Hypo- a hyperkinetické poruchy hybnosti/PGS
 | Tento článek je určen pro postgraduální studium | |||
| Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci. | ||||
| Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi. | ||||
Úvod
Hypokineticko-rigidní neboli parkinsonský syndrom (PS) je porucha hybnosti charakterizovaná rigiditou, hypokinezí, popřípadě klidovým třesem a posturálními abnormitami.
Anamnéza
Pacienti přicházející k lékaři s PS popisují své příznaky různě, většinou jako ztuhlost a poruchu jemné motoriky. Anamnéza by v každém případě měla zahrnovat otázky na následující pohybové obtíže:
- bolest, ztuhlost a neobratnost horní končetiny
- klidový třes
- ztráta souhybu končetiny
- zkrácení kroku, šourání, zakopávání DK
- porucha stability a pády
- zmenšení písma
- ztráta výrazu v obličeji
- ztišení hlasu
PS může být provázen i nonmotorickými poruchami (postižením sensorických a vegetativních funkcí, kognitivním deficitem, poruchami chování, případně i psychotickými projevy), ptáme se cíleně na:
- poruchu čichu
- zácpu
- pocení
- příznaky ortostatické hypotenze (závratě, mžitky před očima po vertikalizaci)
- poruchy potence, poruchy močení
- apatii, abulii
- úzkost a depresi
- spánek (nespavost či nekvalitní noční spánek, syndrom neklidných nohou, poruchy chování v REM spánku, zvýšená denní spavost)
- psychotické projevy (zrakové halucinace, bludnou produkci) – nutno objektivizovat
- soběstačnost, zvládání běžných denních situací
Klinické vyšetření
V klinickém vyšetření se kromě celkového neurologického vyšetření soustřeďujeme na kardinální příznaky: Třes je u HRS typicky akrálně vyjádřený s frekvencí 4-6 Hz, klidový, ustupující při volním pohybu. Vyšetřujeme u pacienta v klidu s rukama na stehnech, často se zvýrazňuje odvedením pozornosti (vyjmenováním měsíců pozpátku), dále ve statické zátěži s elevovanými končetinami, při pohybu - zkouška prst-nos a pata-koleno, v poloze křídel, event. při specifické činnosti.
Rigidita se projevuje zvýšeným svalovým tonem v celém rozsahu aktivního i pasivního pohybu. Vyšetřujeme pasivním pohybem v kloubech končetin (loket, zápěstí, koleno, hlezno). Cítíme svalové náskoky během pohybu, které se zvýrazňují při pohybu kontralaterální končetinou.
Hypokineze/akineze/bradykineze se projevují omezením rozsahu/poruchou iniciace/zpomalením pohybů. Mezi hypokinetické příznaky patří i šouravá chůze, zmenšení písma, ztišení hlasu, hypomimie a ztráta synkinezí. Vyšetřujeme zkouškou klepání prsty – palce proti ukazováku a opakovaným otevíráním a zavíráním dlaně, na DK podupáváním nohy. Dochází k zpomalení iniciace volního pohybu a postupnému snižovaní rychlosti a amplitudy pohybu při repetitivních činnostech.
Posturální poruchy zahrnují anteflekční držení trupu a šíje, flexe končetin, pulze a freezing. Pulze jsou poruchy udržení těžiště, které se pacient snaží vyrovnat postupně se zkracujícími a zrychlujícími krůčky. Freezing se projevuje náhlými pohybovými blokádami při chůzi, kdy dojde jakoby k přilepení k podlaze. Vyšetřujeme stoj, chůzi a pull-test (trhnutí stojícího pacienta dozadu).
Diferenciální diagnostika
Rozpoznání HRS v plně vyjádřené formě nečiní větší potíže. V diferenciální diagnoze v počátečním stadiu může činit potíže odlišení od cervikobrachiálního syndromu pro pocit bolesti v rameni a HK. Již v tomto stádiu je přítomna hypokineza a rigidita. HRS bývá někdy zaměňován s centrální hemiparezou pro flekční držení HK a jednostranný projev. Na rozdíl od hemiparezy však není snížená síla, nejsou vyjádřeny pyramidové jevy iritační ani zánikové a nikdy není zániková porucha čití. Dále může být zaměněn za cerebellární syndrom pro poruchu diadochokinezy a posturální instabilitu. U HRS jsou však pohybové exkurze snížené a třes klidový (u cerebellárního syndromu naopak zvýšené a třes intenční). Rovněž nespecifické pohybové zpomalení při depresi či hypothyreoze může být zaměněno za hypokinezi, není ale doprovázeno dalšími příznaky HRS. Potíže může činit odlišení třesu při HRS, který je však především klidový a jsou vyjádřeny další příznaky a esenciálního tremoru, který je monosymptomatický a především akční.
Příčiny HRS můžeme rozdělit do 3 skupin:
- idiopatická Parkinsonova nemoc (PN - cca 70-80% případů)
- jiné degenerativní onemocnění nervového systému (užívá se termín parkinsonský syndrom - PS)
- sekundární parkinsonský syndrom spojený s jinou příčinou nedegenerativní etiologie
Diferenciální diagnoza je především klinická, pomoci mohou následující vyšetření:
CT mozku prokáže vaskulární změny, atrofii, rozšíření komor při normotenzním hydrocefalu, tumor a kalcifikace při Fahrově syndromu
MRI mozku navíc může prokázat diskrétní změny typické pro degenerativní PS (vyžaduje velké zkušenosti)
DaT Scan zobrazí hustotu presynaptických zakončení pomocí radioaktivně značeného ligandu vážícího se na dopaminový transporter. Jednostranný úbytek signálu v putamen je typický pro PN.
Iodobenzamidový SPECT zobrazí postsynaptické dopaminové receptory.
Genetické vyšetření: k dispozici jsou testy pro cca 70% nejčastějších mutací u Wilsonovy nemoci (sekvenace genu s velkou jistotou potvrdí či vyloučí jakoukoliv mutaci), většinu příčin dopa-responsivní dystonie, nejčastější spinocerebellární ataxie a Huntingtonovu nemoc. Genetické testování na Parkin a LRKK v ČR t.č. nejsou k dispozici.
Neuropsychologie odhalí dysexekutivní syndrom typický pro PS, frustní změny přítomné u Wilsonovy nemoci a pomůže v rozhodování o terapii PN. Vždy bychom měli udělat aspoň Mini-Mental-State-Examination (MMSE).
