Polycystická nemoc ledvin: Porovnání verzí
mBez shrnutí editace |
Bez shrnutí editace |
||
| Řádek 28: | Řádek 28: | ||
Pro tuto chorobu neexistuje kauzální terapie. Je zde léčena [[chronická renální insuficience]], [[Arteriální hypertenze|hypertenze]] a [[Infekce močových cest|močové infekce]]. Progredující zhoršování ledvinových funkcí u pacienta s ADPKD je indikací k [[Transplantace ledvin|transplantaci]]. | Pro tuto chorobu neexistuje kauzální terapie. Je zde léčena [[chronická renální insuficience]], [[Arteriální hypertenze|hypertenze]] a [[Infekce močových cest|močové infekce]]. Progredující zhoršování ledvinových funkcí u pacienta s ADPKD je indikací k [[Transplantace ledvin|transplantaci]]. | ||
geneticky jde o heterogenní onemocnění, rozlišujeme gen PKD1 (se závažnějším průběhem) a PKD2 (s mírnějším průběhem). Genovým produktem je protein ''polycystin'', který má souvislost s poruchou řasinek a proto většina polycystických chorob ledvin je dnes řazena mezi ciliopatie. Přesný mechanismus vzniku cyst však není znám. | |||
'''Výskyt''' : 1 : 400 až 1 : 1 000. | |||
'''Klinika''' : dominujícím klinickým projevem ADPKD je postižení ledvin. UZV prokazuje mnohočetné oboustranné makrocysty prostupující renální parenchym již během dětství, vzácně už v kojeneckém věku. Ledviny jsou zvětšené. Onemocnění provází bolest břicha (u 50% dětí), ''abdominal mass'' při somatickém vyšetření, snížení koncentrační schopnosti (u 50%), arteriální hypertenze, proteinurie (mikroalbuminurie u 30 - 60%), z extrarenálních příznaků jsou přítomny cysty v játrech, pankreatu, ovariích, slezině či mozku, chlopenní srdeční vady (nejčastěji prolaps mitrální chlopně) a aneurysmata intrakraniálních arterií (u všech dětí s pozitivní anamnézou aneurysmat a/nebo bolestí hlavy je doporučen screening aneurysmat MR angiografií). Dalšími přidruženými nálezy mohou být hernie, bronchiektázie, aortární nebo koronární aneurysmata -- V projevech onemocnění existuje velká variabilita, jak co do věku při manifestaci postižení, tak co do stupně postižení => nelze tak předpovědět průběh nemoci u dítěte na základě průběhu u jeho rodiče či prarodiče. -- | |||
'''Diagnostika''' : UZV ledvin + rodinná anamnéza -> diagnostickým kritériem pro ADPKD u dětí je přítomnost alespoň 3 renálních cyst ve spojení s pozitivní RA polycystózy nebo přítomnost již 2 cyst při známé mutaci. Verifikace je molekulárně-genetická - u PKD1 nepřímo, neboť tento gen má velký rozměr, u PKD2 lze přímo. -- | |||
'''Terapie''' : léčba hypertenze (cílem je TK < 75.p.) a současná redukce proteinurie (ACEi, ARBs). V rámci moderních postupů se v klinických studiích nadějně jeví užití antagonistů Rp pro ADH, tzv. vaptanů a analog somatostatinu (pozn. autora : v zahraničí již podávány, v ČR off label). Protože nejsou pro léčbu ADPKD oficiálně uznány, je snaha o léčbu "vodou", tj. navýšení příjmu tekutin tak, aby sekrece ADH byla co nejnižší (to představuje U-osmo < 300 mosmol/kg). | |||
'''Komplikace''' : hypertenze, proteinurie, recidivující IMC, abrupce aneurysmat. Nejčastější "očekávanou" komplikací je chronické renální selhání, nejčastěji ve 3. - 4.deceniu -- | |||
'''Prognóza''' : prognosticky je nejzávažnějším faktorem věk manifestace - v tomto případě má nejtěžší průběh onemocnění již během 1. roku života, ''very early onset ADPKD'', VEO-ADPKD. | |||
== Autosomálně recesivní polycystická nemoc ledvin == | == Autosomálně recesivní polycystická nemoc ledvin == | ||
| Řádek 54: | Řádek 70: | ||
Při této diagnoze závisí na správném zvládnutí období po porodu. Později nastává terapie [[chronické onemocnění ledvin|CHSL]], případně [[jaterní selhání|jaterního selhání]]. | Při této diagnoze závisí na správném zvládnutí období po porodu. Později nastává terapie [[chronické onemocnění ledvin|CHSL]], případně [[jaterní selhání|jaterního selhání]]. | ||
