Hyperbilirubinemie novorozenců a kojenců: Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

VizuálníWikitext
m (úprava textu)
 
(Není zobrazeno 73 mezilehlých verzí od 16 dalších uživatelů.)
Řádek 1: Řádek 1:
'''Hyperbilirubinemie''' je zvýšení hladiny [[bilirubin]]u v krvi nad 25 μmol/l. '''[[Ikterus]]''' (žloutenka) je žluté zbarvení sklér, později i kůže a sliznic, které je patrné obvykle při hodnotách nad 85 µmol/l. Postihuje 50 % donošených a 80 % nedonošených [[novorozenec|novorozenců]]. Důležité je odlišit hyperbilirubinemii fyziologickou a patologickou. Fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, je součástí přirozené ochrany proti kyslíkovým radikálům. Toxický je volný nekonjugovaný bilirubin, který působí jako buněčný jed na [[bazální ganglia]], jádra hlavových nervů, [[mozeček]] a sluchové dráhy.
__NOTOC__
[[Soubor:Ikterus sklér novorozenec.jpg|náhled|ikterus sklér novorozence při fyziologické hyperbilirubinémii]] 
'''Hyperbilirubinemie''' je zvýšení hladiny [[bilirubin]]u v krvi nad 25 μmol/l. V krvi se může zvýšit hladina konjugovaného (tj. '''přímého'''), ale i nekonjugovaného (tj. '''nepřímého''') bilirubinu. Nekonjugovaný bilirubin je rizikový z hlediska schopnosti přestupu přes [[Hematoencefalická bariéra|hematoencefalickou bariéru]] (HEB). V mozku může poté dojít ke vzniku tzv. '''jádrového ikteru'''. Bilirubin zde působí na [[bazální ganglia]], [[Hlavové nervy|jádra hlavových nervů]], [[mozeček]] a [[Sluchová dráha|sluchovou dráhu]].  


==Bilirubin==
Důležité je také odlišit hyperbilirubinemii '''fyziologickou''' a '''patologickou'''. O patologické hyperbilirubinémii hovoříme v případě specifického zvýšení hladiny konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu. Fyziologická hyperbilirubinémie je charakteristická přechodným zvýšením nekonjugovaného bilirubinu.
 
Je nutné dodat, že fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, je součástí '''přirozené ochrany''' proti kyslíkovým radikálům. 
 
'''[[Ikterus]]''' (žloutenka) je žluté zbarvení sklér, později i kůže a sliznic, které je patrné obvykle při hodnotách nad 68–85&nbsp;µmol/l. Fyziologická hyperbilirubinemie (''icterus neonati'') postihuje 45–65 % zdravých novorozenců.<ref name="Janota"/> Nejčastější fyziologickou příčinou je '''snížená schopnost konjugace''' bilirubinu při nízké aktivitě glukuronyltransferázy v játrech, '''kratší přežívání erytrocytů''' a '''zvýšený enterohepatální oběh''' bilirubinu.
 
Orientační hodnotu bilirubinu můžeme zjistit pomocí '''transkutánní bilirubinometrie''' (TkB). Prostým pohledem můžeme například zaznamenat ''pomerančové zbarvení'' kůže svědčící pro nekonjugovanou hyperbilirubinémii nebo ''zelenožluté zbarvení'' svědčící pro konjugovanou hyperbilirubinémii. S jistotou však '''nelze''' fyzikálním vyšetřením tyto dva stavy rozlišit.
 
== Bilirubin ==
[[Soubor:Degradace hemu.png|náhled|350px|Metabolismus hemu.]]
{{Podrobnosti|Bilirubin}}
{{Podrobnosti|Bilirubin}}
* Konečný degradační produkt [[hemoglobin]]u.
Jedná se o konečný degradační produkt '''[[hemoglobin]]u'''. Hlavním zdrojem jsou [[erytrocyty]] odstraněné z cirkulace a destruované [[retikuloendoteliálním systémem]]. Do krve se dostává ''nekonjugovaný bilirubin'', který se váže na '''[[albumin]]'''. Ten má určitou vazebnou kapacitu, která může být překročena. Nepřímý bilirubin je '''rozpustný v tucích''', z toho plyne schopnost usazovat se v tukových tkáních a CNS. Tento bilirubin je poté vychytáván v játrech, následně konjugován s '''kyselinou glukuronovou''', za vzniku ''přímého bilirubinu''. Konjugovaný bilirubin se tímto procesem stává '''rozpustný ve vodě'''. Poté je vyloučen do [[žluč]]e.
* Hlavním zdrojem jsou [[erytrocyty]] odstraněné z cirkulace a destruované retikuloendoteliálním systémem.
=== Metabolismus bilirubinu u novorozence ===
* V krvi vázán na [[albumin]] (pokud není překonána jeho vazebná kapacita) – ''nekonjugovaný, nepřímý bilirubin'' – rozpustný v tucích (→ usazuje se v tukových tkáních a CNS) → vychytáván játry → konjugován s kyselinou glukuronovou → ''konjugovaný, přímý bilirubin'' – rozpustný ve vodě → vylučován do [[žluč]]e.
Ve [[Plod|fetálním období]] je bilirubin transportován ''transplacentárně'', protože játra plodu jsou málo aktivní. Po porodu nastává '''rychlý nárůst''' koncentrace bilirubinu (kratší životnost erytrocytů, větší objem krve, minimální pasáž GIT a reabsorpce nekonjugovaného bilirubinu ze střeva). Zároveň je konjugační systém jater ještě '''nezralý'''.
[[Soubor:Jaundice in newborn.jpg|thumb|Icterus neonatorum]]
=== Faktory ovlivňující toxicitu bilirubinu ===
===Metabolismus bilirubinu u novorozence===
Pro CNS je toxický jen tzv. '''volný bilirubin''' – ta část nekonjugovaného bilirubinu, která není navázána na [[albumin]]. Jedním z faktorů je tedy hladina tohoto bilirubinu v krvi. Záleží také na '''vazebné kapacitě albuminu''', kterou snižuje ''[[acidóza]]'', ''[[sepse]]'', ''nezralost'' a ''léky vážící se na albumin''. Mezi ně patří [[furosemid]], ampicilin nebo [[gentamicin]]. Volný bilirubin je též toxičtější při '''zvýšení propustnosti [[Mozkomíšní mok#Hematoencefalická bariéra|hematoencefalické bariéry]]''', ke které může vést ''hypoxémie'' nebo ''hyperkapnie'', dále samotná ''nezralost HEB''. Posledním faktorem je poté individuální '''vnímavost nervové tkáně''' na poškození bilirubinem.
* Ve fetálním období je [[bilirubin]] transportován transplacentárně, játra jsou málo aktivní.
== Fyziologická hyperbilirubinemie ==
* Po porodu nastává rychlý nárůst koncentrace bilirubinu (kratší životnost erytrocytů, větší objem krve, minimální pasáž GIT a reabsorpce nekonjugovaného bilirubinu ze střeva).
Jako fyziologickou hyperbilirubinemii označujeme '''přechodné zvýšení nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu'''. Nevyžaduje léčbu.<ref name="Janota"/>
* Konjugační systém jater je nezralý.
=== Kritéria ===
Tento stav musí splňovat určité podmínky. Začíná po '''> 24&nbsp; hodinách věku''', maximální hladina bilirubinu je mezi '''3. až 5. dnem''' života a bez intervence '''začne klesat do 10 dní'''. Samotná hyperbilirubinémie odezní '''do 14 dní''' (vyjma ikteru z mateřského mléka). Hodnoty bilirubinu stoupají o '''méně než 85 μmol/l/den''' a celkově se nachází alespoň '''50 μmol/l pod hranicí fototerapie''', což můžeme ověřit indikačním grafem. '''Méně než 20 %''' celkového bilirubinu tvoří konjugovaná část s hodnotami '''< 34 μmol/l'''. U novorozence nenacházíme známky [[Hemolýza|hemolýzy]], obstrukce biliárních cest ani dalších patologických příznaků. Mezi ty patří dehydratace/[[Hydrops fetalis|hydrops]], krvácení, bledost, pletora, hepatosplenomegalie, splenomegalie, [[Sepse (neonatologie)|sepse]], pozitivní [[TORCH]], zpomalená peristaltika nebo bilirubinová encefalopatie. Dle Hodrova grafu se jedná '''maximálně o ikterus II. pásma'''.
 