EMG análního sfinkteru odhalí denervace charakteristické pro MSA
Ortostatický test provedeme změření TK a pulzu po 5 minutovém ležení a 1 minutu po vertikalizaci, pokles sTK o 30 a/nebo dTK o 15 torr bez reaktivního vzestupu tepové frekvence je příznakem dysautonomie u MSA.
Levodopa test je užitečný v odlišení PN od PS. Provedeme jej po 2 denním užívání Motilia 3x2 tbl podáním 250 mg levodopy nalačno – hodnotíme třes, hypokinezu a rigiditu před a po podání.
Parkinsonova nemoc
Charakteristika onemocnění
Chronické progresivní, většinou sporadické (cca 10 % je geneticky podmíněných) onemocnění vznikající na podkladě degenerativního zániku neuronů pars compacta substantiae nigrae, ale i zániku dalších jader mozkového kmene, kortexu a periferních ganglií. Může se vyskytnout v jakémkoliv věku, typicky v 5.–6. dekádě. Diagnoza je výhradně klinická, opírá se o typický nález, absenci varovných klinických známek, odpovídavost na dopaminergní terapii a teprve potom event. na výsledky pomocných vyšetření. Typickými (ale ne nezbytně přítomnými) známkami je jednostranný začátek příznaků a dlouho trvající stranová asymetrie HRS a přítomnost klidového třesu. Významným kritériem je velmi dobrá odpověď na dopaminergní terapii. V pokročilejším stadiu je typickou známkou výskyt choreatických dyskinezí po dávce levodopa. Zpochybňující kriteria jsou v tab.1. Zobrazovací vyšetření (CT, MRI mozku) jsou typicky normální, při nejasné diferenciální diagnostice pomůže DaTSCAN. S postupující progresí onemocnění dochází ke komplikacím v souvislosti s pokračující degenerací a v souvislosti s léčbou. Dochází tak k rozvoji tzv. pozdních hybných komplikací, kdy se mění odpovídavost na dosud fungující léčbu: wearing-off je zkrácení účinnosti levodopy na 4 hodiny a méně, peak-of-dose dyskineze jsou choreatické mimovolní pohyby uprostřed dávkového intervalu, on-off fluktuace se vyznačují náhlými změnami hybného stavu bez závislosti na medikaci. Z dalších komplikací jsou to poruchy chůze s pády, dysartrie a non-motorické příznaky – neuropsychiatrické (deprese, demence, psychoza, zvýšená denní spavost, porucha chování v REM spánku) či autonomní (zácpa, hypotenze, sfinkterové a erektilní dysfunkce).
| Krok 1: Diagnóza parkinsonského syndromu | Krok 2: Zpochybňující kriteria PN | Krok 3: Podpůrná prospektivní kriteria PN |
|---|---|---|
bradykineze a nejméně 1 příznak z následujících:
|
|
|
Specifické případy Parkinsonovy nemoci
Juvenilní PN s počátkem před 20 rokem života má téměř vždy genetický podklad AR typu a pozitivní RA. Z genů je nejčastější a jediný rutinně stanovovaný PARK 2. V diferenciální diagnoze připadá v úvahu tzv. Westphalova varianta Huntingtonovy nemoci, kdy však je téměř vždy pozitivní RA a přítomnost kognitivní dysfunkce. Diagnostické je genetické vyšetření. Juvenilní PN se projevuje i dystonií a má tendenci k diurnální fluktuaci (menší obtíže jsou ráno po probuzení), je na místě tedy odlišit dopa-responsivní dystonii (DYT 5) genetickým vyšetřením nebo sledováním dalšího průběhu (u DYT 5 je odpovídavost na levodopu celoživotní a nedochází k rozvoji fluktuací hybnosti).
Young-onset PN s počátkem před 40 rokem života má často genetický podklad AR (gen Parkin) nebo AD (gen LRRK) typu. Oproti klasické formě PN je nižší riziko rozvoje demence a psychotických komplikací. Odpověď na dopaminergní terapii je výborná, časně však dochází k rozvoji fluktuací hybnosti.
Pozdní forma PN s počátkem po 75–80 roku se vyznačuje častější komorbiditou s vaskulárními lézemi mozku a je proto často mylně diagnostikována jako "vaskulární PS". Pozdní forma PN má větší tendenci k rozvoji demence a psychotických komplikací ale menší riziko rozvoje fluktuací hybnosti.
Tremor dominantní forma PN se projevuje především třesem, který je maximálně klidový, v pokročilejších stádiích ale i posturální a akční, který obtěžuje více než akineza a rigidita. Tito pacienti mají rovněž nižší riziko rozvoje demence a psychotických komplikací. V diferenciální diagnose připadá v úvahu esenciální tremor, kde ale chybí odpověď na dopaminergní terapii. DaT Scan je u esenciálního třesu normální.
Léčba Parkinsonovy nemoci
PN není možno vyléčit a v současné době není znám ani účinný postup k zpomalení progrese, můžeme však účinně tlumit symptomy a zlepšit tak kvalitu života. Terapeutické možnosti jsou farmakologické, rehabilitační a neurochirurgické. Při zahájení léčby bereme v úvahu (v tomto pořadí):
- kognitivní stav
- anamnézu psychotické poruchy
- funkční postižení
- věk
A. zahájení léčby: pokud příznaky pacientovi příliš nevadí, je možno jej ponechat bez medikace. V opačném případě zahájíme terapii dopaminergním preparátem – levodopou či agonistou dopaminu (ropinirol, pramipexol). U mladých, kognitivně intaktních, preferujeme agonisty dopaminu, zatímco u starších pacientů a pacientů s kognitivní poruchou či psychotickou epizodou v anamnéze preferujeme levodopu. Při zahájení podáme domperidon k zabránění periferních dopaminergních nežádoucích účinků – nauzey a hypotenze. Absolutní kontraindikace nasazení levodopy je glaukom s uzavřeným úhlem, opatrnosti je třeba při těžké arytmii. Při mírném, ale obtěžujícím postižení u mladých, kognitivně intaktních pacientů lze zvážit nasazení MAO-B inhibitoru (selegilin, rasagilin) či amantadinu, u třesu nereagujícího na levodopu anticholinergikum.