'''Genetika''' : AR heredita, porucha genu ''polycystic kidney and hepatic disease 1'', PKHD1, který koduje protein ''fibrocystin''. -- | |||
'''Výskyt''' : 1 : 10 000 až 1 : 40 000. | |||
'''Patologie''' : onemocnění postihuje 2 orgány - ledviny a játra. Ledviny jsou výrazně zvětšeny a jsou prostoupeny malými cystami napříč dření i kortexem, mikroskopicky jsou charakterizovány dilatovanými sběrnými kanálky. Jaterní postižení vede k progresivní jaterní fibróze. | |||
'''Patogeneze''' : v genu PKHD1 rozlišujeme až 300 mutací, ale i stejná mutace může mít rozličný průběh v konkrétní rodině. Nicméně existuje silná genotypově - fenotypová korelace -> mutace, která modifikuje fibrocystin způsobuje lehčí postižení než mutace, které vedou ke zkrácení samotného proteinu. -- | |||
'''Klinika''' : prenatálně jsou známky bilat. zvětšení ledvin s přítomností oligohydramnionu a přítomnost ''sekvence Potterové'' - ''facies Potteri'' : nízce nasedající uši, mikrognatie, oploštělý nos, abnormální ušní boltce, dále je přítomen IUGR a hypoplasie plic. -- Přítomnost oligurie a AKI jsou vzácné, iniciálně normální renální funkce má 20 - 30% pacientů. Formy, které se prezentují peri-neonatálně se vyvíjí v ''end stage renal disease'', ESRD cca do 10 let věku pacienta. -- Pokud se klinika objevuje v adolescenci, potom nejčastěji pod obrazem postižení ledvin a jater současně. -- Hepatální fibróza se manifestuje portální hypertenzí s jícnovými varixy, hepatosplenomegalií s hypersplenismem, ''caput medusae'', ascendentní cholangoitida. -- Kongenitální jaterní fibrosa se může manifestovat dilatovanými intrahepatálními žlučovými cestami jako ''Caroli syndrome'' s rizikem bakteriálních cholangoitid -- '''Diagnóza''' : je založena na oboustranném zvětšení ledvin u dítěte s oligohydramniem a plicní hypoplasií, na UZV nacházíme hyperechogenní zvětšené ledviny se špatnou diferenciací mezi kůrou a dření ledvin společně s nálezem mikrocyst velikosti cca 1 mm. Diagnosu podporuje nález jaterní fibrosy, charakteristické jsou změny v jaterní biopsii. -- U rodičů nenacházíme známky onemocnění, u sourozenců je to možné. -- Potvrzení diagnózy je molekulárně-genetické. -- | |||
'''Terapie''' : je pouze podpůrná, pokud není indikace k Tx játra - ledvina. -- Iniciálně agresivní ventilační podpora, ACEi a/nebo ARBs při hypertenzi a současné proteinurii. Pokud jsou ledviny zvětšeny do té míry, že způsobují respirační selhání a nebo intoleranci stravy pro vysoký stav bránice -> je to indikace k nefrektomii (častěji oboustranné). | |||
MUDr. Jiří Havránek, 8/2024 | |||
== Galerie == | == Galerie == | ||
Verze z 22. 3. 2025, 18:55
Polycystická nemoc ledvin je onemocnění charakterizované výskytem cyst v ledvinné kůře a/nebo parenchymu. Přítomností cyst dochází k úbytku funkčního parenchymu ledviny a může rezultovat v renální insuficienci. Na základě dědičnosti můžeme chorobu rozdělit na autosomálně dominantní a autosomálně recesivní.
Autosomálně dominantní polycystická nemoc ledvin
| Polycystická choroba ledvin (AD) | |
 Průřez polycystickou ledvinou | |
| Klinický obraz | bolest v bedrech, hematurie, močové infekce |
|---|---|
| Příčina |
mutace genu PKD1 (AD) 16. chromozóm |
| Diagnostika | CT, USG |
| Incidence ve světě | 1/1 000 |
| Prognóza | renální selhání |
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN-10 | Q61.2 |
| MeSH ID | D016891 |
| OMIM | 173900 |
| orphanet | ORPHA730 |
| MedlinePlus | 000502 |
| Medscape | 244907 |
Autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKD), neboli dospělá forma PKD, je nejčastější vrozená renální choroba (incidence 1:1000). Nacházejí se zde četné korové a dřeňové cysty, které narůstají a vedou k redukci funkčního parenchymu.
