ev. zahájení podávání dexamethasonu, který prostupuje placentou. Srdeční blok může být zjevný již prenatálně (vzniká obvykle mezi 18. a 20. týdnem těhotenství), ale často bývá diagnostikován až při narození (jako bradykardie při poslechu po narození). V nejtěžších případech mohou děti potřebovat pacemaker, ale většina dětí je v dětství relativně asymptomatická a obtíže se objeví v adolescenci při zvýšené zátěži jako synkopa.

Kožní manifestace novorozeneckého lupusu je asi u 4-16 % dětí matek s anti-Ro a anti-La protilátkami, ale někdy i s protilátkami RNP (ribonucleoprotein). Kožní projevy jsou patrné obvykle již při narození. Typická jsou anulární erytematózní ložiska s mírným šupinatěním, která se objevují především ve vlasech, na krku či v obličeji (typicky periorbitálně), ale i na trupu a končetinách.

Vzácně se může novorozenecký lupus manifestovat problémy hepatálními (elevace aminotransferáz a/nebo konjugovaného bilirubinu, hepatosplenomegalie) nebo hematologickými (cytopenií). Hematologické poruchy (hemolytická anémie, trombocytopenie, neutropenie) se mohou objevit v prvních 2 týdnech života a mizí do 2 měsíců života. Kožní, hepatální a hematologické potíže jsou pouze přechodné a spontánně vymizí do 4-6 měsíců věku (při vymizení mateřských protilátek). Vzácně se mohou objevit také neurologické komplikace u dětí matek s anti-Ro protilátkami, jako např. hydrocefalus, proto je vhodné sonografické vyšetření mozku. Může se objevit také pneumonitida, která se manifestuje jako tachypnoe či tachykardie.

U těhotných žen se SLE je zvýšené riziko růstové restrikce plodu a předčasného porodu.

Novorozenecký lupus se může objevit i u dětí zcela asymptomatických matek, které neví o přítomnosti autoprotilátek, a prvním projevem může být bradyarytmie plodu či novorozenecký rash.^[1]^[2]

SLE a kojení[upravit | editovat zdroj]

Většina žen se SLE může kojit, nicméně některé léky mohou přestupovat do mateřského mléka. Kontraindikovaná jsou imunosupresiva (azathioprin, metotrexát, cyklofosfamid, mykofenolát) a vhodná nejsou dlouhodobě působící nesteroidní antirevmatika. Hydroxychlorochin přechází do mateřského mléka a zvyšuje riziko kernikteru. Kojení je možné při užívání krátkodobě působících nesteroidních antirevmatik, antimalarik, nízkých dávek prednisonu (tj. do 20 mg/den), warfarinu a heparinu.^[2]