B. pozdní hybné komplikace: při wearing-off je třeba navýšit dopaminergní medikaci – zkrátit intervaly nebo navýšit jednotlivé dávky levodopy či přidat inhibitor COMT (entacapon, tolcapon), který prodlužuje účinek levodopy. K agonistům dopaminu je třeba s progresí onemocnění přidat levodopu, která je symptomaticky účinnější. Při rozvoji peak-of-dose dyskinezí je třeba snížit maximální plazmatické koncentrace levodopy – pokud možno navýšením agonisty a snížením levodopy, další možností je zkrácení intervalů a snížení jednotlivých dávek levodopy. U kognitivně intaktních připadá v úvahu amantadin (3x1 tbl. nebo série 5–10 infuzí). U kognitivně intaktních pacientů s jinak neřešitelnými fluktuacemi hybnosti se zvažuje neurochirurgické řešení – hluboká mozková stimulace (DBS). U pacientů s kontraindikací neurochirurgického výkonu připadá v úvahu kontinuální intrajejunální podávání levodopy pumpou ve formě gelu (Duodopa) pomocí perkutánní endoskopické jejunostomie (PEJ) – viz tabulka 2.
| Kognitivně intaktní, bez psychotické anamnézy, věk <65 let | S kognitivní poruchou či anamnézou psychotické epizody | |
|---|---|---|
| Iniciační stadium |
|
|
| Progrese onemocnění |
|
|
| Peak-of-dose dyskinezy |
|
|
Podrobnější informace naleznete na stránce Antiparkinsonika.Akutní stavy a komplikace Parkinsonovy nemoci
Hrozí zejména v pokročilém stádiu PN a u starších pacientů. Vznikají progresí PN, léčbou a interkurentními onemocněními. Mohou být motorické (akinetická krize, akutní akcentace dyskinezí a zhoršení stability s pády) a non-motorické (psychoza či delirium, anxiosně-depresivní syndrom, nauzea, zácpa a poruchy močení).
- Náhlé zhoršení stavu hybnosti (OFF stav, akinetická krize): může vzniknout vynecháním dávky, zejména u kognitivně postižených pacientů, záměnou dávky (Isicom 100 a 250 mg, Madopar 250 a 62.5 mg), při nemožnosti perorálního příjmu, typicky v pooperačním období. Prevencí je poučení pacienta i operatéra o správném postupu při operaci pacienta s PN – pokud možno použít svodnou anestézii, co nejkratší interval vysazení L-DOPA, zákaz neuroleptanalgézie, nepoužívat halotan. Rizikovým je vysazení antiparkinsonské terapie v kombinaci s podáním neuroleptika či v kombinaci s infektem a dehydratací. Může vzniknou až život ohrožující stav podobný neruroleptickému malignímu syndromu charakterizovaný těžkou rigiditou poruchou vědomí, hypertermií a myolýzou s elevací svalových enzymů a myoglobinurií.
- Akcentace dyskinezí: vznikne při předávkování dopaminergní medikací. Je nutno pátrat po nechtěné záměně dávky a po vědomém či nevědomém předávkování pacientem. Rizikoví jsou pacienti s kognitivní poruchou a s „hedonistickým“ abuzem – psychickou závislostí na levodopě.
- Poruchy stability a pády: tyto jsou nativním příznakem PN, vznikají nejčastěji v rámci akinetického freezingu a následkem pulzí. Je třeba zjistit, zda jsou ve vazbě na OFF stav. Rovněž je nutno odlišit pády v rámci ortostatické hypotenze. PN i dopaminergní medikace vedou k poklesu TK – dle toho nutno upravovat antihypertenzní medikaci). Je třeba vyloučit i jiné příčiny pádů (srdeční arytmie).
- Psychotický stav: predispozicí je vyšší věk, vysoké dávky a kombinace antiparkinsonik, kognitivní porucha. Často je spouštěčem dehydratace či infekt. Varovnou známkou bývá změna snové produkce (živé barevné sny se zmateností po probuzení), někdy předchází vizuální pseudohalucinace či pocit cizí osoby za zády nebo v periferii zorného pole.
- Anxieta a deprese: jsou velmi časté u PN ať už jako nativní příznak degenerace, tak sekundární při chronickém onemocnění. Je třeba vyloučit vazbu na OFF stav. Při nasazení antidepresiv třídy SSRI je vhodné minimálně 2 týdny předem vysadit MAO-B inhibitory, jinak hrozí serotoninový syndrom a hypertenzní krize. Riziko je však zejména v případě rasagilinu velmi malé.
- Nauzea, zvracení: jsou periferní nežádoucí efekt dopaminergní medikace. Při nasazování či zvyšování dávky nasadíme domperidon. Pokud se objeví při stabilní medikaci, nutno vyloučit GIT příčinu.
- Zácpa a poruchy močení: jsou nativní příznaky PN, nutno však vyloučit, že nejsou zhoršovány dehydratací a antiparkinsonskou medikací (anticholinergika, amantadin).
Náhlý OFF stav
|
Pády
|
Psychotické stavy
|
Zácpa
|
Parkinsonský syndrom
Parkinsonský syndrom jiné degenerativní etiologie
Od PN se obvykle odlišuje rychlejší progresí, závažnější prognózou, přítomností non-motorických příznaků v časném stadiu vývoje a malou (obvykle v počátku) nebo žádnou odpovědí na dopaminergní terapii. Projevuje se typicky symetrickým HRS (hypokinetický rigidní syndrom) minimálním třesem a některým z dalších příznaků: posturální instabilita, demence, apraxie, cerebellární syndrom, dystonie, dysfonie, okohybná porucha, vegetativní dysfunkce.
Diagnoza je především klinická a definitivně ji lze stanovit pouze post mortem.
