Benzodiazepiny
(přesměrováno z Diazepam)
Benzodiazepiny (BZD) jsou vysoce účinné látky s anxiolytickým, sedativním, antikonvulzivním, myorelaxačním, hypnotickým a amnestickým účinkem. Řadí se mezi jednu z nejčastěji předepisovaných skupin psychofarmak, především pro svou rychlou a značně specifickou účinnost. Bohužel se často setkáváme s jejich nadužíváním a zneužíváním.
Mechanismus účinku[upravit | editovat zdroj]
Mechanizmem účinku benzodiazepinů je augmentace inhibičního působení GABA pomocí alosterické modulaci postsynaptického GABAA receptoru. Výsledný inhibiční účinek snižuje v amygdale stimulace spojené se strachem a potencuje působení dalších inhibičních neuronů v mozku. [1]
Farmakokinetika[upravit | editovat zdroj]
Benzodiazepiny se dobře vstřebávají přes sliznice, intravenózní podání urychluje distribuci v CNS. Většina benzodiazepinů se metabolizuje cestou CYP450 a je tedy potřeba dávat pozor na lékové interakce. Část je biotransformována glukoronidací a většina je vylučována močí. Některé benzodiazepiny mají dodatečné účinky kvůli svým aktivním metabolitům (např. diazepam - aktivní metabolit oxazepam).[1]
Indikace[upravit | editovat zdroj]
Benzodiazepiny jsou indikovány u úzkostných, fobických a smíšených úzkostně-depresivních poruch. Jsou rovněž požívány ke tlumení odvykacích příznaků alkoholových a barbiturátových závislostí. K dalším indikacím benzodiazepinů patří:
- akutní neklid – agresivita různého původu (např. mánie, schizofrenie, somatická onemocnění aj.);
- intenzivní psychická reakce na stres;
- poruchy spánku, insomnie;
- epilepsie, status epilepticus;
- akatizie, svalové spazmy a spasticita.
Benzodiazepiny nikdy nepodáváme při nejasné indikaci, snažíme se vyhnout dlouhodobému podávání a vysokým dávkám, vysazujeme vždy postupně.
Kontraindikace[upravit | editovat zdroj]
- Přecitlivělost na benzodiazepiny,
- myasthenia gravis (s výjimkou tofizopamu),
- akutní intoxikace alkoholem, hypnotiky, psychofarmaky, analgetiky a jinými látkami s tlumivým účinkem na CNS,
- gravidita a laktace,
- alkoholová či drogová závislost,
- syndrom spánkové apnoe, míšní a mozečková ataxie, těžké postižení jater a ledvin, chronická respirační insuficience.
Nežádoucí účinky[upravit | editovat zdroj]
K hlavním nežádoucím účinkům benzodiazepinů patří denní únava a ospalost. Ovlivňují pozornost, uživatelé benzodiazepinů by tudíž neměli řídit. Často pozorujeme tzv. amotivační syndrom - apatii a nechuť k samostatnému řešení problémů. Dále se mohou vyskytovat:
- ataxie, zmatenost, závratě, hypotenze, tendence k pádům;
- dechová nedostatečnost (zvláště po kombinaci s látkami tlumícími CNS);
- paradoxní uvolnění vzteku, podrážděnosti, agresivita, euforizace;
- paradoxně nespavost.
Tolerance, závislost[upravit | editovat zdroj]
Při dlouhodobém a pravidelném podávání vyšších dávek BZD dochází k rozvoji tolerance a vzniku závislosti. Léčba závislosti je obvykle dlouhodobá a obtížná, proto je velice důležitá prevence. BZD by se měly používat, jen pokud jsou nutné a neexistují-li bezpečnější alternativy. Celková doba podávání by měla být ohraničena na co možná nejkratší časové období (max. 4–6 týdnů).
K rozvoji závislosti jsou predisponováni pacienti s chronickými somatickými chorobami (zvláště spojenými s bolestí), dále pacienti s poruchou osobnosti, se syndromem alkoholové či jiné závislosti a pacienti s chronickými poruchami spánku.
Po náhlém odejmutí benzodiazepinů se objeví odvykací syndrom a může se vyskytnout rebound fenomén – anxieta, nespavost, strach či neklid. K nejčastějším příznakům odvykacího stavu patří podrážděnost, pocení, nauzea a zvracení, třes, bolesti hlavy, svalové napětí, dysforie, nespavost, tenze, palpitace. Těžké abstinenční symptomy zahrnují deliria, stavy zmatenosti, epileptické záchvaty, psychotické stavy s halucinacemi či paranoiditou.