U '''nedonošených''' novorozenců platí stejná kritéria s mírnými odchylkami. Maximální hladina bilirubinu nastává až mezi '''5. a 7. dnem''' života, pokles bez intervence se objeví '''do 14 dní''' a stav odeznívá '''do 21 dní'''.
 
=== Příčiny ===
Důvodem vzniku tohoto stavu může být '''snížená eliminační schopnost''' bilirubinu v játrech (zejména snížená uridindifosfoglukuronyltransferáza), '''vyšší rozpad erytrocytů''' po narození, '''větší procento bilirubinu nepocházejícího z erytrocytů''', zvýšená aktivita '''beta-glukuronidázy''' ve střevě nebo '''vyšší enterohepatální oběh''' bilirubinu.
 
=== Žloutenka kojeného dítěte ===
Specifickou podkategorií fyziologické hyperbilirubinémie je ''žloutenka kojeného dítěte''. Vyskytuje se u zdravých kojených donošených novorozenců, kteří prospívají, mají normální jaterní testy a nemají zvýšený konjugovaný [[bilirubin]]. S maximální hladinou bilirubinu se setkáváme 5.&nbsp;až 6.&nbsp;den života (někdy až ke konci 2.&nbsp;týdne). Bilirubin klesá pomaleji a 25–50 % přechází do prolongovaného ikteru. Ikterus spontánně ustupuje během 1–4&nbsp;měsíců.
 
=== Shrnutí ===
{|class="bluetable"
|-
! !! width="125"|Donošený !! width="125"|Nedonošený !! width="200"|Kojený
|-
!width="175"| Maximální hladina
|align="center"|3.–5. den||align="center"|5.–7. den||align="center"|5.–6. den (až konec 2. týdne)
|-
! Pokles bilirubinu
|align="center"|do 10 dní||align="center"|do 14 dní||align="center"|pomaleji než předchozí
|-
! Ústup
|align="center"|do 14 dní||align="center"|do 21 dní||align="center"|1–4 měsíce
|-
|}
 
== Patologická hyperbilirubinemie ==
Patologická hyperbilirubinemie se může projevit různými příznaky. Patří mezi ně například '''ikterus v prvních 24 hodinách života''' nebo '''ikterus u nemocného novorozence'''. Laboratorně můžeme pozorovat zvýšení celkového bilirubinu na '''> 250 µmol/l do 48 hodin''' života nebo '''> 300 µmol/l do 72 hodin''' života, bilirubin též rychle narůstá, a to o '''> 100 µmol/l/24 h'''. Ikterus často nereaguje na '''fototerapii''' a může být '''prolongovaný''' (> 14 dní u donošených a > 21 dní u předčasně narozených novorozenců). Hladina konjugovaného bilirubinu se může nacházet '''nad 25 µmol/l'''. Dalšími známkami může být '''světlá až acholická stolice''' a '''tmavá moč''' (u dítěte, které není na fototerapii).<ref name="Rennie5th">{{Citace | typ = kniha| příjmení1 = Rennie| jméno1 = JM| kolektiv = ano | titul = Textbook of Neonatology| vydání = 5| vydavatel = Churchill Livingstone Elsevier| rok = 2012| strany = 681-684 |isbn = 978-0-7020-3479-4}}</ref>
 
Rozlišujeme 2 stavy:
* '''Perzistující ikterus''' trvá déle než 1–2&nbsp;týdny u donošeného, 2–3&nbsp;týdny u nedonošeného (u&nbsp;plně kojených může klidně 2–3&nbsp;měsíce přetrvávat).
* '''Prolongovaný ikterus''' vrcholí v 1.&nbsp;týdnu života a neklesá ani ve 2. a 3.&nbsp;týdnu života (u plně kojených novorozenců může přetrvávat i 4&nbsp;měsíce).
=== Příčiny nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence ===
Nekonjugovaná hyperbilirubinémie může vzniknout na různých podkladech . Prvním z nich je '''hemolýza'''. Dále se na ní může podílet '''polycytémie''', '''extravazace krve''', '''zvýšená enterohepatální cirkulace''', '''[[Criglerův-Najjarův syndrom]]''' nebo '''endokrinní/metabolická''' porucha. Příčiny jednotlivých stavů viz tabulka.
{|class="bluetable"
|-
! !!align="center"|Příklady
|-
! '''Hemolýza'''
|[[Hemolytická choroba novorozence|isoimunizace]] (Rhesus, AB0, minoritní skupiny jako např. Kell), sférocytóza, [[deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy]], deficit pyruvátkinázy, [[Sepse (neonatologie)|sepse]], [[diseminovaná intravaskulární koagulopatie]], [[Talasémie|alfa-talasémie]]
|-
! '''Polycytémie'''
|[[Hypotrofický novorozenec|hypotrofie]], transfuzní syndrom dvojčat, oddálené přerušení pupečníku, materno-fetální transfuze, [[Novorozenec diabetické matky|novorozenec diabetické matky]]
|-
! '''Extravazace krve'''
|hematomy, [[kefalhematom]], [[Pneumopatie novorozenců|plicní krvácení]], [[Intrakraniální krvácení|intrakraniální krvácení]], intraabdominální krvácení
|-
! '''Zvýšená enterohepatální cirkulace'''
|[[Pylorostenóza|pylorostenóza]], střevní obstrukce, spolykaná krev
|-
! '''Endokrinní/metabolická porucha'''
|[[hypotyreóza]], hypopituitarismus, hypoadrenalismus, deficit glukuronosyl-transferázy, [[galaktosémie]] (hepatomegalie, problémy s krmením, zvracení), [[tyrosinémie]], hypermethioninémie
|-
|}
pozn.: '''[[Deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy]]''' mají především novorozenci '''mužského''' pohlaví ze Středomoří, Asie a Afriky. K manifestaci dochází obvykle '''3.−5.''' den života.
 
U '''[[Criglerův-Najjarův syndrom|Criglerova-Najjarova syndromu]]''' se v prvních dnech života rychle rozvíjí nehemolytická nekonjugovaná hyperbilirubinemie. Rozeznáváme '''2 typy''' tohoto syndromu. Typ I je charakterizovaný '''absencí UDPGT''' v hepatocytech, dědí se '''AR''' a vyžaduje opakované [[Výměnná transfuze|výměnné transfuze]] a transplantaci jater. Typ II má pouze '''sníženou aktivitu''' UDPGT a sérový bilirubin lze snížit '''[[Barbituráty|fenobarbitalem]]''', který indukuje UDPGT.<ref name="Rennie5th"/>
 
=== Příčiny konjugované hyperbilirubinemie novorozence ===
Konjugovaná hyperbilirubinémie má mnoho příčin. Patří mezi ně '''dlouhodobá parenterální výživa''' nebo '''cholestáza''', a to ''idiopatická novorozenecká'', nebo ''progresivní familiární intrahepatická''. Další onemocnění vedoucí k tomuto stavu jsou  '''[[perinatální asfyxie]]''', '''závažná hemolýza''', různé typy '''infekce''', '''obstrukce žlučových cest''', '''spontánní perforace žlučovodu''', '''intrahepatická biliární hypoplázie''' (tzv. Alagillův syndrom), '''[[deficit alfa1-antitrypsinu]]''', '''[[cystická fibróza]]''', '''[[galaktosémie]]''' a '''[[tyrosinémie]]'''.<ref name="Rennie5th"/>
 
Patogenů podílejících se na infekci je mnoho, jako příklad lze uvést [[Sepse (neonatologie)|bakteriální sepsi]] nebo  [[intrauterinní infekce]], známé pod zkratkou '''CHEAP TORCHES''' (rozšířená verze TORCH).
 