Progresivní supranukleární obrna (PSP)
Sporadické onemocnění prevalencí kolem 5/100 000 a počátkem po 40. roce, typicky mezi 50.–70. rokem. HRS je doprovázen: poruchou okulomotoriky (supranukleární pareza vertikálního pohledu – více dolů, hypometrické sakády, poruchy konvergence, retrakce víček či blefarospazmus), časnou posturální instabilitou s pády, těžkou dysartrií/dysfonií a kognitivním deficitem s progresí do demence frontálního typu a těžkým psychomotorickým zpomalení. Akcentovaná rigidita v oblasti axiálního a šíjového svalstva stáčí trup a krk do hyperextenze. Rychlá progrese vede rychle nesoběstačnosti. Rozlišují se 2 klinické typy: benignější PSP-parkinsonismus s částečně zachovalou reaktivitou na dopaminergní terapii a pomalejší progresí a klasický PSP- Steele-Richardson-Olszewski. Na MRI je nález atrofie dorza mesencefala. Kauzální ani účinná symptomatická terapie neexistuje. Odpověď na dopaminergní podnět bývá špatná nebo postupně mizející, přesto je vhodné vyzkoušet efekt levodopy až do vysokých dávek. Amantadin a tricyklická antidepresiva mohou též mít efekt.
Multisystémová atrofie (MSA)
Sporadické onemocnění s prevalencí 2–5/100 000 a počátkem po 30. roce. Vede k degenerativním změnám ve striatu, kmeni, mozečku a autonomních gangliích. Příznaky z degenerace výše uvedených struktur mohou být u jednotlivých pacientů různě vyjádřené. Toto dalo vznik klasickým klinickým subtypům: striatonigrální degenerace (dominuje parkinsonský syndrom), olivopontocerebellární atrofie (dominuje mozečkový syndrom) a Shy-Dragerův syndrom (dominuje autonomní dysfunkce). Dnes se MSA dělí na parkinsonský subtyp – MSA-P (80 %) a cerebellární subtyp – MSA-C (20 %), které jsou vždy doprovázeny autonomní poruchou. HRS bývá doprovázen orofaciální, cervikální (antecolis) či končetinovou dystonií, dysfagií, typickou dysartrií s vysoko položeným hlasem, někdy inspiračním stridorem, syndromem spánkové apnoe a poruchou chování v REM spánku. Časněji a výrazněji vyjádřené se objevují posturální poruchy a autonomní dysfunkce (erektilní dysfunkce, inkontinence a ortostatická hypotenze). MSA-C může být zpočátku nerozlišitelná od cerebellárního syndromu jiné etiologie. Progrese je většinou rychlá s časnou invalidizací. Z pomocných vyšetření má význam: ortostatický test, MRI mozku (hypointenzní putamina, kmenová/cerebellární atrofie, hot cross-bun sign v kmeni) a EMG uretrálního či análního sfinkteru (nález denervačních potenciálů). Kauzální či účinná symptomatická terapie neexistuje, snažíme se o léčbu nejvíce obtěžujících symptomů:
Tab. 4
| Akineze, rigidita, posturální instabilita |
|
| Ortostatická hypotenze |
Viz komplikace PN |
| Inspirační stridor, SAS |
Léčba kontinuálním přetlakem ve spánku (CPAP) |
| Urogenitální potíže |
|
| Dystonie |
Aplikace botulotoxinu |
| Dysartrie, dysfágie |
|
Kortikobazální degenerace (CBGD)
Sporadické, vzácné, plynule progresivní onemocnění s počátkem obvykle po 70. roce. Vyznačuje se asymetrickým HRS doprovázeným dalšími subkortikálními (dystonie, myoklonus) a aspoň jedním izolovaným kortikálním příznakem (apraxie, porucha diskriminačního čití, neglect syndrom, dysfázie, alien-limb syndrom). Je přítomen kognitivní deficit, který může progredovat až do demence. Na MRI bývá nález jednostranné či asymetrické kortikální atrofie v souladu s klinickým postižením. Iodobenzamidový SPECT a FDG PET zobrazí asymetrický hypometabolismus v kortexu a snížení hustoty dopaminových receptorů ve striatu. Terapie je nedostatečná – malé procento pacientů reaguje na vysoké dávky levodopy. Bolestivá dystonie ruky je indikovaná k aplikaci botulotoxinu.
Nemoc s Lewyho tělísky (DLBD)
Sporadické onemocnění projevující se kombinací parkinsonského syndromu a kognitivní poruchou s výraznou fluktuací během dne, kdy pacient může být těžce postižený dysexekutivním syndromem a za pár hodin úplně v pořádku. Typické jsou vizuální halucinace, komplexní systematizované bludné produkce a sensitivita k neuroleptikům, která jsou kontraindikovaná (vyvolávají prudké zhoršení HRS s rizikem rozvoje neuroleptického maligního syndromu). HRS syndrom více než u ostatních příčin PS reaguje na dopaminergní terapii a psychotická symptomatika i kognitivní deficit dobře reaguje na kognitiva. U Alzheimerovy demence s extrapyramidovými rysy nedochází k tak výrazným fluktuacím psychického stavu a psychotická symptomatika i HRS jsou méně vyjádřeny.
Sekundární parkinsonský syndrom
Sekundární parkinsonský syndrom
Zahrnuje příčiny PS nedegenerativní etiologie: polékové, cévní, toxické, infekční, metabolické a endokrinní.
Polékový parkinsonský syndrom
Iatrogenně vzniklý PS při akutně nasazené nebo chronické antidopaminergní medikaci (typicky 3 měsíce po nasazení). Preparáty, které mohou potenciálně vyvolat parkinsonský syndrom jsou uvedeny v tabulce 5. Pokud PS neodezní po vysazení vyvolávajícího léku (je třeba vyčkat několik týdnů), je nutno myslet na demaskování PN v iniciálním stadiu a zkusit efekt dopaminergní medikace.
| Léky potenciálně vyvolávající parkinsonský syndrom |
|---|
| Typické příčiny |
|
| Vzácnější příčiny |
|
Vaskulární parkinsonský syndrom
Vakulárně ischemickou etiologii PS je nutno zvažovat ve 3 případech:
- PS v kombinaci s další symptomatikou v rámci multiinfarktového postižení CNS. Typické je iktovité zhoršování obtíží, výraznější symetrické postižení na dolních končetinách s frontální apraxií chůze (parkinsonismus dolní poloviny těla), pyramidové jevy iritační, axiální jevy, emoční inkontinence, pseudobulbární syndrom, kognitivní deficit. CT i MRI mozku prokáží atrofii a Morbus Biswangeri (mnohotné ischemické změny bazálních ganglií a bílé hmoty). Efekt dopaminergní léčby často chybí, nutno však zkusit levodopa do dávky 750–1000 mg, efekt mohou mít výtažky z gingobiloby.