Pro prevenci rozvoje odvykacího stavu je nejdůležitější postupné snižování dávek BZD (několik týdnů). Vzniklý abstinenční syndrom nejčastěji mírníme opětovným nasazením BZD, doporučována jsou také antiepileptika (např. karbamazepin).
Intoxikace[upravit | editovat zdroj]
Intoxikace benzodiazepiny se klinicky projeví ospalostí, smazanou artikulací, svalovou hypotonií, útlumem dechového centra, možnými myoklony až kómatem za poklesu TK a zpomalení pulsu. V terapii je využíván antagonista benzodiazepinových receptorů – flumazenil.
Zástupci[upravit | editovat zdroj]
Níže seznam nejčastěji používaných benzodiazepinů:
- Alprazolam
– pro svůj vysoce specifický anxiolytický účinek je využíván k léčbě úzkostných poruch spojených s depresí, panické poruchy, možná je i krátkodobá terapie nespavosti neurotického typu.
- Diazepam
– je dlouhodobě působící hypnotikum, má silné účinky anxiolytické, ale výrazně působí i hypnoticky, antikonvulzivně či myorelaxačně. Nástup účinku je velmi rychlý. Využíván je k léčbě agitovanosti s psychomotorickým neklidem, úzkostných stavů, u status epilepticus, u spastických stavů. Po delší době užívání je možný návyk. Dávkování je individuální, rozpětí široké – 2–50 mg, maximum dávky podávat na noc.
- Bromazepam
– podobné účinky jako diazepam, popisován je i antidepresivní účinek, využíván je při předoperační sedaci.
- Klonazepam
– kromě anxiolytického působení je využíván i jeho antikonvulzivní efekt, indikován u křečových stavů, epilepsie (vč. absencí). Využíván také k léčbě odvykacího stavu při závislosti na alkoholu. Ve srovnání s alprazolamem a bromazepamem má výraznější sedativní a hypnotické účinky.
- Oxazepam
– má kratší a slabší účinek než Diazepam, popisovány jsou minimální vedlejší účinky, proto také často využíván pro ambulantní pacienty.
- Tofisopam
– nepůsobí myorelaxačně, proto lze využít i u pacientů s myopatií – včetně myasthenia gravis.
- Nitrazepam – dlouhodobě účinné hypnotikum používané při nočním či předčasném probouzení, má myorelaxační učinky (je vhodný u nespavosti dané bolestí při zvýšené svalovém tonu), nemá aktivní metabolity
- Flunitrazepam – středně dlouho působící hypnotikum používané při obtížném usínání (význam jen historický, pro riziko zneužití a dlouhodobé účinky se již dlouho nepoužívá)
Rozdělení podle účinku[upravit | editovat zdroj]
Poločas eliminace (t1/2) | Poznámka | Zástupci (a jejich denní dávky pro anxiolytický účiněk) |
---|---|---|
Dlouhý t1/2 (>24hod) | Jsou biotransformovány oxidací v játrech. Jejich eliminace je tedy prodloužena u poruch jaterních funkcí a u starších jedinců. | Diazepam (5–40mg); medazepam (10–60 mg); clobazam (20–30 mg); clonazepam (0,5–4 mg); chlordiazepoxid (10–50 mg). |
Středně dlouhý t1/2 (12–24 hod) | Alprazolam (0,5–4 mg); bromazepam (3–15 mg). | |
Krátký t1/2 (<12 hod) | Jsou metabolizovány konjugací s glukuronidy s podstatně nižší závislostí na jaterní funkci. | Oxazepam (30–90 mg); tofizopam (50–300 mg); lorazepam (2–6 mg). |
- Hypnotika
Představují v současnosti léky volby v terapii nespavosti. Patří mezi tzv. hypnotika druhé generace.
Tato hypnotika potlačují REM spánek lehce nebo středně silně. Jaterní mikrosomální enzymy pod jejich dlouhodobějším vlivem nepodléhají indukci. U těchto léků je rozpětí mezi toxickými a terapeutickými dávkami (tj. farmakoterapeutické okno) široké.