'''Obstrukce žlučových cest''' vzniká například na podkladě '''biliární atrézie''', která se projevuje acholickou stolicí a koriguje se chirurgicky. Dalším důvodem může být '''syndrom žlučové zátky''' nebo '''[[cysta choledochu]]'''. Ta je charakterizována dilatací žlučovodů, které intermitentně způsobují biliární obstrukci. Stejně jako u biliární atrézie se řeší chirurgicky.
 
Chirurgicky se řeší i '''spontánní perforace žlučovodu''', která se projevuje mírným ikterem, ascitem a neprospíváním. 
{{Podrobnosti|Novorozenecká cholestáza}}
==== Shrnutí ====
Diferenciání diagnostika je široká, můžeme však použít pomůcku '''HADI S MECHEM C'''.
 
<br>'''H''' = hepatitis (myšlenko kongenitální infekce, viz cheap torches)
<br>'''A''' = atrézie žlučových cest
<br>'''D''' = drugs ('''ceftriaxon''', který ve žlučníku vytváří ''sludge'', po vysazení problémy mizí)
<br>'''I''' = idiopatický
<br>'''S''' = sepse
<br>'''M''' = metabolické příčiny (např. galaktosémie, Niemann-Pick, Gaucher, a další)
<br>'''E''' = endokrinní příčiny (hypothyreóza, panhypopituitarismus)
<br>'''CH''' = chromosomální malformace (morbus Down et Edwards)
<br>'''E''' = extrahepatální patologie (žlučová zátka, novorozenecká sklerozující cholangoitida)
<br>'''M''' = malformace žlučových cest (hypoplasie, cysta choledochu, anomálie pankreatobiliárního stromu)
<br>'''C''' = cystická fibróza


==Fyziologická hyperbilirubinemie==
=== Jádrový ikterus (kernikterus) ===
* = přechodné zvýšení nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu.
Kernikterus je velmi závažnou, nicméně vzácnou komplikací hyperbilirubinemie. Vzniká ukládáním nekonjugovaného bilirubinu do mozkové tkáně, bazálních ganglií a mozkového kmene. Přesná hodnota koncentrace bilirubinu, která vede ke vzniku kernikteru, není známa. Toxicitu bilirubinu ovlivňuje řada faktorů – gestační věk, etnicita, přítomnost hemolýzy, asfyxie, acidóza, hypoperfuze, hyperosmolalita, sepse.
* začíná po 36&nbsp;hodinách věku;
Nejprve se objevují mírné, nespecifické příznaky toxického působení bilirubinu na centrální nervový systém: '''letargie, problémy s krmením, vysoce laděný pláč a hypotonie'''. Asi po týdnu se rozvíjí '''zvýšená dráždivost, opistotonus, křeče, apnoe, hypertonie, teploty'''. Následně dochází k rozvoji '''chronické encefalopatie''', ve formě [[dětská mozková obrna|dětské mozkové obrny]] (atetoidní forma), mentální retardace, dentální dysplazie, poruchy sluchu až hluchoty a paralýzy okohybných svalů.<ref name="Janota">{{Citace| typ = kniha| isbn = 978-80-204-2994-0| příjmení1 = Janota| jméno1 = Jan| příjmení2 = Straňák| jméno2 = Zbyněk| titul = Neonatologie| vydání = 1| místo = Praha| vydavatel = Mladá fronta| rok = 2013| strany = 121-129}}</ref>
* maximální hladina bilirubinu je 3. až 4. den života (u nedonošených novorozenců 5. až 7. den života);
* celkový bilirubin dosahuje maxima 205&nbsp;µmol/l;
* pokles nastává koncem 1.&nbsp;týdne (od 5.&nbsp;dne života);
* hladina bilirubinu z pupečníkové krve je pod 68&nbsp;μmol/l;
* dítě je klinicky bez obtíží, prospívá, budí se na pití, u prsu je čilé;
* důležité je sledovat hlavně dynamiku – ústup ikteru, pokles bilirubinu ve 2. a 3.&nbsp;týdnu a celkový stav dítěte;
* v dnešní renesanci kojení může fyziologický ikterus trvat déle a hodnoty mohou být vyšší;
** u jinak zdravého donošeného novorozence jsou rizikové až hladiny nad 450&nbsp;µmol/l.


===Žloutenka kojeného dítěte===
== Vyšetření ikterického novorozence ==
* Výskyt u zdravých kojených donošených novorozenců, kteří prospívají, mají normální jaterní testy a nemají zvýšený konjugovaný [[bilirubin]].
Ve vyšetření se zaměřujeme na '''rodinnou''' a '''porodní anamnézu'''. Dále provádíme '''klinické''' a '''laboratorní''' testy. Důležitá je též '''doba manifestace''' prvních klinických projevů.
* Maximální hladina bilirubinu 5.&nbsp;až 6.&nbsp;den života (někdy až ke konci 2.&nbsp;týdne).
* Bilirubin klesá pomaleji a 25–50&nbsp;% přechází do prolongovaného ikteru.
* Ikterus spontánně ustupuje během 1–4&nbsp;měsíců.


==Patologická hyperbilirubinemie==
=== Anamnéza ===
* začíná v prvních 24&nbsp;hod. života;
U rodiny pátráme po žloutenkách, [[anémie|anémii]] a splenektomii. U matky zjišťujeme hepatitidu a [[syfilis]].
* bilirubinemie stoupá rychleji než 85&nbsp;µmol/l za den;
* konjugovaný (přímý) bilirubin je nad 34&nbsp;µmol/l (nebo nad 10&nbsp;% celkového bilirubinu);
* kromě ikteru jsou i jiné odchylky zdravotního stavu (poruchy teploty, letargie, tachypnoe, [[apnoe|apnoické pauzy]], bledost, …).
* maximální hladina bilirubinu v krevním séru je vyšší než obvyklá hladina fyziologického ikteru dle stáří dítěte


* '''Perzistující ikterus''' déle než 1–2&nbsp;týdny u donošeného, 2–3&nbsp;týdny u nedonošence (u&nbsp;plně kojených může klidně 2–3&nbsp;měsíce přetrvávat).
V porodní anamnéze se zaměřujeme na mechanismus porodu, výskyt [[kefalhematom|kefalhematomu]] a [[perinatální asfyxie|asfyxii]]. Dále nás zajímá, zda novorozenec byl donošený ([[prematurita]]) nebo zda má matka [[diabetes mellitus]].
* '''Prolongovaný ikterus''' vrcholí v 1.&nbsp;týdnu života a neklesá ani ve 2. a 3.&nbsp;týdnů života (u plně kojených novorozenců může přetrvávat i 4&nbsp;měsíce).


* Dítě je nutné řádně vyšetřit a zjistit příčinu.
=== Fyzikální vyšetření ===
* Nejčastější příčiny:
V rámci fyzikálního vyšetření může dítě '''vypadat zdravé''' (malformace žluč.cest, léky, idiopatická příčina), nebo naopak jeví '''známky alterace''' (hepatitis v rámci TORCH, sepse, metabolické vady, chromosomální aberace). Děti s atrézií žlučových cest vypadají po porodu '''fyziologicky'''.
*# [[Hemolytická nemoc novorozence|hemolýza]] ([[Hemolytická nemoc novorozence|AB0, Rh izoimunizace]], polycytémie, defekty erytrocytární membrány)
*# [[porodní traumatismus|porodní poranění]] (hematomy, subdurální krvácení,, …)
*# [[hypoxie novorozence|hypoxie]]
*# [[novorozenec diabetické matky]]
*# [[Infekce v novorozeneckém věku|infekce]] (bakteriální, [[Infekce ohrožující plod|TORCH]])
*# [[dědičné metabolické poruchy]]