- Jednostranný PS v důsledku „stategického“ iktu v oblasti bazálních ganglií či thalamu, průkazného na CT/MRI mozku. Rozvine se do 1 roku po ischemické příhodě, po fázi hemiparezy či dyskinetického syndromu. Kromě terapeutického pokusu s levodopou, který má určitou šanci na úspěch, nutno provést vaskulární screening (USG mozkových tepen, TTE) a zahájit sekundární prevenci.
- Vaskulární změny BG jsou nejčastější příčinou ztráty doposud dobré odpovídavosti na levodopu. Prokážeme je CT/MRI mozku. Dalšími příčinami mohou být: srdeční selhávání, deprese a paraneoplázie.
Parkinsonský syndrom u normotenzního hydrocefalu
Klinický obraz je charakterizován trias porucha chůze-demence-inkontinence, je velice podobný parkinsonismu dolní poloviny těla u multiinfarktovému postižení mozku. Prvním příznakem bývá frontální apraxie chůze a bývá, stejně jako ostatní příznaky reverzibilní. CT/MRI mozku zobrazí izolované rozšíření komorového systému při zúžených subarachnoidálních prostorech na konvexitách, odlišení od atrofie však někdy není zcela jednoduché. Z dalších testů pomůže lumbální drenáž nebo lumbální infuzní test. Někdy nezbývá než empiricky zavést ventrikulo-peritoneální shunt, což je terapeutický postup volby.
Wilsonova nemoc
U pacientů s jakoukoliv extrapyramidovou symptomatikou vzniklou před 45. rokem je nutno vyloučit tuto příčinu. HRS není zcela typickým projevem WD a většinou nereaguje na dopaminergní terapii. K vyloučení WD je třeba provést oftalmologické vyšetření štěrbinovou lampou (k vyloučení Kayserova-Fleischerova prstence), stanovení hladiny mědi (↓) volné mědi (↑) a ceruloplasminu (↓) v séru a především vylučování mědi v moči za 24 hodin (↑). Při zvýšené exkreci mědi v moči je nutno doplnit jaterní biopsii (↑ obash Cu v sušině) a/nebo genetické vyšetření (průkaz mutace v homozygotním stavu) k definitivní diagnóze.
Ostatní vzácné příčiny
Infekční etiologie PS je velmi vzácná, v úvahu připadá při vzniku PS v návaznosti na infekční onemocnění. Základními vyšetřeními je likvor a MRI mozku. Častější vznik PS je popisován u japonské encefalitis (je částečně reverzibilní a doprovázený lézemi substantia nigra na MRI), může se objevit u cestovatelů po JV Asii. Ireverzibilní PS se vyskytuje u AIDS jako součást HIV encefalopatie nebo důsledek toxoplazmového či kryptokokového abscesu v BG. Reverzibilní PS při neurosyphillis či neuroborreliose je velmi vzácný s spíše se setkáváme s chybnou diagnozou neuroborreliozy u u idiopatické PN. Z toxických příčin je prokázaná souvislost s intoxikací MPTP (1-methyl-4phenyl-tetrahydropyridin), který vzniká při výrobě syntetických opiátů (narkomani) a dále s intoxikací manganem (svářeči, nedostatečná exkrece Mn při jaterní cirhose). Intoxikace CO může vést k rozvoji PS s odstupem 1–6 měsíců. Tyto příčiny bývají spojeny s poruchami vědomí nebo kognitivními poruchami a změnami signálu BG na MRI. Výrazné kalcifikace v oblasti bazálních ganglií (mírné kalcifikace jsou normální), bílé hmoty a mozečku (tzv. Fahrův syndrom) mohou způsobovat PS spolu s dyskinezami, depresí, psychotickými projevy a poruchou kognitivních funkcí. Příčinou bývá hypoparathyreoza nebo familiární idiopatická kalcifikace BG. Velmi vzácně může vzniknout PS u intrakraniálních tumorů (typicky frontoparietální meningeomy), u většího subdurálního hematomu a u opakovaných kranicerebrálních traumat (typicky u boxerů).
Tab. 6
Třes
Diferenciální diagnostika třesu
Třes je mimovolní kontinuální rytmický pohyb tvořený pravidelnými oscilacemi postižené části těla. Je působen střídavými stahy recipročně inervovaných antagonistických svalů či svalových skupin. Z anamnézy a klinického vyšetření je třeba získat následující informace:
- Vyskytuje se třes v klidu, statické zátěži či při činnosti?
- Postižená část těla a stranová asymetrie (HK, DK, hlava, brada, hlas)
- Frekvence a amplituda třesu
- Reakce třesu na odvedení pozornosti
- Obtěžuje třes pacienta?
- Přítomnost dalších příznaků (HRS, dystonie, kognitivní poruchy, ataxie, dysmetrie)
- RA a odpověď na alkohol
- Podrobná farmakologická anamnéza
Esenciální tremor
Esenciální tremor, idiopatický, někdy familiární je nejčastější příčina tremoru (třesu), s prevalencí 1–4 %. V anamnéze je typický údaj o rodinném výskytu, úlevě po alkoholu. Může se někdy vyskytovat i spolu s dystonií nebo Parkinsonovou chorobou.
Etiopatogeneze
Může začít v mladším věku, ve 3. dekádě, ale i ve stáří (senilní tremor). Patogeneze ani lokalizace poruchy nejsou známé.
Klinický obraz
Třes je typicky statický, kinetický a posturální s frekvencí 4–12 Hz, postihující horní končetiny, méně časté je postižení hlavy, hlasu a dolních končetin. Manifestuje se během motorické činnosti, před jejím ukončením a v klidu většinou mizí. Tremor je rychlejší než parkinsonský (6–8/s). Postižení pomalu progreduje. Stoupá amplituda a klesá frekvence.
Terapie
Terapie je pouze symptomatická, pacienta poučíme o benigním charakteru onemocnění. Farmaka nasazujeme až ve chvíli, kdy příznaky obtěžují. Léky první volby jsou primidon a betablokátory (metipranol), menší efekt lze očekávat od benzodiazepinů (clonazepam, alprazolam) či gabapentinu. V případě výrazného třesu a nedostatečné účinnosti farmakoterapie je na místě zvážit neurochirugický výkon – jednostranou lézi nebo oboustrannou stimulaci Vim jádra thalamu.
