Hemolytická nemoc novorozence

Fototerapie

Hemolytická nemoc plodu a novorozence (HNN) neboli fetální erytroblastóza (MKN-10: P55) je nitroděložní poškození plodu mateřskými protilátkami. Je nejčastější příčinou patologické nekonjugované hyperbilirubinemie. Nejčastěji je způsobena inkompatibilitou Rh systému. Jedná se tedy o situaci, kdy Rh-negativní matka má s Rh-pozitivním partnerem Rh-pozitivní dítě. Za normálních okolností nedochází k mísení krve matky a plodu. K průniku krve plodu do oběhu matky dochází při porodu, potratu, mimoděložním těhotenství, předčasném odlučování placenty, amniocentéze a dalších situacích. Jakmile se matčin organismus setká s Rh-pozitivními erytrocyty plodu (tj. nejčastěji při porodu), vytvoří si tzv. anti-D-protilátky, které pak při dalším těhotenství snadno pronikají přes placentu do oběhu plodu, vážou se na erytrocyty plodu a způsobují jejich zrychlené vychytávání a zánik ve slezině (hemolýzu), která se projeví jako novorozenecká žloutenka. Plod je ohrožen již během druhé poloviny těhotenství. Při těžkém průběhu Rh-inkompatibility může vzniknout hydrops congenitus universalis. Inkompatibilita v AB0 systému se může projevit již v prvním těhotenství, ale plod obvykle není ohrožen.

Vznik protilátek po přestupu inkompatibilní krve placentou

Díky rutinnímu vyšetřování krevní skupiny těhotných žen a profylaktickému podávání anti-D imunoglobulinů Rh-negativním ženám, klesla incidence hemolytické nemoci novorozence v důsledku Rh izoimunizace. Mezi další příčiny HNN patří anti-c, Kell (K a k), Duffy (Fya), Kidd (Jka a Jkb), MNS (M, N, S a s), anti-C a anti-E.

Fetální erytroblastóza

Stručná charakteristika:

• pozitivní Coombsův test (průkaz protilátek);
• hyperbilirubinemie;
• anémie.

Rh inkompatibilita

Hemolytická nemoc novorozence v Rh systému je vyvolána nejčastěji anti-D protilátkami, které procházejí placentou, vážou se na erytrocyty plodu a způsobují jejich předčasný zánik. Stoupá erytropoéza v kostní dřeni i extramedulárně, ale nestačí hradit rozpadlé erytrocyty, takže se rozvíjí anémie s různě vyjádřenými následky:

• nekonjugovaná hyperbilirubinemie v prvních 24 hodinách života
  • hladina bilirubinu je vysoká již v pupečníkové krvi a rychle stoupá,
  • ikterus se objevuje již v prvních hodinách po narození,
  • bez adekvátní léčby je riziko rozvoje kernikteru,
  • hemoglobin je v pásmu normy nebo snížený.
• těžká anémie
  • dítě je po narození nápadně bledé, hemoglobin je 50–100 g/l,
  • vystupňována extramedulární hematopoeza v játrech, slezině (hepatosplenomegalie), kůži atd.
• hydrops – nejtěžší forma HNN
  • extrémní anémie způsobuje chronickou hypoxii tkání, hypoproteinemii, selhání srdce a povšechný otok s hromaděním tekutiny v tělesných dutinách,
  • může způsobit odumření plodu.

K alloimunizaci stačí, aby přešlo 0,1 ml Rh-pozitivních erytrocytů (plodu) do Rh-negativního oběhu (matky). Organismus matky začne produkovat nejprve IgM, které neprocházejí placentou, a následně začne produkovat IgG, které placentou procházejí. Některé Rh-negativní matky si nevytvoří specifické anti-Rh IgG i přes opakované expozice Rh antigenům.

Současně přítomná AB0 inkompatibilita částečně snižuje riziko Rh senzibilizace matky, protože fetální erytrocyty jsou po průchodu do oběhu matky zničeny protilátkami v AB0 systému dříve, než se spustí imunitní odpověď na přítomnost Rh antigenu.

Diagnóza

• vyšetření krevní skupiny matky – je součástí prenatální péče, při Rh negativitě jsou dále vyšetřeny protilátky anti-D;
• u rizikových novorozenců vyšetření pupečníkové krve: krevní skupina dítěte, Coombsův test, bilirubin, hemoglobin;
  • přímý Coombsův test neboli přímý antiglobulinový test (průkaz protilátek navázaných na erytrocyty dítěte);
    • po podání antenatální anti-D profylaxe mohou tyto anti-D IgG proniknout do oběhu plodu a způsobit falešně pozitivní výsledek Coombsova testu, nicméně tyto profylaktické IgG nezpůsobují hemolýzu fetálních erytrocytů;
• dále monitoring hladiny nekonjugovaného bilirubinu a anémie (včetně počtu retikulocytů).

Léčba

• fototerapie či výměnná transfúze (dle hladiny nekonjugovaného bilirubinu – řídí se indikačním grafem, v ČR obvykle dle Poláčka a Hodra);
• intravenózní imunoglobuliny – mohou zpomalit hromadný rozpad senzibilizovaných erytrocytů;
• hydrops universalis – katetrizace pupeční žíly, punkce ascitu, transfuze 0-Rh-negativních erytrocytů a výměnná transfuze

Prevence

• Anti-D-profylaxe: podávání anti-D Rh negativním matkám ve 28. týdnu těhotenství a do 72 hodin poté, co Rh-neg. matka porodí Rh-pozit. dítě, dostane matka imunoglobuliny s vysokým obsahem anti-Rh-protilátek, aby zničily Rh-pozit. erytrocyty v jejím oběhu dříve, než si proti nim matka stihne vytvořit protilátky (anti-D).
• K Rh imunizaci matky však nemusí dojít až po prvním porodu, ale při každé situaci, kdy do krevního oběhu Rh- matky pronikly Rh+ erytrocyty, proti kterým si matka následně vytvořila protilátky (anti-D Ig). K tomu může dojít po podání Rh+ krevní transfúze nebo po potratu Rh+ plodu. Informace, že se jedná o první těhotenství je z hlediska rizika fetální erytroblastózy krajně nespolehlivá. Proto je třeba všechny Rh- těhotné opakovaně vyšetřit na přítomnost anti-D protilátek.

AB0 inkompatibilita

• AB0 inkompatibilita je u 20–25 % těhotenství, ale příznaky se objevují jen u 10 % případů;
• matka má IgM-izoprotilátky proti A a B i bez imunizace, ale tyto protilátky nemohou procházet placentou (IgM protilátky jsou pentamery, IgG jsou monomery);
• pokud si matka vytvoří IgG protilátky, ty už placentou procházet mohou;
• hemolýza je méně vyjádřená než u Rh-inkompatibility, protože část anti-A a anti-B-protilátek je neutralizováno AB-antigeny v placentě a ještě ne všechny erytrocyty plodu exprimují A-, resp. B-antigeny.

Klinický obraz

• mírná anémie, vzácně hepatosplenomegalie;
• hyperbilirubinémie s rizikem jádrového ikteru (kernikteru).

Léčba

• Dle hladiny nekonjugovaného bilirubinu – nejč. fototerapie.

Odkazy

Související články

• Rh systém • Krevní skupiny • Dědičnost krevních skupin
• Hyperbilirubinemie novorozenců a kojenců • Výměnná transfuze

Externí odkazy

• Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace uRhD negativních žen ČGPS ČLS JEP (2013)