===Příčiny patologického ikteru novorozence===
Často nacházíme '''[[hepatomegalie|hepatomegalii]]''' nebo hepatosplenomegalii. Specifické je '''tmavé zbarvení moči''' a '''hypocholická až acholická stolice''' (světlé, žlutobílé). Dále se zaměřujeme na přítomnost '''žloutenky''', hodnotíme '''bledost''', pátráme po '''tachykardii''', '''termolabilitě''' nebo '''[[dyspnoe]]'''. Novorozenec může mít též problémy s potravou (nechutenství, apatie při pití).   
* Zvýšená produkce bilirubinu:
** [[Hemolytická nemoc novorozence|inkompatibilita krevních skupin matky a dítěte (Rh, ABO, jiné)]]
** [[polycytémie]]
** [[hereditární sférocytóza]] a příbuzné choroby
** [[deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy]] nebo pyruvátkinázy
** [[talasémie]]
* Metabolické příčiny:
** [[novorozenec diabetické matky|dítě matky s diabetes mellitus]]
** [[nedonošenost]]
** [[galaktosémie]]
** [[Gilbertův syndrom|Gilbertova choroba]]
** [[hypotyreóza]]
** [[Criglerův-Najjarův syndrom]]
* [[Cholestáza]]:
** biliární atrézie
** cysta choledochu
** [[cystická fibróza]]
** dlouhodobá parenterální výživa (→ cholestatický ikterus = konjugovaná hyperbilirubinémie)
* [[Novorozenecká sepse|Sepse]]
* [[Infekce ohrožující plod|intrauterinní infekce (TORCH)]]<ref name="peychl">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Peychl| jméno1 = Ivan| titul = Nedonošené dítě v péči praktického a nemocničního pediatra| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2005| strany = 59| isbn = 80-7262-283-8}}</ref>


===Faktory ovlivňující toxicitu bilirubinu===
K orientačnímu vyšetření hladiny bilirubinu se používá neinvazivní ''transkutánní ikterometrie''.
* Pro CNS je toxický jen tzv. ''volný bilirubin'' – ta část nekonjugovaného bilirubinu, která není navázána na [[albumin]].
=== Laboratorní vyšetření ===  
* Hladina bilirubinu v krvi (volného, nevázaného na albumin).
* celkový a konjugovaný [[bilirubin]], [[krevní skupina]] a [[Rh systém|Rh faktor]], [[přímý Coombsův test]] (odhaluje [[protilátky]] proti erytrocytům);
* Vazba bilirubinu na albumin (vazebnou kapacitu albuminu snižuje [[acidóza]], sepse, nezralost a léky vážící se na albumin – [[furosemid]], [[ampicilin]], [[gentamicin]], …).
* [[krevní obraz]] vč. [[retikulocyt]]ů (> 6 % po 3. dnu života svědčí pro hemolýzu)<ref name="Rennie5th"/> a diferenciálu, morfologie erytrocytů (nátěr na sklíčko), [[hemoglobinopatie]], enzymopatie;
* Propustnost [[Mozkomíšní mok#Hematoencefalická bariéra|hematoencefalické bariéry]] (zvýšena díky nezralosti, hypoxémii, hyperkapnii).
* [[C-reaktivní protein|CRP]], [[jaterní enzymy]], [[Acidobazická rovnováha|ABR]], glykemie, [[Infekce ohrožující plod|serologie TORCH]] (CMV v moči), vyšetření metabolických vad;
* Vnímavost nervové tkáně na poškození bilirubinem.
* [[cholesterol]], celková bílkovina, albumin, [[hemokoagulační vyšetření]], [[laktát]], [[amoniak]], fT4, [[TSH]], [[Antitrypsin|&alpha;<sub>1</sub>-antitrypsin]];
* moč chemicky a [[močový sediment]];
* kultivace moči, výtěry, hemokultura.
==== Laboratorní vyšetření prolongované hyperbilirubinemie ====
#  Krevní obraz, krevní skupina, Rh faktor a přímý Coombsův test, celkový a konjugovaný bilirubin, fT4, TSH, (popř. jaterní testy, α1-antitrypsin, screening cystické fibrózy (součást novorozeneckého laboratorního screeningu ze suché kapky), kortisol, imunoreaktivní trypsin, vyšetření sérových aminokyselin);
#  moč − kultivace, průkaz redukujících látek (galaktosémie).<ref name="Rennie5th"/>


===Jádrový ikterus (kernikterus)===
==== Cílené vyšetření ====
* V současnosti vzácný.
Při podezření na příčinu ikteru, provedeme cílené odběry.
* Zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry je při nedonošenosti, [[asfyxie|asfyxii]], hyperkapnii, hypoalbuminemii, meningitidě, …
{|class="bluetable"
* Později může jádrový ikterus vzniknout při nekonjugované hyperbilirubinemii u neimunitní hemolytické anémie a u enzymatických defektů.
|-
* Projevy jádrového ikteru:
! Příčina !! Vyšetření
** prodromální stádium – hypotonie, apatie, poruchy sání (objevují se 3.&ndash;4. den, mohou vymizet);
|-
** tonické [[křeče]], [[opistotonus]] (tyto příznaky opravňují stanovit diagnózu, ta pak jde ověřit pouze při sekci);
| align="left"|'''Průkaz cholestázy a funkce jater''' || align="center"| konjug. a celkový bili, ALT, AST, GMT, cholinesteráza, albumin, amoniak, INR
** konečné stádium – spastická diplegie, choreoatetóza, poruchy sluchu, snížení inteligence.
|-
| align="left"|'''Sepse''' || align="center"| zz.parametry, HK, ev. jiné kultivace (moč, likvor)
|-
| align="left"|'''Neonatální hepatitidy''' || align="center"| sérologie
|-
| align="left"|'''Metabolické vady''' || align="center"| metabolický screening
|-
| align="left"|'''Cystická fibróza''' || align="center"| chloridy v potu
|-
| align="left"|'''Hypothyreóza''' || align="center"| fT4 a TSH
|-
| align="left"|'''Panhypopituitarismus''' || align="center"| kortisol, IGF-1, FSH, LH
|-
| align="left"|'''Chromosomální aberace a monogenní příčiny''' || align="center"| karyotyp a molekulárně genetické vyšetření
|-
|}


==Vyšetření ikterického novorozence==
Ke '''zhodnocení celkového stavu''' nám slouží zjištění iontů, renálních funkcí a glykémie.
* ''rodinná anamnéza'' se zaměřením na výskyt žloutenky, [[anémie]], splenektomie u příbuzných;
* ''porodní anamnéza'' – mechanismus porodu, [[kefalhematom]], [[perinatální asfyxie|asfyxie]], [[prematurita]], [[diabetes mellitus]] matky, …
*'' klinické vyšetření'' – žloutenka, bledost, [[hepatosplenomegalie]], tachykardie, [[dyspnoe]], apatie při pití, nechutenství, termolabilita;
* doba manifestace prvních klinických projevů.
* Laboratorní vyšetření:
** celkový a konjugovaný [[bilirubin]], [[krevní skupina]] dítěte a matky, [[Rh systém|Rh faktor]], [[přímý Coombsův test]] (odhaluje [[protilátky]] proti erytrocytům);
** [[Krevní obraz|KO]] (vč. [[retikulocyt]]ů a diferenciálu), morfologie erytrocytů (nátěr na sklíčko), [[hemoglobinopatie]], enzymopatie;
** [[C-reaktivní protein|CRP]], [[jaterní enzymy]], [[Acidobazická rovnováha|ABR]], glykemie, [[Infekce ohrožující plod|TORCH]], vyšetření metabolických vad;
** [[cholesterol]], celková bílkovina, albumin, [[hemokoagulační vyšetření]], [[laktát]], [[amoniak]], [[fT4]], [[TSH]], [[Antitrypsin|&alpha;<sub>1</sub>-antitrypsin]];
** moč chemicky a [[močový sediment]];
** kultivace moči, výtěry, hemokultura.
* K orientačnímu vyšetření se používá neinvazivní [[transkutánní ikterometrie]].


