Urolitiáza

Urolitiáza
Urolithiasis
Močový kámen o velikosti 8 mm
Rizikové faktory	rafinované cukry, fruktóza
Klasifikace a odkazy
MKN	C60
MeSH ID	D052878
OMIM	167030
MedlinePlus	000458
Medscape	437096

Nomenklatura obstrukce vývodných cest močových

RTG nativ nefrolithiaza vlevo (šipka)

Urolitiáza je přítomnost konkrementů v močových cestách – v ledvinné pánvičce (nefro-), močovodu (uretero-), močovém měchýři (cysto-) nebo močové trubici (uretrolitiáza) nebo kamenotvorné substance v renálním parenchymu (nefrokalcinóza), u nás je nejčastější kalciumoxalát.

Patogeneze

Krystalizace a agregace

Mezi příčiny řadíme:

• přesycení moči kamenotvornými látkami (Ca²⁺, uráty, oxalát), podporuje jej snížená diuréza,
• městnání moči (obstrukční uropathie),
• změny pH moči (vč. bakterií rozkládajících ureu – Proteus, Pseudomonas, Klebsiella – struvitová lithiasa),
• nedostatek inhibitorů krystalizace a agregace (citráty, pyrofosfáty, Mg²⁺, glykoproteiny),
• některé léky (sulfonamidy, antacida).

Cystolithiasa vzniká při chronickém residuu u subvezikální obstrukce nebo u neurogenního měchýře.

Konkrementy dělíme na:

• RTG kontrastní – Ca-oxalát, Ca-fosfát, struvitové (MgNH₄PO₃), cystinové,
• RTG nekontrastní – urátové, xanthinové.

Klinický obraz

Urolitiáza může probíhat asymptomaticky (nepohyblivé konkrementy).

Projevující urolitiázy můžeme dělit dle lokalizace na:

• nefrolithiasa – tupá bolest ledviny (palpační, pozitivní tapottement), ev. kolika při zablokování odtoku,
• ureterolithiasa – renální kolika s vegetativním doprovodem, šíření dle lokalizace ( záda, vnitřní strana stehna),
• cystolithiasa – bolesti za sponou, polakisurie, urgence.

Často se projevuje hematurí a jinými komplikacemi – záněty (pyelonefritida, cystitida).

Komplikace

Mezi komplikace řadíme obstrukce – renální kolika, hydronefróza, infekce až urosepse, krvácení a renální insuficience při bilaterálním postižení.

Diagnostika

Infraprostatická urolithiasa na sonogramu: Pr – prostata, Ur – močový měchýř, St – močový kámen

• Moč: sediment, chemicky (vč. cystinu), pH, hustota, kultivace (negativní při kompletní blokádě).
• Biochemie: Ca²⁺, fosfáty, urikémie, Astrup (vyloučení RTA – renální acidóza).
• Vyšetření konkrementu:

• chemicky,
• mineralografie – polarizační mikroskop, RTG distrakce,
• zobrazovací metody:

• UZ – průkaz kamenů a dilatace močových cest, lze vidět tzv. akustické stíny
• RTG (nativní nefrogram, vylučovací urografie), u cystolithiasy cystografie, cystoskopie,
• spirální CT,
• statická funkční studie ledvin (DMSA).

• Hyperkalcémie, hyperkalciurie, hyperfosfáturie – podezření na hyperparatyreózu.
• Urolithiasa s hypokalemií – podezření na RTA – renální acidóza.

• Hyperkalciurie – typ absorpční (↑ resorpce Ca²⁺ ze střeva) a renální (↓ zpětná resorpce v tubulech).
• Hyperoxalurie – porucha střevní resorpce tuků (chronická pankreatitida, obstrukční ikterus).
• Hyperurikosurie – myeloproliferativní onemocnění, poruchy metabolismu purinů, chemoterapie.
• Hypercystinurie – vrozená porucha renálního transportu cystinu.
• Hypocitráturie – chronické průjmy, podávání thiazidových diuretik.

Metabolické vyšetření při urolitiáze

• Sérum: urea, kreatinin, kyselina močová, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl⁻, fosfor, glykemie, celková bílkovina, jaterní testy, cholesterol (LDL, HDL), triglyceridy.
• Moč za 24 h: objem, pH moči. Odpady za 24 h: fosfor, kyselina močová, kreatinin, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl⁻, oxaláty, citráty, sulfáty.
• Výpočty: clearance kreatininu, clearance kyseliny močové, poměry Ca²⁺/kreatinin, Ca²⁺/Mg²⁺.
• Proteinurie.
• Bezkalciová dieta s následným perorálním podáním 1000 mg eferv. kalciových tablet.

Diferenciální diagnostika

• Bolesti – náhlá břišní příhoda, biliární kolika, gynekologické onemocnění.
• Hematurie – tumor, infekce močových cest, koagulopatie (warfarinizace).
• Defekt v náplni dutého systému – urotheliální tumor.

Léčba

• Akutní renální kolika:

• analgetika , spasmolytika , nesteroidní antiflogistika (indometacin),
• dostatečná hydratace,
• supravesikální derivace moči při známkách infekce močových cest či urosepse.

• Chronická urolithiasa:

1. endoskopické metody,
2. instrumentace – nefrostomie, sondáž močovodu s extrakcí nebo drcením konkrementu, cystoskopie s extrakcí nebo drcením konkrementu – extrakorporální litotrypse rázovou vlnou,
3. otevřená operatíva (v cca 1 %) – litotomie (pyelo-, uretero-, cysto-), nefrotomie, nefrektomie,
4. konservativní léčba – symptomatická léčba koliky, metafylaxe (zabránění recidivám).

• Extrakce konkrementu – kleštičky, Zeissova klička, Dormia košík.
• Drcení konkrementu – mechanicky, UZ, elektrohydraulicky, laserem, obroušením.

• Indikace:

1. RTG kontrastní do 2 cm z měkkého materiálu (weddellit), dobré anatomické poměry a odtok,
2. kámen nad 2 cm, tvrdý (whewellit, struvit, Ca-oxalát, urát), nepříznivá anatomie a odtok (stenosy),
3. RTG nekontrastní (nelze zacílit lithotryptorem), v dolních 2/3 močovodu,
4. drobná asymptomatická nefrolithiasa, ureterolithiasa do 4 mm – konservativní léčba.

• Změna pH moče:

• urátové konkrementy – alkalizace moči (citronan sodný, citronan draselný),
• struvitové konkrementy – acidifikace moči.

• Metafylaxe:

1. nespecifická – pitný a dietní režim (↑ příjem tekutin, ↓ příjem Ca²⁺ a soli, masa, …),
2. specifická – dle složení konkrementů – nejčastěji citráty, při hyperurikémii a urátové lithiase alopurinol.

Odkazy

Související články

• Urolitiáza (pediatrie)
• Konkrementy
• Infekce močových cest
• Infekce močových cest/kazuistika
• Radiodiagnostické vyšetření vývodných cest močových

Externí odkazy

• Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2010
• Pocket Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2010
• [Urolitiáza, uroonkologie, onemocnění retroperitonea, onemocnění dolních cest močových {{{2}}}]

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 6.3.2010]. <https://langenbeck.webs.com/>.