Nejčastěji se jedná o mutaci genu PKD1 na 16. chromozomu (90 %). Konkrétně se jedná o lokus 16p13.3. Vzniká patologický strukturální glykoprotein polycystin, který je stavební součástí bazální membrány renálních tubulů. V průběhu života jsou tyto neplnohodnotné tubuly cysticky dilatovány.
Tato nemoc probíhá ve většině případů bezpříznakově, často se jedná o náhodný nález při USG. Příznaky se objevují v podobě bolesti beder nebo břicha, hematurie, infekcí močových cest, nefrolitiázy, hypertenze, jaterních cyst, prolapsu mitrální chlopně, intrakraniálního aneuryzmatu nebo postupného zhoršování renálních funkcí. Výše uvedené příznaky se dostavují až v adolescentním či středním věku.
Na diagnózu je potřeba pomýšlet u pacientů, u kterých je pozitivní výskyt choroby v rodině a nachází se u nich byť jen mírná proteinurie nebo mikro-/makrohematurie. Diagnózu lze určit pomocí USG, vylučovací urografie nebo CT. Při nálezu defektního genu je taktéž diagnostikována ADPKD.
Pro tuto chorobu neexistuje kauzální terapie. Je zde léčena chronická renální insuficience, hypertenze a močové infekce. Progredující zhoršování ledvinových funkcí u pacienta s ADPKD je indikací k transplantaci.
geneticky jde o heterogenní onemocnění, rozlišujeme gen PKD1 (se závažnějším průběhem) a PKD2 (s mírnějším průběhem). Genovým produktem je protein polycystin, který má souvislost s poruchou řasinek a proto většina polycystických chorob ledvin je dnes řazena mezi ciliopatie. Přesný mechanismus vzniku cyst však není znám.
Výskyt : 1 : 400 až 1 : 1 000.
Klinika : dominujícím klinickým projevem ADPKD je postižení ledvin. UZV prokazuje mnohočetné oboustranné makrocysty prostupující renální parenchym již během dětství, vzácně už v kojeneckém věku. Ledviny jsou zvětšené. Onemocnění provází bolest břicha (u 50% dětí), abdominal mass při somatickém vyšetření, snížení koncentrační schopnosti (u 50%), arteriální hypertenze, proteinurie (mikroalbuminurie u 30 - 60%), z extrarenálních příznaků jsou přítomny cysty v játrech, pankreatu, ovariích, slezině či mozku, chlopenní srdeční vady (nejčastěji prolaps mitrální chlopně) a aneurysmata intrakraniálních arterií (u všech dětí s pozitivní anamnézou aneurysmat a/nebo bolestí hlavy je doporučen screening aneurysmat MR angiografií). Dalšími přidruženými nálezy mohou být hernie, bronchiektázie, aortární nebo koronární aneurysmata -- V projevech onemocnění existuje velká variabilita, jak co do věku při manifestaci postižení, tak co do stupně postižení => nelze tak předpovědět průběh nemoci u dítěte na základě průběhu u jeho rodiče či prarodiče. --
Diagnostika : UZV ledvin + rodinná anamnéza -> diagnostickým kritériem pro ADPKD u dětí je přítomnost alespoň 3 renálních cyst ve spojení s pozitivní RA polycystózy nebo přítomnost již 2 cyst při známé mutaci. Verifikace je molekulárně-genetická - u PKD1 nepřímo, neboť tento gen má velký rozměr, u PKD2 lze přímo. --
Terapie : léčba hypertenze (cílem je TK < 75.p.) a současná redukce proteinurie (ACEi, ARBs). V rámci moderních postupů se v klinických studiích nadějně jeví užití antagonistů Rp pro ADH, tzv. vaptanů a analog somatostatinu (pozn. autora : v zahraničí již podávány, v ČR off label). Protože nejsou pro léčbu ADPKD oficiálně uznány, je snaha o léčbu "vodou", tj. navýšení příjmu tekutin tak, aby sekrece ADH byla co nejnižší (to představuje U-osmo < 300 mosmol/kg).
Komplikace : hypertenze, proteinurie, recidivující IMC, abrupce aneurysmat. Nejčastější "očekávanou" komplikací je chronické renální selhání, nejčastěji ve 3. - 4.deceniu --
Prognóza : prognosticky je nejzávažnějším faktorem věk manifestace - v tomto případě má nejtěžší průběh onemocnění již během 1. roku života, very early onset ADPKD, VEO-ADPKD.