==Terapie ==
=== Zobrazovací metody ===
* Cíl: předejít hladinám bilirubinu, které by ohrozily novorozence rozvojem jádrového ikteru.
Zobrazovací metody slouží jednak k '''diagnostice přidružených vad''', poté provedeme ''UZV jater'', ''RTG hrudníku'' a ''echokardiografii'' (např. Alagilleův syndrom = cholestáza + motýlovitý tvar obratlů + srdeční vada + trojúhelníkovitý obličej), jednak ke '''zhodnocení stavu žlučových cest''' (atrézie a další malformace), k tomu slouží ''ERCP''.
* Léčba základního onemocnění a podpůrná léčba.
* Fototerapie.
* [[Výměnná transfúze]] při selhání fototerapie.
* Pro léčbu používáme '''Hodrův-Poláčkův indikační graf'''.
[[Soubor:Baby BiliBlanket Treatment.jpg|300px|thumb|Fototerapie]]
===Fototerapie===
* Nejúčinnější je modré světlo, jehož vlnová délka je nejblíže absorpčnímu spektru bilirubinu (460&nbsp;nm).
* Opatření: zakrytí očí, monitorace životních funkcí, zajištění normotermie, dostatečná hydratace a výživa.
* Doporučuje se začít fototerapii při hodnotách nad 350&nbsp;µmol/l ve stáří 72&nbsp;hod. (v&nbsp;nižším věku dříve).
* Pro léčbu fototerapií u 96&nbsp;hod. starých novorozenců jsou to hodnoty nad 320&nbsp;µmol/l (u nedonošenců nad 260&nbsp;µmol/l).


===Výměnná transfúze===
=== Jaterní biopsie ===
* Odstranění senzibilizovaných erytrocytů, protilátek, bilirubinu a toxických látek; korekce anémie.
Jaterní biopsii indikujeme v případě '''atrézie''' žlučových cest, '''gradingu hepatitidy''' a u '''novorozenecké sklerozující cholangoitidy'''.
* Při AB0 inkompatibilitě se podávají erytrocyty 0 v AB plazmě.
 
* Při Rh inkompatibilitě se podává krevní skupina dítěte, Rh negativní.
== Terapie nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence ==
* O výměnné transfúzi lze uvažovat při hladině nad 450&nbsp;µmol/l.
Léčíme základní onemocnění. Cílem je předejít hladinám bilirubinu, které by ohrozily novorozence rozvojem '''jádrového ikteru'''. Bilirubin lze eliminovat pomocí fototerapie, [[Výměnná transfuze|výměnné transfúze]], popř. farmakoterapie.
* S odstupem se doporučuje screeningové vyšetření sluchu a sledování psychomotorického vývoje.
 
Terapie se řídí '''hladinami celkového bilirubinu'''. Způsob terapie určují '''indikační grafy''', které zohledňují gestační věk novorozence, postnatální věk (počet hodin od narození) a přítomnost rizikových faktorů. Existuje celá řada grafů, které se vzájemně mírně liší. V České republice se často využívá '''Hodrův-Poláčkův indikační graf''' nebo doporučení Americké pediatrické asociace (AAP).<ref name="Janota"/>
<gallery>
Soubor:Graf fototerapie Hodr.png|Indikační graf podle Hodra-Poláčka
Soubor:Graf fototerapie AAP.png|Indikační graf podle AAP (2004)
Soubor:Graf fototerapie NICE.png|Indikační graf podle NICE (2010)
Soubor:Phototherapy.jpg|Fototerapie
File:Jaundice_phototherapy.jpg|Ochrana očí během fototerapie
</gallery>
=== Fototerapie ===
Doporučuje se začít fototerapii při hodnotách '''nad 350&nbsp;µmol/l''' ve stáří '''72&nbsp;hod.''', (v&nbsp;nižším věku dříve). Pro léčbu fototerapií u '''96&nbsp;hod.''' starých novorozenců jsou to hodnoty '''nad 320&nbsp;µmol/l''' (u nedonošenců nad 260&nbsp;µmol/l). Nejúčinnější je '''modré světlo''', jehož vlnová délka je nejblíže absorpčnímu spektru bilirubinu (460&nbsp;nm). Při fototerapii jsou nutná jistá '''opatření''': zakrytí očí, monitorace životních funkcí, zajištění normotermie, dostatečná hydratace a výživa.
 
=== Výměnná transfúze ===
O [[Výměnná transfuze|výměnné transfúzi]] lze uvažovat při hladině '''nad 450&nbsp;µmol/l'''. Odstraňujeme senzibilizované erytrocyty, protilátky, bilirubin a toxické látky. Po provedení je třeba '''korigovat anémii'''. Při AB0 inkompatibilitě se podávají erytrocyty 0 v AB plazmě. Při Rh inkompatibilitě se podává krevní skupina dítěte, Rh negativní. S odstupem se doporučuje screeningové vyšetření '''sluchu''' a sledování '''psychomotorického vývoje'''.
 
=== Farmakoterapie ===
* [[Hemolytická nemoc novorozence|Izoimunitní hemolytická nemoc]] − intravenozně podané '''imunoglobulin'''y vážou cirkulující mateřské protilátky a snižují tak riziko hemolýzy.
* [[Criglerův-Najjarův syndrom|Criglerův-Najjarův syndrom typu II]] − podávání '''[[fenobarbital]]'''u k indukci UDP-glukuronosyltransferázy.<ref name="Janota"/>


==Diferenciální diagnostika==
===Nekonjugovaná hyperbilirubinémie===
* '''hyperbilirubinémie fyziologického novorozence''' – jinak zdravý, k ústupu dojde 2.&ndash;3. týden;
* '''žloutenka kojeného dítěte''' – prolongovaná žloutenka vyvolaná mateřským mlékem (objevuje se po 3.&nbsp;dnu);
** maximum bilirubinu je ke konci 2.&nbsp;týdne, spontánně ustupuje během 1&ndash;4&nbsp;měsíců;
** při vysokých hodnotách lze doporučit přerušení kojení, dojde k poklesu (a potvrdí nám to etiologii);
*** kojení přerušíme na 12&ndash;24&nbsp;hod. a dítě dokrmujeme odstříkaným mateřským mlékem ohřátým na 56&nbsp;°C po dobu 15&nbsp;min, lžičkou;
** na mechanismus je řada teorií, není zcela jasný – může to být vysokou aktivitou lipoproteinové lipázy v mateřském mléku – uvolňuje z [[TAG]] neesterifikované MK s dlouhými řetězci, ty mohou zvyšovat [[enterohepatální oběh]], inhibovat konjugaci bilirubinu, …
** je důležité zachovat klid, upokojit matku, ale nezanedbat možné jiné příčiny;
* '''zvýšená extravazální hemolýza''' – u větších kefalhematomů a sufúzí;
* '''zvýšená hemolýza u [[polycytémie]]''' – k polycytémii vede pozdní podvázání pupečníku, fetofetální či maternofetální transfúze, diabetická fetopatie, [[intrauterinní růstová retardace]] plodu;
* '''[[Hemolytická nemoc novorozence|Rh izoimunizace]]''' – daná imunizací Rh- matky Rh+ plodem, během těhotenství dochází k hemolytické anémii krve plodu díky Ig matky, může vést až k [[hydrops plodu|hydropsu plodu]] a odúmrtí;
** první dítě zpravidla nebývá postiženo;
** prevence – dívkám dávat transfúze jen v indikovaných případech (abychom zbytečně neimunizovali);
*** při potvrzené matce Rh- a plodu Rh+ – dítěti aplikujeme do 72&nbsp;hod. po porodu anti IgD;
*** podobně také aplikujeme Rh+ ženám anti IgD při [[potrat]]u;
** '''prenatální léčba''' – cílem je zabránit anémii a [[hydrops plodu|hydropsu plodu]], aplikujeme od 20.&nbsp;týdne intrauterinní transfúze v 7&ndash;10denních intervalech až do porodu;
** '''postnatální léčba''' – korekce anémie, léčba hyperbilirubinémie;
* '''0AB izoimunizace''', imunizace proti malým krevním skupinám (Kell, Duffy aj.);
** průběh je lehčí než Rh, ale i tak může být těžký a fatální.
===Konjugovaná hyperbilirubinémie===
* Intrahepatální nebo extrahepatální cholestáza.
* Konjugovaná bilirubinémie je '''vždy patologický stav''', který vyžaduje podrobné vyšetření.
* U každého novorozence vyšetřovaného na ikterus po 14.&nbsp;dnu života má být zjištěn konjugovaný bilirubin.
* Dítě, které má konjugovaného bilirubinu nad 20&nbsp;% z celkového, je nutné bez otálení odeslat na dětské gastro (diagnostika [[atrézie žlučových cest]]).
<noinclude>
<noinclude>
==Odkazy==
===Související články===
* [[Hemolytická nemoc novorozence]] ▪ [[Juvenilní hyperbilirubinémie]]
* [[Ikterus]] ▪ [[Diferenciální diagnostika ikteru]]