Akcentovaný fyziologický tremor
Je převážně posturální, k abnormálnímu zvýraznění fyziologického tremoru dochází u metabolických a endokrinních poruch (hyperthyreoza, hyperparathyreoza, hypoglykémie), infekčních horečnatých onemocnění, polékového efektu (lithium, tricyklická antidepresiva, sympatomimetika, syntofylin, methylxantiny) nebo toxicky (alkohol – i vysazení, mangan, rtuť, olovo, arzen).
Wilsonova choroba
Třes je typickým a často prvním příznakem, je pomalý, nepravidelný s kořenovým maximem a o velké amplitudě (flapping tremor, wing beating tremor). Bývají přítomny další známky mozečkového nebo extrapyramidového postižení, může být elevace jaterních testů (dále viz výše).
Mozečkový a rubrální tremor
Mozečkový třes je typicky intenční a bývá provázen ataxií, hypermetrií a dalšími příznaky mozečkového syndromu. Rubrální třes (Holmesův) je obvykle jednostranný, hrubý, klidový, akcentující se ve statické poloze a při pohybu. Je projevem léze stejnostranné výstupní mozečkové dráhy, obvykle ischemické nebo demyelinizační.
Ostatní příčiny třesu
U cervikální dystonie se setkáváme často se statickým třesem hlavy v horizontální rovině (ne-ne). Stáčení hlavy si pacient nemusí být vědom, proto je důležité u izolovaného třesu hlavy vyloučit stáčení hlavy. Terapie je symptomatická – aplikace botulotoxinu. Třes bývá také jednou z nejčastějších psychogenních poruch hybnosti. Svědčí pro něj anamnéza somatizace, náhlý vznik a remise, neobvyklé klinické kombinace klidového, posturálního a akčního třesu, pokles amplitudy nebo vymizení při odvedení pozornosti, přejímání frekvence pohybu druhostranné končetiny a příznak koaktivace (zvýšené napětí všech svalových skupin třesoucí se končetiny). Třes vzniká rovněž u polyneuropatie jakékoliv příčiny, zřejmě porušenou sensorickou aferentací.
| druh třesu | syndrom či nemoc | poznámka | |
|---|---|---|---|
| klidový | nejčastější příčina | Parkinsonova nemoc | odpověď na L-DOPA |
| jiné příčiny | parkinsonské syndromy | ||
| Wilsonova nemoc | |||
| rubrální třes | jednostranný | ||
| posturální (statický) | nejčastější příčiny | esenciální tremor | odpověď na alkohol |
| akcentovaný fyziologický třes | |||
| třes při neuropatii | + pallhypestézie, hyporeflexie | ||
| jiné příčiny | Parkinsonova nemoc a syndromy | zpravidla + klidový třes | |
| Wilsonova nemoc | |||
| třes u dystonie | |||
| rubrální třes | jednostranný | ||
| prostý kinetický | esenciální tremor | ||
| třes u dystonií | |||
| akcentovaný fyziologický třes | |||
| intenční | mozečkový syndrom | + ataxie, hypermetrie aj. | |
| rubrální třes | |||
Dyskinetické syndromy
Chorea
Choreatické dyskineze
Jde o mimovolní, sporadické nebo kontinuální, nepravidelné rychlé svalové záškuby kteréhokoliv svalstva s dobře patrným motorickým efektem. Choreatické pohyby obvykle nemají stereotypní ráz. Fyzická a duševní zátěž, ale i běžná pohybová aktivita dyskineze zesilují, psychická relaxace je tlumí a ve spánku dyskineze mizí. Svalový tonus může být lehce snížený, ale nejsou přítomny další známky mozečkového postižení.
Hemichorea
Vyskytuje se u fokálních procesů postihujících mozek, v těhotenství a u systémového lupus erythematodes. Fokální postižení mozku může způsobit choreatický syndrom lokalizovaný do jedné končetiny nebo svalového segmentu či skupiny.V klinické praxi se nejčastěji setkáme s léky indukovanou choreou a choreou u Huntingtonovy nemoci.
Další časté příčiny chorey jsou uvedeny v tab. č. 1.
Hereditární chorea
|
Poléková chorea
|
Autoimunitní chorea
|
| Infekční chorea |
Metabolická chorea
|
Další příčiny chorey
|
Chorea v dětství a dospívání
Chorea s náhlým počátkem v dětském věku nejčastěji vzniká na podkladě autoimunitní a infekční etiologie. Pomalu rozvíjející se choreatický syndrom u dětí a dospívajících bývá způsoben zejména DMO, méně pak neurodegenerativním či metabolickým onemocněním, Sydenhamovou choreou po infekci β-hemolytickým streptokokem skupiny A a vzácně benigní hereditární choreou.
Chorea v dospělosti
Chorea s náhlým počátkem v dospělosti je nejčastěji polékové etiologie, ale vyskytuje se i v souvislosti s vaskulárním postižením CNS, autoimunitními procesy, hyperglykémií a hypoglykémií, tyreotoxikózou. Chorea s pozvolným rozvojem v dospělosti je nejčastěji poléková nebo podmíněna neurodegenerativním onemocněním. Ve stáří se také vyskytuje senilní chorea s periorální lokalizací, ale tato diagnóza je stanovena per exlusionem.
Terapie
Symptomaticky lze choreu ovlivnit antipsychotiky a benzodiazepiny. Preferována jsou atypická antipsychotika (tiaprid 150–450 mg denně, risperidon 2–6 mg denně) před klasickými (haloperidol 2–10 mg denně). Z benzodiazepinů má největší antidyskinetický efekt klonazepam (1,5–6 mg denně). U autoimunitně podmíněných choreatických syndromů lze vyzkoušet kortikoidy, plazmaferézu a intravenózní imunoglobuliny. U Sydenhamovy chorey je indikována dlouhodobá profylaktická terapie penicilinem.
Balismus
Balistické dyskineze se vyznačují stereotypními mimovolními pohyby velké amplitudy způsobené záškuby kořenového svalstva končetin s rotační složkou. Balistické dyskineze mohou být bilaterální (bibalismus) často asymetrické, nejčastěji však jednostranné (hemibalismus), nebo postihují jednu končetinu (monobalismus).
Etiologie balistických dyskinezí může být podobná jako u chorey. Nejčastější příčinou lateralizovaného akutního balismu je fokální postižení mozku (nejčastěji kontralaterální ncl. subthalamicus). Bibalismus je často polékové (dopaminergní) a metabolické (obvykle neketogenní hyperosmolární kóma) etiologie. Kontinuální těžké balistické dyskineze jsou pro nemocného velmi vyčerpávající.