Autosomálně recesivní polycystická nemoc ledvin
| Polycystická choroba ledvin (AR) | |
 Polycystické ledviny | |
| Klinický obraz | oligohydroamnion, rychlý rozvoj renální insuficience v poporodním období |
|---|---|
| Příčina |
mutace genu PKDH1 (AR) 6. chromozóm |
| Diagnostika | prenatální sonografie od 24. týdne těhotenství |
| Incidence ve světě | 1/20 000–40 000 |
| Prognóza | renální selhání |
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN-10 | Q61.1 |
| MeSH ID | D017044 |
| OMIM | 263200 |
| orphanet | ORPHA731 |
| MedlinePlus | 000502 |
| Medscape | 983281 |
Autosomálně recesivní polycystická choroba ledvin (ARPKD), juvenilní forma PKD, je podstatně vzácnější vrozenou vadou (incidence 1:20 000–40 000) a je způsobena genovou mutací na 6. chromozomu (6p12.2).
Projevuje se rychlým rozvojem renální insuficience v poporodním období. U dětí s touto chorobou se v brzkém věku vyskytuje hypoplázie plic, oligohydramnion nebo fibróza jater s rozvojem portální hypertenze.
Nemoc je diagnostikována pomocí USG ledvin, prenatální stanovení dg. je možné již od 24. týdne gravidity.
Při této diagnoze závisí na správném zvládnutí období po porodu. Později nastává terapie CHSL, případně jaterního selhání.
Genetika : AR heredita, porucha genu polycystic kidney and hepatic disease 1, PKHD1, který koduje protein fibrocystin. --
Výskyt : 1 : 10 000 až 1 : 40 000.
Patologie : onemocnění postihuje 2 orgány - ledviny a játra. Ledviny jsou výrazně zvětšeny a jsou prostoupeny malými cystami napříč dření i kortexem, mikroskopicky jsou charakterizovány dilatovanými sběrnými kanálky. Jaterní postižení vede k progresivní jaterní fibróze.
Patogeneze : v genu PKHD1 rozlišujeme až 300 mutací, ale i stejná mutace může mít rozličný průběh v konkrétní rodině. Nicméně existuje silná genotypově - fenotypová korelace -> mutace, která modifikuje fibrocystin způsobuje lehčí postižení než mutace, které vedou ke zkrácení samotného proteinu. --
Klinika : prenatálně jsou známky bilat. zvětšení ledvin s přítomností oligohydramnionu a přítomnost sekvence Potterové - facies Potteri : nízce nasedající uši, mikrognatie, oploštělý nos, abnormální ušní boltce, dále je přítomen IUGR a hypoplasie plic. -- Přítomnost oligurie a AKI jsou vzácné, iniciálně normální renální funkce má 20 - 30% pacientů. Formy, které se prezentují peri-neonatálně se vyvíjí v end stage renal disease, ESRD cca do 10 let věku pacienta. -- Pokud se klinika objevuje v adolescenci, potom nejčastěji pod obrazem postižení ledvin a jater současně. -- Hepatální fibróza se manifestuje portální hypertenzí s jícnovými varixy, hepatosplenomegalií s hypersplenismem, caput medusae, ascendentní cholangoitida. -- Kongenitální jaterní fibrosa se může manifestovat dilatovanými intrahepatálními žlučovými cestami jako Caroli syndrome s rizikem bakteriálních cholangoitid -- Diagnóza : je založena na oboustranném zvětšení ledvin u dítěte s oligohydramniem a plicní hypoplasií, na UZV nacházíme hyperechogenní zvětšené ledviny se špatnou diferenciací mezi kůrou a dření ledvin společně s nálezem mikrocyst velikosti cca 1 mm. Diagnosu podporuje nález jaterní fibrosy, charakteristické jsou změny v jaterní biopsii. -- U rodičů nenacházíme známky onemocnění, u sourozenců je to možné. -- Potvrzení diagnózy je molekulárně-genetické. --
Terapie : je pouze podpůrná, pokud není indikace k Tx játra - ledvina. -- Iniciálně agresivní ventilační podpora, ACEi a/nebo ARBs při hypertenzi a současné proteinurii. Pokud jsou ledviny zvětšeny do té míry, že způsobují respirační selhání a nebo intoleranci stravy pro vysoký stav bránice -> je to indikace k nefrektomii (častěji oboustranné).
MUDr. Jiří Havránek, 8/2024
Galerie
CT polycystické choroby ledvin
MRI obraz polycystické choroby ledvin
USG zobrazení polycystické ledviny
Souhrnné video
Odkazy
Použitá literatura
- DÍTĚ, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-496-6.
