Hemoroidy

Hemoroidy („řitní žilní městky“, „zlatá žíla“) jsou uzlovitě rozšířené cévní pleteně v oblasti konečníku a řitního kanálu. Patří k velmi častým chorobám, jejich výskyt stoupá s věkem, trpí jimi více než polovina obyvatel nad 50 let. Jejich vznik je podmíněn zvýšením tlaku v hemoroidálních žilních pleteních, které mohou reagovat rozšířením, zduřením, krvácením až výhřezem sliznice. Onemocnění doprovází svědění, bolest a potíže s vyprazdňováním, což má vzhledem k citlivosti a intimnosti problému špatný vliv na lidskou psychiku. Důležitá je diferenciální diagnostika krvácení pro vyloučení kolorektálního karcinomu či jiných onemocnění.

Anatomie

Rectum – anatomické schéma

Lokalizace hemoroidů dle krevního zásobení – genupektorální poloha

Hemoroidy se podle lokalizace dělí na vnitřní a zevní.

• Vnitřní hemoroidy vznikají z corpus cavernosum recti (= plexus haemorrhoidalis internus; plexus venosus recti), což je podslizniční cévní "houbovitý" útvar obkružující zonu haemorrhoidalis konečníku (ve výši análních sinů, podélných řas) nad mukokutánní hranicí (nad linea dentata), je důležitou fyziologickou součástí defekačního i uzávěrového mechanismu, jemně utěsňuje anální kanál, pomáhá zadržení stolice a je zodpovědný za čistotu řitě zabráněním doteku stolice s kůží. Plexus je zásobován z a. rectalis superior, tudíž je zde souvislost mezi jejím větvením a lokalizací hemoroidálních uzlů. Při vyšetření vkleče (genupektorální poloha) jsou nejčastěji palpovány na č. 1, 5 a 9. (Při poloze na zádech 3, 7, 11). Pokud je stav onemocnění pokročilý, mohou vystupovat i cirkulárně.

• Zevní hemoroidy vznikají z plexus haemorrhoidalis externus (oblast análních žil). Jsou patrny pouhým okem při rozevření hýždí, nachází se pod mukokutánní hranicí v bezprostředním okolí anu. Jsou překryty kůží v pars analis recti, nemají segmentální uspořádání. Jejich drenáž probíhá cestou vv. rectales inferiores do v. cava inferior.

Etiologie a patogeneze

Příčiny hemoroidů nejsou plně objasněny. Vznikají zpravidla při dlouhodobém zvýšení tlaku v haemorrhoidálních žilních plexech z různých důvodů jako jsou:

• zvýšený tonus svěračů – ztěžuje odtok z plexů.
• zvýšený nitrobřišní tlak – poruchy vyprazdňování – zácpa, průjem, malý objem stolice pro nedostatek vlákniny, gravidita, obezita, sedavé zaměstnání, nedostatek pohybu.
• nádory malé pánve.
• hyperplazie AV anastomóz.
• určitou roli může hrát i genetická dispozice.

Vznik hemoroidů souvisí s životním stylem člověka. Obezita, stres, kouření, alkoholismus, sedavý způsob života, málo pohybu, špatné stravovací návyky, nedostatek tekutin, nízký příjem vlákniny se podílí na vzniku tohoto onemocnění.

Mechanismy vzniku popisují dvě teorie – mechanická a hemodynamická.

• Mechanická teorie (pravděpodobnější) – dochází k postupné degeneraci vaziva obklopujícího žilní pleteně, které pak nejsou dobře fixovány, při vyšším tlaku se rozšiřují a prolabují.
• Hemodynamická teorie – kvůli zvýšenému tonu vnitřního svěrače dochází k poruše drenáže se stázou krve, poklesu saturace kyslíku a zvýšení CO₂ s následným postižením cévní stěny vedoucímu k vzniku trombózy s lokální zánětlivou reakcí.

• 

  I. stupeň

• 

  II. stupeň

• 

  III. stupeň

• 

  IV. stupeň

Symptomy

Perianální trombóza zevních hemoroidů

II. stupeň vnitřních hemoroidů

III. stupeň vnitřních hemoroidů

IV. stupeň vnitřních hemoroidů, nekrózy a trombózy

Hemoroidy jsou často asymptomatické. Ve většině případů jsou postiženy vnitřní pleteně, občas v kombinaci se zevními. Samostatné zevní hemoroidy jsou velmi vzácné, na rozdíl od vnitřních hemoroidů nekrvácí, mohou ale trvale dráždit a zvlhčovat okolí anu nebo přejít v akutní trombózu se zánětem. Vytvoří se velice bolestivý modrofialový perianální uzel (velikost menší třešně), který se léčí incizí a vypuštěním trombu.