- Terapie
Lékem první volby je haloperidol v dávkách 3–12mg denně nebo chlorpromazin 50–100mg denně, eventuelně vyšší dávky podle snášenlivosti. Efekt antipsychotik lze potencovat valproátem sodným a klonazepamem.
Dystonie
Dystonické dyskineze jsou repetitivní relativně stereotypní mimovolní neúčelné stahy jednoho nebo více svalů. Na počátku rozvoje dystonického syndromu může volní pohyb potlačit mimovolní svalové kontrakce. U některých nemocných může specifický somatosenzorický podnět (např. dotek na určité části těla) přechodně potlačit nadměrnou svalovou aktivitu (geste antagoniste).
Klasifikace dystonie podle věku počátku
Dystonie začínající před 12. rokem obvykle začíná na dolních končetinách a rychle generalizuje. Dystonie s počátkem mezi 13.–20. rokem zpravidla začíná na horních končetinách a má tendenci k pozvolné generalizaci. Dystonie začínající po 20. roce života jsou převážně fokální.
Klasifikace dystonie podle distribuce
Nejčastější jsou fokální dystonie ve formě cervikální dystonie (torticollis) a blefarospasmu (bilaterální dystonické kontrakce m. orbicularis oculi a přilehlých svalů), méně pak grafospasmus, oromandibulární dystonie a laryngeální dystonie. Segmentální dystonie postihuje 2 a více sousedících částí těla (např. Meige syndrom s postižením hlavových svalů a kraniocervikální dystonie). Multifokální dystonie se vyznačuje postižením 2 a více nesousedících svalů anebo svalových skupin. Generalizovaná dystonie postihuje minimálně jednu končetinu a ještě další část těla, jejíž variantou je i hemidystonie.
Klasifikace podle etiologie
Dystonie je syndrom, který může mít řadu příčin (viz tabulka). Podle etiologie se dystonie dělí na primární (idiopatické) se sporadickým nebo familiárním výskytem, u kterých se kromě dystonie ještě může objevit třes, ale ostatní klinický nález je normální. Do skupiny primárních dystonií patří i tzv. dystonie plus syndromy nejčastěji v kombinaci s parkinsonismem nebo myoklonem. Heredodegenerativní dystonické syndromy jsou podmíněny geneticky, obvykle u nich dominuje dystonie a jsou spojeny s výskytem dalších neurologických (další extrapyramidové, pyramidové, cerebellární, léze periferního motoneuronu a myopatie) i jiných příznaků (poruchy chování, kognitivní deficit, hepatopatie, splenomegalie apod.) podobně jako sekundární dystonie, které, ale nejsou podmíněny geneticky.
U primárních dystonií se zpočátku abnormní svalová aktivita objevuje jen při určitém pohybu (task specific) a teprve později se vyskytuje i v klidu. Naopak u sekundárních dystonických syndromů se dystonie v klidu vyskytuje již od počátku. Hemidystonie má téměř vždy sekundární původ. Rovněž časné anebo výraznější postižení bulbárního svalstva v porovnání s postižením končetin nebo postižení končetin nasvědčuje pro sekundární etiologii.
Pro dystonii je při elektromyografii typická trvalá mimovolní svalová aktivita, obvykle nepravidelného charakteru. U fokálních a segmentálních dystonií je nutno elektroencefalograficky vyloučit epileptický původ.
V diferenciální diagnostice dystonií postihujích cervikokraniální oblast je třeba odlišit faciální hemispasmus, který není přiřazován k dystonickým syndromům, dále choreu, tiky a psychogenní původ. Hemispasmus se klinicky projevuje záškuby periorbitálního a často i periorálního svalstva včetně m. platysma. Záškuby mohou být nepravidelné a i v salvách. Velmi vzácně se vyskytuje bilaterálně. Hemispasmus se objevuje při fokálním postižení n. facialis (např. kontaktem s a. cerebellaris posterior inferior) nebo po jeho periferní paréze.
Primární sporadické dystonie
Primární hereditární dystonie (dystonie plus syndrom)
Dystonie v rámci herododegenerativních onemocnění
Sekundární dystonie
|
Terapie
V léčbě fokálních dystonií je lékem volby botulotoxin. Perorálně u generalizovaných a torpidních dystonických syndromů lze perorálně podle snášenlivosti vyzkoušet benzodiazepiny (klonazepam, diazepam, tetrazepam), anticholinergika (procyklidin od 3×2,5 mg až do 60 mg denně, biperiden od 2×1 mg až do 16 mg denně ve třech dávkách), karbamazepin a tetrabenazin (od 2×12,5 mg až do 200 mg denně ve 3 dávkách), který není toho času v ČR registrován. Baklofen lze podávat perorálně (40–180 mg denně) i kontinálně intrathekálně. Efektní může být hluboká mozková stimulace nebo selektivní léze (rizotomie, pallidotomie, thalamotomie). U dystonií s počátkem v dětském věku, adolescenci, ale i před 45. rokem je nutno vyzkoušet odpovídavost na L-DOPA (150–500 mg alespoň měsíc) a vyloučit Wilsonovu nemoc.
Myoklonus
Myoklonus je mimovolní rychlý nepravidelný nebo rytmický svalový záškub. Rytmický myoklonus může připomínat třes. Nerytmický negativní myoklonus (asterixis), který je způsoben paroxysmálními výpadky svalové kontrakce.
Klinická klasifikace myoklonu
|
Klasifikace podle generátoru myoklonu
|
Klasifikace podle etiologie myoklonu
|
Fyziologický myoklonus se objevuje při usínání a spánku drobnými a často multifokálními záškuby obličeje a končetin. Patologickým typem myoklonu vázaným na spánek jsou izolované periodické pohyby ve spánku, syndrom neklidných nohou, excesivní fragmentární myoklonus v NREM spánku. Pro esenciální myoklonus je typický normální ostatní klinický i laboratorní nález a často úleva po alkoholu. Retikulární myoklonus je většinou reflexní. Segmentový myoklonus je téměř vždy sekundárního původu a pro jeho propriospinální variantu jsou typické axiální rytmické či nerytmické symetrické záškuby šíje, trupu a končetin kraniálním nebo kaudálním směrem.
