Spalničky

Spalničky
measles
morbilli
Spalničkový exantém
Původce	virus spalniček, Morbillivirus
Přenos	kapénkami
Inkubační doba	10-12 dní
Klinický obraz	katarální fáze: zvýšená teplota, rýma, kašel, konjunktivitida, Koplikovy skvrny; exantémová fáze: makulopapulózní exantém s výsevem nejprve v na hlavě a v obličeji, později se šíří na trup a končetiny
Diagnostika	klinický obraz, průkaz specifických protilátek
Infekčnost	vysoká
Léčba	symptomatická, ATB při bakteriální superinfekci
Komplikace	bakteriální superinfekce - pneumonie, laryngitida, encefalitida, appendicitida, subakutní sklerozující panencefalitida
Očkování	v ČR povinné očkování - živá vakcína s oslabeným virem (MMR či MMRV)
Incidence v ČR	2,1/100 000 obyvatel (ČR, 2014)
Klasifikace a odkazy
MKN	B05
MeSH ID	D008457
MedlinePlus	001569
Medscape	966220

Spalničky (lat. morbilli, zdrobnělina od morbus; slovensky osýpky, angl. measles) jsou vysoce nakažlivé virové infekční exantémové onemocnění. Postihuje převážně předškolní děti, nejčastěji na konci zimy a na jaře. Jejich původcem je Morbillivirus, který má u vnímavých jedinců infekčnost téměř 100 % a je schopen způsobit epidemie. Jediným přirozeným hostitelem tohoto viru je člověk. Onemocnění spalničkami probíhá ve 2 fázích. První fáze má obraz horečnatého onemocnění dýchacích cest s kašlem a zánětem spojivek, v dutině ústní se objevují typické šedavé Koplikovy skvrny. Druhá fáze je s charakterizována výsevem sytě červeného exantému. Po celou dobu působí pacient schváceně a velmi nemocně. Specifická antivirová léčba neexistuje.

Spalničky jsou nebezpečné především svými komplikacemi při sekundárních bakteriálních infekcích. Celosvětově patří spalničky mezi hlavní příčiny úmrtí v dětském věku, především v nejméně rozvinutých zemích. Příčinou úmrtí u malých dětí je nejčastěji pneumonie, u starších dětí encefalitida.

Proti spalničkám existuje od 60. let 20. století očkování, které je od roku 1969 součástí povinného očkování v ČR. V době před zavedením plošného očkování postihovaly spalničky v průběhu dětství téměř každého. Očkování významně snížilo výskyt spalniček v Evropě, ale přesto zde onemocnění často vypukne, a to díky vysoké infekčnosti. V nedávné době došlo v České republice k několika epidemiím, a to v letech 2014, 2017 a 2018 díky importovaným nákazám. Problémem začíná být pokles proočkovanosti způsobený odsunováním či odmítáním očkování.

Etiologie a epidemiologie

Původcem spalniček je jednovláknový RNA virus rodu Morbillivirus z čeledi Paramyxoviridae. Jediným přirozeným hostitelem jsou lidé, proto je teoreticky možná celosvětová eradikace. Celý genom viru byl sekvenován, proto je při propuknutí spalniček možné identifikovat zdroj nákazy podle geografické distribuce.

I přes genetické variace je Morbillivirus považován za monotypický – za virus s jedním antigenním typem (neboli jediným sérotypem). Na základě genové analýzy 450 nukleotidů N proteinu se rozlišuje 8 typů (clades A–H) a 24 podtypů (subclades A, B1–3, C1–2, D1–11, E, F, G1–3, H1–2). Od roku 2012 byl v ČR prokázán výskyt genotypů D4, D8 a B3. Genotypy D4 a D8 již delší dobu dominovaly v Evropě, genotyp B3 byl původně typický pro Afriku a východní Středomoří, nicméně se stal původcem českých epidemií v letech 2014 a 2017.

Spalničky jsou extrémně snadno přenosné onemocnění. Odhaduje se, že 90 % neimunních lidí se při kontaktu s infikovaným jedincem nakazí. Virus se přenáší kapénkami během kašle či kýchání nemocné osoby, tj. v prodromální fázi onemocnění, která trvá 2-4 dny. Kapénky s virem mohou přetrvat ve vzduchu několik hodin a na površích je virus infekční až 2 hodiny. Nakažení lidé jsou infekční už asi 5 dní před výsevem exantému a až 4 dny poté. Onemocnění zanechává celoživotní imunitu.