===Externí odkazy===
== Odkazy ==
* [http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297#SEC12 Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation - guidelines 2004]
=== Související články ===
* [[Žloutenka (pediatrie)]] ▪ [[Hemolytická nemoc novorozence]] ▪ [[Juvenilní hyperbilirubinémie]]
* [[Ikterus]] ▪ [[Diferenciální diagnostika ikteru]] ▪ [[Novorozenecká cholestáza]]
* [[Krevní skupiny]] • [[Dědičnost krevně skupinových systémů|Dědičnost krevních skupin]] • [[Rh systém]] • [[AB0 systém]]
 
=== Externí odkazy ===
====Doporučené postupy====
* [https://cneos.cz/wp-content/uploads/2022/12/Hyperbilirubinemie_2022.pdf Doporučený postup (Česká Neonatologická Společnost 2022)]
* [https://cneos.cz/wp-content/uploads/2022/08/Hyperbilirubinemie_2004_Algoritmus.pdf Hyperbilirubinémie Algoritmus (Česká Neonatologická Společnost 2022)]
* [http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297#SEC12 AAP: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation (2004)]
* [https://pediatrics.aappublications.org/content/124/4/1193 AAP: Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant ≥35 Weeks’ Gestation: An Update With Clarifications (2009)]
* [https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence/full-guideline-245411821 NICE: Neonatal jaundice (2010)]
 
====Články====
* [https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/06/02.pdf Černá M.: Praktické řešení novorozenecké žloutenky (2015)]
* [https://www.prolekare.cz/casopisy/cesko-slovenska-pediatrie/2013-3/novorozenecky-ikterus-40836 J. Bronský: Novorozenecký ikterus (2013)]
 
=== Reference ===
<references/>
=== Zdroj ===
=== Zdroj ===
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2009|url = http://www.jirben.wz.cz/}}
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 2007|citováno = 2009|url = http://www.jirben.wz.cz/}}
===Reference===
=== Literatura ===
<references/>
===Literatura===
* {{Citace|typ = kniha|korporace =|příjmení1 = Hrodek  |jméno1 = O|příjmení2 = Vavřinec  |jméno2 = J|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1  |místo = Praha|vydavatel = Galén  |rok = 2002  |rozsah = 767|edice =  |svazek =|isbn = 80-7262-178-5  |strany =|url =}}
* {{Citace|typ = kniha|korporace =|příjmení1 = Hrodek  |jméno1 = O|příjmení2 = Vavřinec  |jméno2 = J|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1  |místo = Praha|vydavatel = Galén  |rok = 2002  |rozsah = 767|edice =  |svazek =|isbn = 80-7262-178-5  |strany =|url =}}
* {{Citace|typ = kniha|korporace =|příjmení1 = Šašinka  |jméno1 = M|kolektiv = ano|titul = Pediatria, zv. I a II|vydání = 1  |místo = Košice|vydavatel = Satus  |rok = 1998  |rozsah =|edice =  |svazek =|isbn = 80-967963-0-5    |strany =|url =}}
* {{Citace|typ = kniha|korporace =|příjmení1 = Šašinka  |jméno1 = M|kolektiv = ano|titul = Pediatria, zv. I a II|vydání = 1  |místo = Košice|vydavatel = Satus  |rok = 1998  |rozsah =|edice =  |svazek =|isbn = 80-967963-0-5    |strany =|url =}}
</noinclude>
</noinclude>
[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Neonatologie]]
[[Kategorie:Neonatologie]]

Aktuální verze z 13. 10. 2024, 17:30

ikterus sklér novorozence při fyziologické hyperbilirubinémii

Hyperbilirubinemie je zvýšení hladiny bilirubinu v krvi nad 25 μmol/l. V krvi se může zvýšit hladina konjugovaného (tj. přímého), ale i nekonjugovaného (tj. nepřímého) bilirubinu. Nekonjugovaný bilirubin je rizikový z hlediska schopnosti přestupu přes hematoencefalickou bariéru (HEB). V mozku může poté dojít ke vzniku tzv. jádrového ikteru. Bilirubin zde působí na bazální ganglia, jádra hlavových nervů, mozeček a sluchovou dráhu.

Důležité je také odlišit hyperbilirubinemii fyziologickou a patologickou. O patologické hyperbilirubinémii hovoříme v případě specifického zvýšení hladiny konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu. Fyziologická hyperbilirubinémie je charakteristická přechodným zvýšením nekonjugovaného bilirubinu.

Je nutné dodat, že fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, je součástí přirozené ochrany proti kyslíkovým radikálům.

Ikterus (žloutenka) je žluté zbarvení sklér, později i kůže a sliznic, které je patrné obvykle při hodnotách nad 68–85 µmol/l. Fyziologická hyperbilirubinemie (icterus neonati) postihuje 45–65 % zdravých novorozenců.[1] Nejčastější fyziologickou příčinou je snížená schopnost konjugace bilirubinu při nízké aktivitě glukuronyltransferázy v játrech, kratší přežívání erytrocytů a zvýšený enterohepatální oběh bilirubinu.

Orientační hodnotu bilirubinu můžeme zjistit pomocí transkutánní bilirubinometrie (TkB). Prostým pohledem můžeme například zaznamenat pomerančové zbarvení kůže svědčící pro nekonjugovanou hyperbilirubinémii nebo zelenožluté zbarvení svědčící pro konjugovanou hyperbilirubinémii. S jistotou však nelze fyzikálním vyšetřením tyto dva stavy rozlišit.

Bilirubin[upravit | editovat zdroj]

Metabolismus hemu.
Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Bilirubin.

Jedná se o konečný degradační produkt hemoglobinu. Hlavním zdrojem jsou erytrocyty odstraněné z cirkulace a destruované retikuloendoteliálním systémem. Do krve se dostává nekonjugovaný bilirubin, který se váže na albumin. Ten má určitou vazebnou kapacitu, která může být překročena. Nepřímý bilirubin je rozpustný v tucích, z toho plyne schopnost usazovat se v tukových tkáních a CNS. Tento bilirubin je poté vychytáván v játrech, následně konjugován s kyselinou glukuronovou, za vzniku přímého bilirubinu. Konjugovaný bilirubin se tímto procesem stává rozpustný ve vodě. Poté je vyloučen do žluče.

Metabolismus bilirubinu u novorozence[upravit | editovat zdroj]

Ve fetálním období je bilirubin transportován transplacentárně, protože játra plodu jsou málo aktivní. Po porodu nastává rychlý nárůst koncentrace bilirubinu (kratší životnost erytrocytů, větší objem krve, minimální pasáž GIT a reabsorpce nekonjugovaného bilirubinu ze střeva). Zároveň je konjugační systém jater ještě nezralý.

Faktory ovlivňující toxicitu bilirubinu[upravit | editovat zdroj]

Pro CNS je toxický jen tzv. volný bilirubin – ta část nekonjugovaného bilirubinu, která není navázána na albumin. Jedním z faktorů je tedy hladina tohoto bilirubinu v krvi. Záleží také na vazebné kapacitě albuminu, kterou snižuje acidóza, sepse, nezralost a léky vážící se na albumin. Mezi ně patří furosemid, ampicilin nebo gentamicin. Volný bilirubin je též toxičtější při zvýšení propustnosti hematoencefalické bariéry, ke které může vést hypoxémie nebo hyperkapnie, dále samotná nezralost HEB. Posledním faktorem je poté individuální vnímavost nervové tkáně na poškození bilirubinem.