V diferenciální diagnóze je třeba odlišit choreu, tiky, faciální hemispasmus, třes, fascikulace (spontánní výboje motorické jednotky) a myokymie (rychlé rytmické výboje svalových jednotek projevující se vlnivými pohyby svalů) a psychogenní původ. V klinické praxi je potřeba vyloučit epileptický původ myoklonu. U epileptického myoklonu je synchronní aktivita svalových antagonistů v elektromyogramu a koreluje s elektroencefalogramem.
Terapie
U kortikálního (epileptického) myoklonu je lékem první volby piracetam (iniciálně 8–20 g denně i.v. a následně 1–3 g denně p.o.) nebo leviracetam (inicálně 250 mg denně a zvyšovat o 500 mg za týden, max. 3 g) v kombinaci s antiepileptikem klonazepamem, valproátem (od 2x150 mg až do 1200 mg) a primidonem (pomalu od 25 mg denně do 750 mg). U subkortikálního myoklonu se používá kombinace klonazepamu s valproátem nebo primidonem. U spinálního myoklonu lze vyzkoušet klonazepam a botulotoxin.
Tiky
Tiky jsou spontánní, stereotypně, nepravidelně, většinou rychle se opakující neúčelné pohyby nebo zvuky, které mohou být jednoduché nebo komplexní. Tikům předchází nutkání k jejich provedení po kterém dochází k dočasné úlevě. Tiky jsou vůlí dočasně potlačitelné, ale přitom stoupá intenzita nutkání k jejich realizaci. Jejich výskyt a intenzita během dne kolísají a zhoršují se stresem.
Dělení tiků
Nejčastější jsou jednoduché motorické tiky zejména v oblasti hlavy (grimasování), ramen a horních končetin. Motorické komplexní tiky se projevují dotýkáním a manipulací s různými předměty, obscénními pohyby, vzácně pak automutilací. Jednoduché vokální tiky mají charakter zvuků např. mlaskání, hekání, pokašlávání, chrochtání. Komplexní vokální tiky jsou tvořeny komplexem zvuků, slov nebo frází, které jsou indiferentní nebo společensky nevhodné. Častá je echokineze (nápodoba viděných pohybů). Tiky mohou různou měrou interferovat s osobním i společenským životem.
U dětí okolo 4.–5. roku života se vyskytuje přechodná tiková porucha většinou postihující mimické svaly, trvající méně než 12 měsíců a může relabovat. Chronická motorická nebo vokální tiková porucha začíná většinou v dětství, trvá déle než jeden rok a může přetrvávat v dospělosti. Syndrom Gilles de la Tourette je kombinací motorických a vokálních tikových projevů s počátkem před 21. rokem života. Onemocnění má tendenci kolísat a většinou přetrvává i v dospělosti. U čistých tikových poruch je ostatní klinický i laboratorní nález v normě. Tikové syndromy se však mohou kombinovat s deficitem pozornosti a hyperaktivitou (Attention Deficit Hyperactivity Disease, ADHD) a obsedantně kompulzivní poruchou (OCD) (viz psychiatrie v neurologii). Tiky objevující se až v dospělosti jsou téměř vždy sekundárního původu.
Terapie
Terapie tikových poruchu spočívá zejména v psychoedukaci nemocného a jeho okolí. Vhodná je psychoterapie, zejména kognitivně behaviorální terapie. Z psychofarmak je používán klonazepam (0,5–6mg) a antipsychotika tiaprid (50–400mg), risperidon (0,5–4mg), olanzapin (2,5–20mg), pimozid (0,5–8mg), haloperidol (0,25–6mg). Při OCD se používá klomipramin (25–250mg), citalopram (10–60mg) a fluoxetin (20–60mg). U ADHD je indikován metylfenidát (5–40mg) nebo clonidin (0,1–0,5mg).
Polékové dyskineze
Polékové dyskinetické syndromy jsou poměrně časté a proto je při nasazování některých léků i v běžných terapeutických dávkách je dobré zvážit přínos a rizika vyplývající z použití daného preparátu. Mezi léky, které nejčastěji vyvolávají patří antipsychotika (zejména klasická), antiemetika, L-DOPA, agonisté dopaminu, vzácněji antiepileptika, antidepresiva, thymoprofylaktika, psychostimulancia, antiastmatika, bronchodilatancia, návykové látky.
Polékové dyskinetické syndromy mohou vzniknou po krátkodobém i jednorázovém podání léku (akutní dyskineze) i po dlouhodobé podávání (tardivní dyskineze). Mezi polékové dyskineze patří dystonie, myoklonus, tiky, tremor, parkinsonský syndrom a akatízie. Akatízie není primárně motorická porucha, ale pacient má silné nutkání k pohybu při kterém se mu uleví. Pro akatízii je příznačné přecházení po místnosti, frekventní vstávání a sedání, tření si dlaní o tváře apod. Na rozdíl od ostatních dyskinetických syndromů pacient má v klidu největší obtíže a zhoršují se mentální aktivitou.
Terapie
Obecně je nutno vysadit dyskineze indukující lék, nebo snížit jeho dávku, ale to většinou nelze. Po konzultaci s psychiatrem, je-li indikace nasazení psychiatrická, v případě nutnosti klasické antipsychotikum lze nahradit atypickým antipsychotikem, které má nižší výskyt polékových dyskinezí. U akutní dystonie i akatízie je pohotovostním lékem první volby anticholinergikum. V současnosti v ČR není dostupné jediné i.v. anticholinergikum biperiden, které lze zkusit nahradit pomalou infusí amantadin sulfátu (1 infuse/2hod). Po zvládnutí akutního stavu není obvykle třeba pokračovat v léčbě. Při recidivě dyskinezí podáme perorální biperiden (2 tbl denně) nebo amantadin sulfát (2-3 tbl denně) a podáváme tuto dávku týden. Poté během několika dnů, obvykle týdne, lze léky postupně bezpečně vysadit. Při těžkém stavu lze jednorázově podat atropin 0,5-1mg s.c. Rovněž, ale s menším efektem, lze použít benzodiazepiny (klonazepam, diazepam) a baklofen. Třes mohou ovlivnit anticholinergika, benzodiazepiny a betablokátory. U myoklonu jsou indikovány benzodiazepiny a fenytoin.