Při opakovaném podání je riziko lékové závislosti menší než u barbiturátů. Abstinenční syndrom probíhá pod obrazem nespavosti, tremoru, v těžších případech jako epileptický záchvat, halucinace a delirium. Závažnost abstinečních příznaků závisí na posledních dávkách hypnotika (čím vyšší dávka, tím nebezpečnější projevy abstinenčního syndromu), na hodnotě biologického poločasu léku (čím kratší poločas, tím větší nebezpečí vyvolání abstinenčního syndromu).
Benzodiazepiny mají specifického antagonistu na BZ receptorech – flumazenil. S jeho využitím lze rychle zrušit efekt benzodiazepinů (nikoliv barbiturátů ani alkoholu).
Benzodiazepiny jsou synergisty všech léků tlumících CNS. Mají nepříznivé vlivy na paměťové a jiné kognitivní funkce (koncentrace pozornosti a úsudku, schopnost učení), což se může projevit jako amnezie, poruchy kontinuity vědomí, a to zejména u starších lidí. Nehodí se u lidí, u nichž se vyžaduje zvýšená pozornost a reaktivita (řízení motorového vozidla, obsluha strojů). Zesilují také účinky alkoholu a opačně alkohol inhibuje metabolizmus dlouhodobě působících benzodiazepinů (např. inhibice se projevuje ještě 10 hod po požití poslední dávky diazepamu).
Mezi hypnotiky existuje zkřížená tolerance a lze sem přiřadit i alkohol. Tím je vysvětleno, proč vlivem standardních dávek hypnotik nelze navodit dostatečný efekt u jedinců s anamnézou recentního nadměrného používání těchto hypnotik nebo alkoholu.
Léky obou skupin anxiolytik procházejí rychle placentární bariérou. Plodem jsou metabolizována pomaleji. Teratogenní efekt nebyl prokázán, ale někteří autoři popisují častější výskyt rozštěpů rtů, patra, nižší porodní hmotnost a délku u plodů matek, kde byly tyto léky používány v 1. trimestru těhotenství. Jsou-li podávána v posledním trimestru, pak mohou vést k toxickým projevům u novorozence (k letargii, hypotonii, hypotermii – tzv. "floppy infant") nebo k abstinenčnímu syndromu (třes, tachypnoe, křečové projevy aj). Proto se doporučuje vysadit anxiolytika již měsíc před porodem. Benzodiazepinová anxiolytika přecházejí do mateřského mléka a mohou vést k nadměrné sedaci kojence. Proto matky užívající anxiolytika se středním až dlouhým t1/2 by neměly kojit.
Délka působení | Zástupci | Poznámka |
---|---|---|
Krátce působící (<6 hod) | Midazolam | Používá se v premedikaci před krátkodobými chirurgickými nebo interními výkony – gastroskopie, kolonoskopie, stomatochirurgie. |
Středně dlouze působící (8–10 hod) | Flunitrazepam | |
Dlouze působící | Nitrazepam, flurazepam | Vyznačují se reziduálními ranními účinky (ospalost) a možností kumulace. |
- Sedativa
- Sedativa jsou látky vedoucí k uklidnění, útlumu duševní i motorické aktivity, k ospalosti a únavě. Používají se k uklidnění nemocných léčených např. pro hypertenzi, vegetativní dystonii (nadměrné pocení, palpitace, návaly horka) aj. Jejich toxicita je nízká.
- Antiepileptika (antikonvulziva)
- BZD patří mezi antiepileptika 2. generace; patří sem např.: klonazepam, diazepam, lorazepam (absence, status epilepticus). Status epilepticus vyžaduje i.v. diazepam, lorazepam nebo midazolam.[2]
- Myorelaxancia
- Benzodiazepiny patří mezi centrální myorelaxancia. Ovlivňují spasticitu (myotonolytika), tlumí mono- a polysynaptické reflexy v mozku a míše a snižují vznik akčních potenciálů na nervových vláknech. Mimo jiné otevírají Cl kanály, čímž relaxují svaly. Do centrálních myorelaxancií patří kromě benzodiazepinů také baklofen
.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2. vydání. Praha : Triton, 2001. 520 s. ISBN 80-7254-181-1.
- LINCOVÁ, Dagmar, et al. Základní a aplikovaná farmakologie. 1. vydání. GALÉN, 2002. 601 s. ISBN 80-7262-168-8.
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ Skočit nahoru k: a b c ŠVIHOVEC, Jan, et al. Farmakologie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2018. ISBN 978-80-247-5558-8.
- ↑ SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.