Vědomí a jeho poruchy
Lidskou dimenzi vědomí podmiňuje bdělost (vigilita). Bdělost je optimální stav CNS, kdy je člověk schopen adekvátně reagovat na změny vnějšího prostředí. Z neurofyziologického hlediska je základním mechanismem retikulární formace, její součástí je ARAS (ascendentní retikulární aktivační systém) = nespecifické aferentní dráhy vedoucí vzruchy z periferie do kmene, diencephala a do kortexu; jedná se o velmi starý integrační systém. Psychiatrická definice vědomí: Je to schopnost uvědomit si sebe sama jako individualitu oproti okolnímu světu; schopnost správně interpretovat vlastní prožitky.
- Pokud je vigilita alterována → kvantitativní porucha.
- Pokud je alterována schopnost vlastní identifikace, nebo prožívání prožitků → kvalitativní porucha.
Definice vědomí - YouTube video
Kvantitativní poruchy
Vznikají při lézi ARAS[1].
Z časového hlediska je dělíme na dlouhodobé a krátkodobé.
Krátkodobé
Synkopa
Krátkodobé bezvědomí bezprostředně ohrožující život člověka (např. při řízení auta, pády z výšky atd.).
Podrobnější informace naleznete na stránce Synkopa.Epileptický záchvat
Iritační léze. Mají delší vývoj. Bezvědomí - zmatenost - inkontinence moči/stolice - postupné probouzení.
Podrobnější informace naleznete na stránce Epileptický záchvat.Metabolická onemocnění
Stavy které nekončí samy. Hypoxie, hypoxémie, hypoglykémie.
Dlouhodobé
Jednoduché latinské dělení je v obecné češtině terminologicky nepřesné (zvláště koma), používá se v urgentní medicíně v podobě stupnice AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive):
- Alert - bdělý komunikující pacient (včetně zmatenosti)
- Sopor
- Kóma – postižený leží v pasivní poloze, zpomaleně dýchá, , reakce zornic na osvit negativní, nereaguje na oslovení ani na bolestivé podněty (unresponsive).
VERBAL (somnolence)
Stav zvýšené ospalosti. Pacient má malou až žádnou spontánní aktivitu, sfinktery ovládá. Reaguje na slova, popřípadě jemný dotek. Nejde o spánek, probuzený pacient je nadále bdělý. Na somnolentního pacienta musíte opakovaně mluvit, jinak opět usíná (verbal responsive).
Somnolence - YouTube video
PAIN (sopor)
Nereaguje na běžné, ale pouze na silnější podněty, např. pevný stisk ruky, zatřesení,odpověď na bolestivý podnět je obvykle motorická – zamrkání, pohyb ruky, zvuky, slovní odpověď chybí, spíše slova, či zvuky (pain responsive). Sfinktery spíše neovládá.
Sopor - YouTube video
UNRESPONSIVE (kóma)
Nejtěžší stav poruchy vědomí. postižený leží v pasivní poloze,tělo je bezvládné, dýchání většinou zpomalené. Vyhasínají základní reflexy, např. zornice přestávají reagovat na osvit. Sfinktery neovládá. Dostavují se poruchy dechu a oběhu. Následující dělení je orientační, ovlivněné více faktory.
- Lehčí kóma – mydriáza, mírná fotoreakce.
- Hlubší kóma – mióza.
- Nejhlubší kóma – paralytická mydriáza bez reakce.
Podrobnější informace naleznete na stránce Kóma.Koma - YouTube video
Mozková smrt[2]
Nastane tehdy, pokud dojde k úplné ireverzibilní ztrátě všech mozkových funkcí. Dojde k zástavě spontánního dýchání, je vyhaslá fotoreakce a reakce na bolest. Kmenové reflexy jsou rovněž vyhaslé. Při angiografii se prokáže zástava mozkové cirkulace. Mozková smrt je považována za smrt jedince. Opravňuje lékaře k ukončení resuscitace a použití vhodných orgánů k transplantaci. To je však řízeno přísnými kritérii (sestavení odborné komise, zjištění příčiny kómatu, angiografický nález apod.).
Smrt mozku - YouTube video
Příčiny kvantitativních poruch vědomí
- Mozková hypoxie.
- Možno vyvolat i reflexně emocí (pohled na krev).
- Interní příčiny: kardiologické, oběhové, hypoglykémie, urémie atd.
- Intoxikace.
- Chirurgické příčiny: úrazy hlavy, komoce, kontuze atd.
- Neurologické příčiny: mozková embolie, krvácení, malacie, zánět, epilepsie atd.
Diferenciální diagnostika kvantitativních poruch vědomí[1]
Jednoduchá pomůcka pro použití nad pacientem - Tucet příčin bezvědomí
Strukturální léze
Často provázené ložiskovým neurologickým nálezem s obrazem rostrokaudální deteriorace. Při postižení středových struktur nebo obou hemisfér může být obraz symetrický a imitovat tak metabolické/toxické postižení.
Metabolické a toxické léze
Symetrická disperzní neurologická symptomatika. Není rostrokaudální deteriorace. Zornice většinou symetrické, miotické s pozitivní fotoreakcí. Často bloudivé pohyby bulbů a mimovolné pohyby jiných partií těla. Mentální poruchy.