Virus proniká do organismu přes epitel dýchacích cest. 2-3 dny po expozici dochází k primární virémii s replikací viru v místě vstupu (inokulace) i ve vzdálených retikuloendoteliálních tkáních. Mezi 5. a 7. dnem dochází k intenzivní sekundární virémii. Po dobu 4-7 dnů se virus replikuje v kůži, spojivkách, dýchacím traktu a ve vnitřních orgánech. Mikroskopicky lze pozorovat vznik obrovských mnohojaderných Warthin-Finkeldayových buněk.

Po narození jsou děti chráněny mateřskými protilátkami, pokud je matka imunní proti spalničkám. Tato pasivní imunita postupně vymizí v průběhu 2. poloviny prvního roku života. Kojenci s částečnou pasivní imunitou mohou prodělat mírnější a zkrácenou formu spalniček a zůstat nadále imunní.

Spalničky ohrožují především malé děti, které ještě nebyly očkovány. Dále jedince, u kterých očkování nevedlo k tvorbě protilátek (primární selhání vakcíny) a ty, kteří z důvodů medicínských, náboženských či jiných nebyli očkováni. Globálně se jedná o jednu z nejčastějších příčin úmrtí dětí, zejména v rozvojových zemích.

Na onemocnění spalničkami zemřelo v Evropě v roce 2016 a 2017 celkem 40 osob. Většina úmrtí na spalničky (více než 95 %) je hlášena ze zemí s nízkými příjmy a špatně dostupnou zdravotní péčí. WHO má za cíl virus spalniček eradikovat, čehož chce dosáhnout lepší proočkovaností v zemích, kde je vakcína z mnoha důvodů špatně dostupná.

Klinický obraz

Koplikovy skvrny

Spalničky vs. spála

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

1. inkubační období 10-12 dní;
2. prodromální období;
3. exantémová fáze.

Prodromální období

Obvykle bývá přítomna horečka, konjunktivitida, rýma, kašel, bronchiolitida, slabost, bolest svalů a kloubů, nechutenství a charakteristické Koplikovy skvrny (šedé makuly) na bukálních sliznicích dutiny ústní. Objevují se ke konci prodromálního stadia, 1-2 dny před výsevem exantému a jsou patognomické pro spalničky, mohou připomínat soor.

Exantémová fáze

Erytematózní makulopapulární exantém (sytě červený, nepravidelný). Rozvíjí se 2-4 dny po začátku horeček (tj. cca 14 dní po nákaze) a šíří se od hlavy na tělo po dobu 3-4 dnů (začíná na ušním boltci a na záhlaví, pak přestupuje na obličej, krk a trup, až na dolní končetiny). Postupně mizí během 3-4 dnů ve stejném pořadí jako se objevil. Exantém v časné fázi při stisknutí zbělá, později ne. Trvá celkem 6–8 dní. Kůže se po vymizení exantému často olupuje.

Během výsevu přesahují teploty 39 °C a málo reagují na antipyretika. Trvají respirační příznaky jako rýma a kašel – suchý dráždivý (laryngotracheální). Infekce se může šířit na dolní cesty dýchací jako spastická bronchitida, bronchiolitida či pneumonie. Setrvává konjunktivitida (mukopurulentní, oboustranná, s výraznou sekrecí).

Během prodromální i exantémové fáze působí pacient velmi nemocně, je schvácený, často dehydratovaný, apatický, spavý. Horečky mohou trvat až 9 dnů.

Komplikace

Nejzávažnější průběh je u dětí do 5 let věku a u imunokompromitovaných jedinců – u dětí s malnutricí, zejména s nedostatkem vitaminu A, nebo u dětí oslabených infekcí HIV/AIDS či jiným onemocněním. K úmrtí dochází především v důsledku sekundárních bakteriálních infekcí. Komplikace se objevují s vyšší pravděpodobností pokud horečky neustoupí do 1-2 dní po začátku exantému.

Nejčastější komplikace:

• Zánět středouší (7–9 %).
• Pneumonie (1–6 %) buď primární intersticiální, nebo sekundární bakteriální (příčinou 6 z 10 úmrtí na spalničky).
• Gastroenteritida se zvracením a průjmy vedoucími k dehydrataci (8 %).
• Post-infekční encefalitida (1 na 1000 až 2000 případů). Manifestuje se vzestupem teploty v rekonvalescenci, bolestí hlavy, poruchou vědomí a často jsou přítomny křeče. úmrtnost až 10 %.
• Bogaertova subakutní sklerózující panencefalitida (1 na 100 000 případů). Vzácné, ale fatální degenerativní onemocnění centrálního nervového systému, které se rozvíjí několik let po prodělání spalniček (průměrně po 7 letech). Častější u dětí, které prodělaly spalničky v prvních 2 letech života.

