Diftérie

Záškrt
Croup
Diphtheria
Masivní zvětšení krčních uzlin u diftérie
Původce	Corynebacterium diphtheriae
Přenos	kapénkami, kontaminovanými předměty
Inkubační doba	2–4 dny
Klinický obraz	faryngeální d.: malátnost, horečka, bolest v krku, zduřené tonzily se žlutavým povlakem; maligní d.: povlaky na patru, šíří se až do laryngu, dyspnoe, nasládlý zápach dechu, vyšší horečka, lymfadenopatie krčních uzlin; laryngeální d.: štěkavý kašel, stridor, chrapot, šíření pablán, neprůchodnost dýchacích cest; nosní d.: sekret z nosu, pablány na nosní sliznici; kožní d.: nehojící se nebolestivé ulcerace, šedavé pablány
Diagnostika	klinický obraz, výtěr z tonzil nebo laryngu a kultivační průkaz C. diphtheriae, průkaz tvorby toxinu
Léčba	koňské antidifterické sérum, penicilin (případně linkosamidy, ciprofloxacin, rifampicin), bezpříznakové nosiče léčíme makrolidy
Komplikace	postižení srdce, obrna (časná a pozdní), v akutním stádiu reverzibilní tubulární nekróza ledvin
Očkování	očkování proti toxinu, DiTePe vakcína, v ČR povinné očkování
Incidence v ČR	v ČR žádný případ (v letech 2005–2014)
Klasifikace a odkazy
MKN	A36
MeSH ID	D004165
MedlinePlus	001608
Medscape	782051

Diftérie (záškrt) je závažné infekční onemocnění, které je vyvoláno působením toxinů koryneformních mikrobů. Podle klinického obrazu rozeznáváme pět forem. V současnosti se u nás vyskytuje vzácně, většinou jde o importovanou nákazu.

Pablána u difterie

Corynebacterium diphteriae barvené metylénovou modří

Původce

 Podrobnější informace naleznete na stránce Corynebacterium diphtheriae.

Etiologickým agens je bakterie Corynebacterium diphtheriae (příp. C. ulcerans) − grampozitivní, nepohyblivá, nesporulující tyčinka. Podle morfologie, vzhledu kolonií a biochemických vlastností rozlišujeme tři biotypy: gravis, intermedium a mitis.

Epidemiologie

Záškrt postihuje výhradně člověka. Zdrojem jsou nemocné osoby nebo bacilonosiči. Infekce se šíří kapénkovým přenosem, příp. nepřímým přenosem − stykem s kontaminovanými předměty. Branou vstupu se může stát i poraněná kůže nebo vagína.

V České republice výskyt diftérie výrazně snížilo zavedení povinného očkování (1946). Dnes se objevuje pouze ojediněle a většinou je importovaná. Nebezpečí vzniku drobných epidemií hrozí v komunitách se špatnými hygienickými podmínkami a návyky, proto je žádoucí výskyt sledovat a udržovat dobrou imunitu obyvatelstva.

Patogeneze

C. diphteriae není primárně invazivní. Po inkubační době (2−4 dny) se bakterie v místě vstupu infekce začnou množit a produkovat difterický toxin (schopnost kmene tvořit exotoxin je podmínkou rozvoje onemocnění). Toxin se šíří do okolí, způsobuje nekrózu buněk zablokováním proteosyntézy a tvorbu pablán (pseudomembrán) složených z odumřelých buněk, fibrinu a leukocytů. Vstřebává se také do krve, vzniká tak toxémie a může dojít k život ohrožujícím komplikacím.

Klinický obraz

Diftérie se může projevovat v pěti klinických formách: faryngeální, maligní, laryngeální, kožní a nosní.

Faryngeální forma

Tato forma je nejčastějším klinickým nálezem. Začíná horečkou, slabostí a bolením v krku. Sliznice je zduřelá, tonzily zarudlé, později se na nich objevují běložluté pablány, které pevně lnou ke spodině a nejdou odstranit bez porušení tkáně. Pablány se mohou šířit dále do dýchacích cest a spolu s otokem způsobit zadušení. V tomto stadiu je dostatečně účinné podání antibiotik.

Maligní forma

Pokud pacient není léčen, dostává se toxin do krve a poškozuje hlavně buňky myokardu, tubulární epitel ledvin a periferní nervová vlákna. Horečka se zvyšuje, pablány jsou šedavé, v pokročilejším stadiu na nich lze rozeznat zelenočerné nekrotické skvrny. Šíří se do okolí přes měkké patro a patrové oblouky až do laryngu. Dochází až k obrně měkkého patra – pacient má,,huhňavý“ hlas, při pití mu vytéká tekutina nosem. Typický je nasládlý zápach dechu a collum proconsulare (collum Caesari)– výrazná lymfadenopatie na krku.

Laryngeální forma (difterický krup)

Projevuje se stridorem a štěkavým kašlem. Pseudomembrány se šíří do dolních cest dýchacích a onemocnění rychle progreduje.

Nosní forma

Je charakteristická pablánami na nosní sliznici a sekrecí z nosu. Je vysoce infekční.

Kožní difterie

Nacházíme nebolestivé ulcerace, které jsou pokryty našedlými pseudomembránami a špatně se hojí. Vyskytuje se prakticky pouze v rozvojových zemích.

Komplikace

Postižení myokardu se objevuje někdy až se zpožděním, ve stadiu rekonvalescence. Má nejrůznější projevy – např. arytmie, městnání, blokáda Tawarova raménka atp. Mezi časné neurologické komplikace, objevující se v akutním stadiu, řadíme již zmíněnou parézu měkkého patra. Pozdní neurologické komplikace se projevují jako obrny, které nastupují 3 týdny až 3 měsíce od začátku onemocnění. Jsou symetrické a patří sem polyneuritidy, další obrna měkkého patra nebo např. obrna okohybných svalů. V akutním stadiu se také často objevuje tubulární nekróza.

Diagnostika

Suspekce vzniká na základě charakteristických klinických příznaků. Průkaz spočívá v kultivačním záchytu korynebakterií ve výtěru z tonzil nebo laryngu, ke kterému je potřeba specifická půda. Součástí je ověření toxigenity imunoprecipitací v agaru s antitoxinem (tzv. Elekovým testem).

Léčba

Již při podezření na difterii se podává antidifterický imunoglobulin (antitoxická protilátka), nečeká se tedy na kultivační průkaz. V časných stádiích lze pacienta léčit antibiotiky, vhodný je penicilin. U těžkých forem se podává krystalický penicilin v dávkách 2−5 mil. IU v int. 4h intravenózně. Účinné jsou též linkosamidy nebo ciprofloxacin. Důležitá je rovněž podpora vitálních funkcí; při obstrukci dýchacích cest jsou indikovány kortikosteroidy k omezení otoku, případně tracheostomie.

Prevence

Prevence je postavena na očkování toxoidem navázaným na Al₂O₃ podávaným v trojkombinaci (s tetanem a pertusí) v dětství. Úroveň imunity lze ověřit Schickovým testem (i.d. aplikace velmi malé dávky difterického toxinu na předloktí) – u neimunních jedinců vzniká lokální erytém. Pro odlišení alergické reakce se na jiné místo aplikuje malé množství toxoidu. Při výjezdu do rizikové oblasti je vhodné aplikovat booster.

Odkazy

Související články

• Diferenciální diagnostika povlakových angin
• Přenos původců nákaz
• Exotoxiny
• Očkování
• Corynebacterium diphtheriae