Fyziologická hyperbilirubinemie[upravit | editovat zdroj]

Jako fyziologickou hyperbilirubinemii označujeme přechodné zvýšení nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu. Nevyžaduje léčbu.[1]

Kritéria[upravit | editovat zdroj]

Tento stav musí splňovat určité podmínky. Začíná po > 24  hodinách věku, maximální hladina bilirubinu je mezi 3. až 5. dnem života a bez intervence začne klesat do 10 dní. Samotná hyperbilirubinémie odezní do 14 dní (vyjma ikteru z mateřského mléka). Hodnoty bilirubinu stoupají o méně než 85 μmol/l/den a celkově se nachází alespoň 50 μmol/l pod hranicí fototerapie, což můžeme ověřit indikačním grafem. Méně než 20 % celkového bilirubinu tvoří konjugovaná část s hodnotami < 34 μmol/l. U novorozence nenacházíme známky hemolýzy, obstrukce biliárních cest ani dalších patologických příznaků. Mezi ty patří dehydratace/hydrops, krvácení, bledost, pletora, hepatosplenomegalie, splenomegalie, sepse, pozitivní TORCH, zpomalená peristaltika nebo bilirubinová encefalopatie. Dle Hodrova grafu se jedná maximálně o ikterus II. pásma.

U nedonošených novorozenců platí stejná kritéria s mírnými odchylkami. Maximální hladina bilirubinu nastává až mezi 5. a 7. dnem života, pokles bez intervence se objeví do 14 dní a stav odeznívá do 21 dní.

Příčiny[upravit | editovat zdroj]

Důvodem vzniku tohoto stavu může být snížená eliminační schopnost bilirubinu v játrech (zejména snížená uridindifosfoglukuronyltransferáza), vyšší rozpad erytrocytů po narození, větší procento bilirubinu nepocházejícího z erytrocytů, zvýšená aktivita beta-glukuronidázy ve střevě nebo vyšší enterohepatální oběh bilirubinu.

Žloutenka kojeného dítěte[upravit | editovat zdroj]

Specifickou podkategorií fyziologické hyperbilirubinémie je žloutenka kojeného dítěte. Vyskytuje se u zdravých kojených donošených novorozenců, kteří prospívají, mají normální jaterní testy a nemají zvýšený konjugovaný bilirubin. S maximální hladinou bilirubinu se setkáváme 5. až 6. den života (někdy až ke konci 2. týdne). Bilirubin klesá pomaleji a 25–50 % přechází do prolongovaného ikteru. Ikterus spontánně ustupuje během 1–4 měsíců.

Shrnutí[upravit | editovat zdroj]

Donošený Nedonošený Kojený
Maximální hladina 3.–5. den 5.–7. den 5.–6. den (až konec 2. týdne)
Pokles bilirubinu do 10 dní do 14 dní pomaleji než předchozí
Ústup do 14 dní do 21 dní 1–4 měsíce

Patologická hyperbilirubinemie[upravit | editovat zdroj]

Patologická hyperbilirubinemie se může projevit různými příznaky. Patří mezi ně například ikterus v prvních 24 hodinách života nebo ikterus u nemocného novorozence. Laboratorně můžeme pozorovat zvýšení celkového bilirubinu na > 250 µmol/l do 48 hodin života nebo > 300 µmol/l do 72 hodin života, bilirubin též rychle narůstá, a to o > 100 µmol/l/24 h. Ikterus často nereaguje na fototerapii a může být prolongovaný (> 14 dní u donošených a > 21 dní u předčasně narozených novorozenců). Hladina konjugovaného bilirubinu se může nacházet nad 25 µmol/l. Dalšími známkami může být světlá až acholická stolice a tmavá moč (u dítěte, které není na fototerapii).[2]

Rozlišujeme 2 stavy:

  • Perzistující ikterus trvá déle než 1–2 týdny u donošeného, 2–3 týdny u nedonošeného (u plně kojených může klidně 2–3 měsíce přetrvávat).
  • Prolongovaný ikterus vrcholí v 1. týdnu života a neklesá ani ve 2. a 3. týdnu života (u plně kojených novorozenců může přetrvávat i 4 měsíce).

Příčiny nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence[upravit | editovat zdroj]

Nekonjugovaná hyperbilirubinémie může vzniknout na různých podkladech . Prvním z nich je hemolýza. Dále se na ní může podílet polycytémie, extravazace krve, zvýšená enterohepatální cirkulace, Criglerův-Najjarův syndrom nebo endokrinní/metabolická porucha. Příčiny jednotlivých stavů viz tabulka.

Příklady
Hemolýza isoimunizace (Rhesus, AB0, minoritní skupiny jako např. Kell), sférocytóza, deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, deficit pyruvátkinázy, sepse, diseminovaná intravaskulární koagulopatie, alfa-talasémie
Polycytémie hypotrofie, transfuzní syndrom dvojčat, oddálené přerušení pupečníku, materno-fetální transfuze, novorozenec diabetické matky
Extravazace krve hematomy, kefalhematom, plicní krvácení, intrakraniální krvácení, intraabdominální krvácení
Zvýšená enterohepatální cirkulace pylorostenóza, střevní obstrukce, spolykaná krev
Endokrinní/metabolická porucha hypotyreóza, hypopituitarismus, hypoadrenalismus, deficit glukuronosyl-transferázy, galaktosémie (hepatomegalie, problémy s krmením, zvracení), tyrosinémie, hypermethioninémie

pozn.: Deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy mají především novorozenci mužského pohlaví ze Středomoří, Asie a Afriky. K manifestaci dochází obvykle 3.−5. den života.

U Criglerova-Najjarova syndromu se v prvních dnech života rychle rozvíjí nehemolytická nekonjugovaná hyperbilirubinemie. Rozeznáváme 2 typy tohoto syndromu. Typ I je charakterizovaný absencí UDPGT v hepatocytech, dědí se AR a vyžaduje opakované výměnné transfuze a transplantaci jater. Typ II má pouze sníženou aktivitu UDPGT a sérový bilirubin lze snížit fenobarbitalem, který indukuje UDPGT.[2]

Příčiny konjugované hyperbilirubinemie novorozence[upravit | editovat zdroj]

Konjugovaná hyperbilirubinémie má mnoho příčin. Patří mezi ně dlouhodobá parenterální výživa nebo cholestáza, a to idiopatická novorozenecká, nebo progresivní familiární intrahepatická. Další onemocnění vedoucí k tomuto stavu jsou perinatální asfyxie, závažná hemolýza, různé typy infekce, obstrukce žlučových cest, spontánní perforace žlučovodu, intrahepatická biliární hypoplázie (tzv. Alagillův syndrom), deficit alfa1-antitrypsinu, cystická fibróza, galaktosémie a tyrosinémie.[2]

Patogenů podílejících se na infekci je mnoho, jako příklad lze uvést bakteriální sepsi nebo intrauterinní infekce, známé pod zkratkou CHEAP TORCHES (rozšířená verze TORCH).

Obstrukce žlučových cest vzniká například na podkladě biliární atrézie, která se projevuje acholickou stolicí a koriguje se chirurgicky. Dalším důvodem může být syndrom žlučové zátky nebo cysta choledochu. Ta je charakterizována dilatací žlučovodů, které intermitentně způsobují biliární obstrukci. Stejně jako u biliární atrézie se řeší chirurgicky.

Chirurgicky se řeší i spontánní perforace žlučovodu, která se projevuje mírným ikterem, ascitem a neprospíváním.

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Novorozenecká cholestáza.

Shrnutí[upravit | editovat zdroj]

Diferenciání diagnostika je široká, můžeme však použít pomůcku HADI S MECHEM C.