Přestože spalničky v těhotenství nejsou spojována s rizikem vývojových vad jako zarděnky, jsou rizikové pro možnost potratu, intrauterinní odúmrti plodu a riziko nutnosti indukce porodu před termínem. Matku ohrožují sekundárními komplikacemi jako např. je pneumonie a průjem, které často vedou k hospitalizaci.

Diagnostika

Typický klinický obraz

Akutní erytematózní exantém s horečkou, kterému předcházel kašel, rýma, konjunktivitia a fotofobie. Koplikovy skvrny. Obtížné odlišit jiná exantémová onemocnění způsobená zarděnkami, parvovirem B19, HHV-6 a dengue.

Morbiliformní exantém se může objevit u spály, u dospělých se zarděnkami, u enterovirových a adenovirových onemocnění či toxoalergických exantémů, zejména polékových.

Laboratorní průkaz

• Přímý průkaz z nasopharyngeálního výtěru, moče nebo likvoru.
  • Izolace spalničkového viru z klinického materiálu – odběr do virového transportního média, který chrání virus před degradací; není rutinně využívána.
  • Detekce RNA viru spalniček pomocí PCR – do 3. až 4. dne po výsevu exantému lze přítomnost RNA viru prokázat u více než 80 % pozitivních případů; umožňuje genotypizaci spalničkového kmene.

• Sérologický průkaz: detekce IgM protilátek, sérokonverze či signifikantní vzestup IgG protilátek v párovém séru.
  • Detekce IgM protilátek u primoinfikovaných je do 3. až 4. dne po výsevu exantému pozitivní pouze u 60-70 % nemocných.
  • U vakcinovaných je sérologický průkaz obtížný – IgM protilátky se často nevytvoří kvůli rychlému vzestupu preexistujících IgG protilátek. Stejně tak někdy nedochází ani k signifikantnímu vzestupu IgG protilátek při vyšetření párového vzorku séra.

• Detekce antigenu spalničkového viru pomocí přímé imunofluorescence v klinickém vzorku za použití monoklonálních protilátek specifických pro spalničky. V rutinní diagnostice se nepoužívá.

Odběr vzorků pro přímý průkaz infekčního agens by měl být proveden nejpozději do 5. dne (ideálně do 3. dne) od začátku klinické manifestace onemocnění, zejména u vakcinovaných. Z důvodu rychlého vzestupu IgG protilátek u nich brzy dochází k neutralizaci viru.

Laboratorní nález

Krevní obraz: leukopenie, lymfopenie.

Jaterní testy: zvýšené transaminázy.

Diferenciální diagnostika spalniček a zarděnek

KRITÉRIUM	Spalničky	Zarděnky
Inkubační doba	⌀ 10 dní	⌀ 18 dní
Teplota	febrilie	subfebrilie
Exantém	vystouplý, splývající, sytě červený	plochý, nesplývající, růžový (až nafialovělý)
Výsev	za ušima → zátylek → trup a končetiny	obličej → trup a končetiny
Zduření uzlin	submandibulární	nuchální
Typický příznak	Koplikovy skvrnky (šedé makuly; bukální sliznice v oblasti stoliček)	Forscheimerovy skvrny (enantém/petechie na patře)
Poškození plodu	ne	ano

Léčba

Neexistuje specifická antivirová terapie, léčba pouze symptomatická (hydratace, antipyretika). Antibiotická léčbu zahajujeme v případě bakteriální superinfekce (při přetrvávání horeček déle než 2 dny po výsevu exantému).

U hospitalizovaných pacientů je nutná izolace (prevence přenosu kapénkami) do 4. dne po výsevu exantému. Exponované jedince lze imunizovat do 72 hodin od expozice (post-expoziční profylaxe), protože inkubační doba vakcinačního viru je kratší než inkubační doba divokého viru.

Onemocnění podléhá hlášení.

Prevence

Jedinou účinnou prevencí je očkování. V ČR je očkování proti spalničkám součástí povinného očkování, Aktuálně se podává vakcína s oslabeným virem spalniček v kombinaci s dalšími 2 nebo 3 viry (virem zarděnek, příušnic, popř. planých neštovic jako MMR či MMRV) mezi 13. a 18. měsícem věku. Přeočkování k posílení imunity se provádí mezi 5. a 6. rokem věku (podle Vyhlášky 355/2017 Sb. platné od 1.1.2018).