Nejběžnějším projevem vnitřních hemoroidů je přítomnost jasně červené krve na povrchu stolice a toaletním papíru, nebo odkapávání krve z konečníku po vyprázdnění. Obvykle bez bolesti. Následně může docházet k vyhřeznutí sliznice. Podle stupně postižení je vytvořena klasifikace.

Klasifikace vnitřních hemoroidů

Stupeň	Symptomy	Prolaps
I.	krvácení	-
II.	krvácení, prolaps, dyskomfort	výhřez při defekaci, spontánně se reponuje
III.	krvácení, prolaps, dyskomfort, špinění, pruritus	výhřez při defekaci, manuálně se reponuje
IV.a	krvácení, prolaps, bolest, trombóza, špinění, nekrózy, ulcerace	výhřez trvalý, reponovat nelze, inkarcerovaný prolaps s trombózou
IV.b	prolaps, bolesti, špinění, známky inkontinence	fixovaný fibrotizovaný prolaps

Diagnostika

• Anamnéza odhalí krvácení, tlak či bolestivost při stolici, známky anémie.
• Fyzikální vyšetření se provádí buď v poloze na levém boku (Simsova poloha), na všech čtyřech (genupektorální poloha) nebo na zádech (gynekologická-lithotomická poloha).

Pohledem odhalíme až III. či IV. stupeň, výhřezy, inkarcerace, zánět, fissury, perineální dermatitidy.

Per rectum při I. a II. stupni je nález negativní, při zánětu (pokud bolest či tonus sfinkteru dovolí) hmatatelné uzly v predilekčních lokalizacích (viz odstavec Anatomie).

• Anoskopicky lze detekovat již I. a II. stadium.
• Rektoskopie, sigmoideoskopie, koloskopie se provádí pro vyloučení jiného zdroje krvácení především kolorektálního karcinomu.

Léčba

Při léčbě hemoroidů jde především o zmírnění jejich nepříjemných symptomů. Využívá se kombinace lokálního zákroku s farmakoterapií.

Longova metoda – použití stapleru

Detail užití stapleru

• Důležitá jsou režimová dietní opatření pro ovlivnění konzistence stolice – úprava stravy, zvýšení příjmu vlákniny, dostatečná hydratace a pohyb.
• Péče o konečník – sedací koupele (hypermangan, odvar z dubové kůry), masti, krémy. Mají buď adstringentní (stahující, svíravé), či lokálně anestetické účinky proti bolesti a svědění. (Dobexil, Faktu, Mastu S, Preparation H, Procto-glyvenol).
• Medikamentózní léčba – venotonika (při akutních i chronických potížích).
• Lokální léčba – ligace (Barronova elastická ligatura – nejefektivnější), injekční sklerotizace, infračervená koagulace, kryoterapie, laserová terapie, radiofrekvenční termoterapie.
• Chirurgická léčba – hemoroidektomie (podvaz hemoroidálních cév, a odstranění uzlů), opichová ligatura, operace dle Milligana-Morgana, submukózní hemoroidektomie dle Parkse, operace dle Fergusona, Staplerová hemoroidopexe (Longova metoda), Liga Sure, DG-HAL (Doppler-guided hemorrhoidal arterial ligation) – RAR (Recto Anal Repair). Léčba směřuje k miniinvazivním zákrokům s krátkodobou rekonvalescencí.

Léčba hemoroidů závisí na stupni postižení. U I. stupně se doporučuje konzervativní přístup, bývá zdlouhavý, ale je bezpečný a dobře snášený pacienty s dostatečnou účinností. U II. a hlavně III. a IV. stupně je většinou nutné radikální chirurgické řešení. V různé míře dohází k opakovaným recidivám.

Odkazy

Související články

• Rectum
• Per rectum vyšetření
• Koloskopické vyšetření
• Longova metoda
• Venofarmaka
• Kolorektální karcinom/diagnostika
• Sideropenická anémie
• Poruchy žilního oběhu/Repetitorium
• Trombus
• Krvácení z GIT

Externí odkazy

• Hemorrhoids.org

Zdroj

• KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vydání. Praha : Galén : Karolinum, c2011. ISBN 978-80-246-1986-6.

• VLČEK, Petr, et al. Co nového v léčbě hemoroidů?. Med. Pro Praxi. 2010, roč. 7, vol. 1, s. 9-13, ISSN 1803-5310.