H = hepatitis (myšlenko kongenitální infekce, viz cheap torches)
A = atrézie žlučových cest
D = drugs (ceftriaxon, který ve žlučníku vytváří sludge, po vysazení problémy mizí)
I = idiopatický
S = sepse
M = metabolické příčiny (např. galaktosémie, Niemann-Pick, Gaucher, a další)
E = endokrinní příčiny (hypothyreóza, panhypopituitarismus)
CH = chromosomální malformace (morbus Down et Edwards)
E = extrahepatální patologie (žlučová zátka, novorozenecká sklerozující cholangoitida)
M = malformace žlučových cest (hypoplasie, cysta choledochu, anomálie pankreatobiliárního stromu)
C = cystická fibróza

Jádrový ikterus (kernikterus)[upravit | editovat zdroj]

Kernikterus je velmi závažnou, nicméně vzácnou komplikací hyperbilirubinemie. Vzniká ukládáním nekonjugovaného bilirubinu do mozkové tkáně, bazálních ganglií a mozkového kmene. Přesná hodnota koncentrace bilirubinu, která vede ke vzniku kernikteru, není známa. Toxicitu bilirubinu ovlivňuje řada faktorů – gestační věk, etnicita, přítomnost hemolýzy, asfyxie, acidóza, hypoperfuze, hyperosmolalita, sepse. Nejprve se objevují mírné, nespecifické příznaky toxického působení bilirubinu na centrální nervový systém: letargie, problémy s krmením, vysoce laděný pláč a hypotonie. Asi po týdnu se rozvíjí zvýšená dráždivost, opistotonus, křeče, apnoe, hypertonie, teploty. Následně dochází k rozvoji chronické encefalopatie, ve formě dětské mozkové obrny (atetoidní forma), mentální retardace, dentální dysplazie, poruchy sluchu až hluchoty a paralýzy okohybných svalů.[1]

Vyšetření ikterického novorozence[upravit | editovat zdroj]

Ve vyšetření se zaměřujeme na rodinnou a porodní anamnézu. Dále provádíme klinické a laboratorní testy. Důležitá je též doba manifestace prvních klinických projevů.

Anamnéza[upravit | editovat zdroj]

U rodiny pátráme po žloutenkách, anémii a splenektomii. U matky zjišťujeme hepatitidu a syfilis.

V porodní anamnéze se zaměřujeme na mechanismus porodu, výskyt kefalhematomu a asfyxii. Dále nás zajímá, zda novorozenec byl donošený (prematurita) nebo zda má matka diabetes mellitus.

Fyzikální vyšetření[upravit | editovat zdroj]

V rámci fyzikálního vyšetření může dítě vypadat zdravé (malformace žluč.cest, léky, idiopatická příčina), nebo naopak jeví známky alterace (hepatitis v rámci TORCH, sepse, metabolické vady, chromosomální aberace). Děti s atrézií žlučových cest vypadají po porodu fyziologicky.

Často nacházíme hepatomegalii nebo hepatosplenomegalii. Specifické je tmavé zbarvení moči a hypocholická až acholická stolice (světlé, žlutobílé). Dále se zaměřujeme na přítomnost žloutenky, hodnotíme bledost, pátráme po tachykardii, termolabilitě nebo dyspnoe. Novorozenec může mít též problémy s potravou (nechutenství, apatie při pití).

K orientačnímu vyšetření hladiny bilirubinu se používá neinvazivní transkutánní ikterometrie.

Laboratorní vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Laboratorní vyšetření prolongované hyperbilirubinemie[upravit | editovat zdroj]

  1.  Krevní obraz, krevní skupina, Rh faktor a přímý Coombsův test, celkový a konjugovaný bilirubin, fT4, TSH, (popř. jaterní testy, α1-antitrypsin, screening cystické fibrózy (součást novorozeneckého laboratorního screeningu ze suché kapky), kortisol, imunoreaktivní trypsin, vyšetření sérových aminokyselin);
  2.  moč − kultivace, průkaz redukujících látek (galaktosémie).[2]

Cílené vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Při podezření na příčinu ikteru, provedeme cílené odběry.

Příčina Vyšetření
Průkaz cholestázy a funkce jater konjug. a celkový bili, ALT, AST, GMT, cholinesteráza, albumin, amoniak, INR
Sepse zz.parametry, HK, ev. jiné kultivace (moč, likvor)
Neonatální hepatitidy sérologie
Metabolické vady metabolický screening
Cystická fibróza chloridy v potu
Hypothyreóza fT4 a TSH
Panhypopituitarismus kortisol, IGF-1, FSH, LH
Chromosomální aberace a monogenní příčiny karyotyp a molekulárně genetické vyšetření

Ke zhodnocení celkového stavu nám slouží zjištění iontů, renálních funkcí a glykémie.

Zobrazovací metody[upravit | editovat zdroj]

Zobrazovací metody slouží jednak k diagnostice přidružených vad, poté provedeme UZV jater, RTG hrudníku a echokardiografii (např. Alagilleův syndrom = cholestáza + motýlovitý tvar obratlů + srdeční vada + trojúhelníkovitý obličej), jednak ke zhodnocení stavu žlučových cest (atrézie a další malformace), k tomu slouží ERCP.

Jaterní biopsie[upravit | editovat zdroj]

Jaterní biopsii indikujeme v případě atrézie žlučových cest, gradingu hepatitidy a u novorozenecké sklerozující cholangoitidy.

Terapie nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence[upravit | editovat zdroj]

Léčíme základní onemocnění. Cílem je předejít hladinám bilirubinu, které by ohrozily novorozence rozvojem jádrového ikteru. Bilirubin lze eliminovat pomocí fototerapie, výměnné transfúze, popř. farmakoterapie.

Terapie se řídí hladinami celkového bilirubinu. Způsob terapie určují indikační grafy, které zohledňují gestační věk novorozence, postnatální věk (počet hodin od narození) a přítomnost rizikových faktorů. Existuje celá řada grafů, které se vzájemně mírně liší. V České republice se často využívá Hodrův-Poláčkův indikační graf nebo doporučení Americké pediatrické asociace (AAP).[1]

  • Indikační graf podle Hodra-Poláčka

    Indikační graf podle Hodra-Poláčka

  • Indikační graf podle AAP (2004)

    Indikační graf podle AAP (2004)

  • Indikační graf podle NICE (2010)

    Indikační graf podle NICE (2010)

  • Fototerapie

    Fototerapie

  • Ochrana očí během fototerapie

    Ochrana očí během fototerapie

Fototerapie[upravit | editovat zdroj]

Doporučuje se začít fototerapii při hodnotách nad 350 µmol/l ve stáří 72 hod., (v nižším věku dříve). Pro léčbu fototerapií u 96 hod. starých novorozenců jsou to hodnoty nad 320 µmol/l (u nedonošenců nad 260 µmol/l). Nejúčinnější je modré světlo, jehož vlnová délka je nejblíže absorpčnímu spektru bilirubinu (460 nm). Při fototerapii jsou nutná jistá opatření: zakrytí očí, monitorace životních funkcí, zajištění normotermie, dostatečná hydratace a výživa.

Výměnná transfúze[upravit | editovat zdroj]

O výměnné transfúzi lze uvažovat při hladině nad 450 µmol/l. Odstraňujeme senzibilizované erytrocyty, protilátky, bilirubin a toxické látky. Po provedení je třeba korigovat anémii. Při AB0 inkompatibilitě se podávají erytrocyty 0 v AB plazmě. Při Rh inkompatibilitě se podává krevní skupina dítěte, Rh negativní. S odstupem se doporučuje screeningové vyšetření sluchu a sledování psychomotorického vývoje.

Farmakoterapie[upravit | editovat zdroj]


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Doporučené postupy[upravit | editovat zdroj]

Články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ Skočit nahoru k: a b c d e JANOTA, Jan a Zbyněk STRAŇÁK. Neonatologie. 1. vydání. Praha : Mladá fronta, 2013. s. 121-129. ISBN 978-80-204-2994-0.
  2. ↑ Skočit nahoru k: a b c d e RENNIE, JM, et al. Textbook of Neonatology. 5. vydání. Churchill Livingstone Elsevier, 2012. s. 681-684. ISBN 978-0-7020-3479-4.

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Literatura[upravit | editovat zdroj]

  • HRODEK, O a J VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. 767 s. ISBN 80-7262-178-5.
  • ŠAŠINKA, M, et al. Pediatria, zv. I a II. 1. vydání. Košice : Satus, 1998. ISBN 80-967963-0-5.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Hyperbilirubinemie_novorozenců_a_kojenců&oldid=485266“