Evropské očkovací programy nyní doporučují 2-dávkové očkovací schéma s první dávkou podanou v průběhu 2. roku života a s druhou dávkou v pozdějším věku (ten se v různých zemích liší). Kombinované vakcíny (MMR a MMRV) mají stejnou účinnost jako vakcíny podány jednotlivě. Očkování jedinců, kteří jsou již imunní pro jednomu či více antigenům obsaženým v kombinované vakcíně (po předchozím očkování nebo po přirozeném prodělání infekce), nevede k vyššímu výskytu nežádoucích účinků. Vakcína proti spalničkám je účinná min. z 95 % a míra sérokonverze se blíží 100 %. Primární selhání vakcíny (při první dávce) se objevuje asi u 5 % lidí (resp. dětí starších 12 měsíců), ale u 95 % z nich dochází k sérokonverzi při druhé dávce. Nejčastější příčinou primárního selhání vakcíny je přítomnost mateřských protilátek.

V době před zavedením plošného očkování se spalničky vyskytovaly endemicky v Evropě a většinu lidí postihovaly v průběhu dětství. Onemocnění pravidelně propukalo v intervalech 2-5 let. Po 20. roce věku už bylo vnímavých jen málo lidí. V 60. letech 20. století se začalo očkovat proti spalničkám a tím se dramaticky změnila epidemiologie tohoto onemocnění. Spalničky již ve většině evropských zemích nejsou endemickým onemocněním, ale přesto zde nemoc často propuká při importu viru z oblastí s nízkou imunitou populace, obvykle z jiné Evropské země. V Evropě jsou od roku 2001 tisíce potvrzených případů spalniček ročně. Zavedení plošného očkování dětí proti spalničkám vedlo k prodloužení intervalů mezi jednotlivými epidemiemi. Během těchto intervalů dochází ke vzniku vnímavých jedinců. Onemocnění vakcinačním virem nebylo prokázáno.

Před zavedením očkování se v České republice vyskytovaly ročně tisíce až desetitisíce případů spalniček. Pravidelné očkování proti spalničkám bylo zahájeno v roce 1969 a je součástí rutinního očkovacího kalendáře. Postupně došlo k výraznému snížení výskytu spalniček. Nicméně v roce 2014 proběhla epidemie v Ústeckém kraji způsobená genotypem B3 importovaným z Indie. Mezi postiženými dominovaly osoby narozené v letech 1970–1980, očkované jen jednou dávkou vakcíny a s delším odstupem od očkování.

V roce 2017 proběhla epidemie v Moravskoslezském kraji. Původcem byl genotyp B3 pravděpodobně importovaný z Rumunska. Mezi nemocnými byly výrazně zastoupeny děti mladší jednoho roku, věková skupina 1–4 roky a dospělí ve věku 35–44 let. V souvislosti s epidemií také onemocnělo 19 zdravotnických pracovníků. Alespoň jednou dávkou vakcíny bylo očkováno 58 % nemocných a 40 % nebylo očkováno. Komplikace byly hlášeny u 22,4 % všech onemocnění, ve skupině očkovaných v 17 % případů a u neočkovaných ve 31 % případů. Bronchitida nebo pneumonie se vyskytla u cca 12 % očkovaných a 15 % neočkovaných jedinců. Neurologické komplikace nebyly registrovány. Klinický stav nemocných se zlepšoval velmi pomalu a špatně reagoval na symptomatickou terapii. Plně vyjádřený průběh onemocnění spalničkami byl pozorován u nevakcinovaných pacientů, u očkovaných byl průběh mitigovaný. V roce 2018 proběhla epidemie v Praze.

V České republice bylo v roce 2017 hlášeno 146 případů spalniček. V roce 2014 bylo hlášeno 221 případů, jinak v ostatních letech do 22 případů ročně.

Spalničky splňují kritéria pro možnost eradikace onemocnění. Nemají zvířecí rezervoár ani rezervoár v prostředí, lze je spolehlivě diagnostikovat, vakcína proti spalničkám je efektivní a bezpečná. Virus se přenáší na velké vzdálenosti, proto je k celosvětové eradikaci nutné eliminovat nákazu ve všech zemích.

Odkazy

Externí odkazy

• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Measles updates
• DermNet Spalničky
• Pediatrie pro praxi: Spalničky – aktuální epidemiologická situace a klinické zkušenosti (2017)
• Pediatrie pro praxi: Infekční exantémová onemocnění v dětském věku (2009)
• Pediatrie pro praxi: Virové exantémy dětského věku (2008)
• Pediatrie pro praxi: Spalničky – choroba stále ještě nevymýcená (2004)

Zdroje

• Rozsypal, Hanuš. . Základy infekčního lékařství. - vydání. Charles University in Prague, Karolinum Press, 2015. 572 s. ISBN 8024629321.