Apalický syndrom (Perzistentní vegetativní stav)
Těžká kortikosubkortikální léze při zachovalé funkci mozkového kmene. Kmenové reflexy jsou zachovalé, včetně dýchání, oči bezděčně sledují okolí, pacient však okolí nevnímá. Nejsou přítomny jakékoliv kognitivní funkce. Nejčastější příčinou jsou globální hypoxie mozku a difúzní axonální poškození. Stav bývá ireverzibilní. V některých případech se stav může zlepšit. Nejprve přicházejí primitivní reakce obživné (dávání věcí do úst) a sexuální (osahávání personálu, masturbace), později zmatenost, zpomalené mentální funkce, někdy až úplná náprava.
Locked-in syndrom
Jedná se o ztrátu hybnosti z důvodu přerušení kortikospinálních a kortikobulbárních drah. Vědomí je zachovalé a pacient může být plně lucidní! Při klasické formě je pacient schopen mrkat a vertikálně pohybovat bulby.
Locked in - YouTube video
Psychiatrická afekce
Například abulie či katatonie. V obou případech je však vigilita zachována.
Kvalitativní poruchy
Vigilita je víceméně zachovaná. Objevuje se ovšem alterace některých psychických funkcí – tedy:
- porucha schopnosti identifikace zevního světa;
- je porušeno vnímání, myšlení, afektivita, paměť, jednání atd.
Dělení
- obluzené vědomí:
- zmatenost,
- delirium,
- mrákotné stavy.
Obluzené vědomí
Zmatenost (amence)
Příznaky: Desintegrovaný obsah psychiky. Vnímání je porušené. Iluze a halucinace. Porucha myšlení. Skutečnosti mohou být bludně vykládány,
- → dezorientace autopsychická (neví, kdo je),
- → dezorientace allopsychická (neví, kde je),
- → dezorientace časová (neví, kdy je).
Jedná se o stavy krátkodobé i dlouhodobé (až týdny). Po skončení amentního stavu má pacient amnézii na dobu amence. Příčiny: Interní: ateroskleróza mozkových tepen, diabetes mellitus atd.
Delirium
Jedná se o organickou duševní poruchu. Charakterizováno skupinou psychologických a behaviorálních příznaků daných mozkovou dysfunkcí. Dřívější názvy: akutní organický mozkový syndrom, akutní stav zmatenosti. Incidence: v nemocnici 10–15 % (staří 30–50 %). Diagnostická kritéria:
- snížení dlouhodobé pozornosti na zevní podněty;
- dezorganizace myšlení, vede k inkoherenci;
- alespoň dva z následujících symptomů:
- snížená úroveň vědomí,
- poruchy vnímání,
- poruchy cyklu spánek-bdění,
- snížení nebo zvýšení psychomotorické aktivity,
- dezorientace časem, místem, osobou,
- zhoršení paměti.
Vývoj během krátké doby (maximálně dny) a kolísání. Mortalita je dána vedle příčinného onemocnění i příčinami danými stavem (vytržení infuzních cévek, pády atd.). Etiologie:
- málokdy je způsobeno vlastní mozkovou poruchou, obvykle systémová tělesná porucha:
- alterace průtoku krve mozkem (hypotenze, hypertenze, bradykardie, šok);
- mozkové poruchy (epilepsie, stav po iktu, trauma, infekce, tumory, krvácení);
- endokrinopatie (hypo- i hyperpituitarismus, hyper- i hypoparatyroidismus, hyper- i hypotyroidismus, m. Cushing, m. Addison);
- metabolické poruchy (hepatální encefalopatie, urémie, hyper- i hypoglykémie, pankreatitida akutní, poruchy koncentrace minerálů, porfyrie, deficit vitaminů, malnutrice, poruchy acidobazické rovnováhy atd.);
- systémové infekce s horečkou a sepsí;
- průmyslové otravy (CO, CO2, organická rozpouštědla atd.);
- zvýšeně rizikoví pacienti (staří, dementní, operovaní v celkové anestézii);
- léky způsobující u vnímavých jedinců delirium – analgetika, opiáty, antiarytmika, anticholinergika, antihistaminika, antipsychotika a mnoho jiných.
Klinické příznaky:
- časté prodromy: noční děsy, anxieta, bolesti hlavy;
- u rozvinutého deliria – psychické příznaky: zhoršení krátkodobé paměti, potíže s pozorností, poruchy vnímání, iluze, halucinace, bludy, dezorientace;
- důkaz korové dysfunkce – alexie, apraxie, agnózie, dysgrafie i afázie;
- poruchy chování;
- somatické příznaky – příznaky všeobecné mozkové dysfunkce (tremor, ataxie, dysartrie, myoklonus);
- příznaky autonomních dysfunkcí (zvýšená teplota, tachykardie, zvýšení tlaku krve, inkontinence, pocení, mydriáza).
Diferenciální diagnostika:
- vyloučit demenci, která často je komplikovaná deliriem;
- vyloučit depresi, katatonii.
Terapie:
- pacient musí být chráněn sám před sebou, aby nedošlo k sebepoškození → hospitalizace, kurtování, ohrádky atd.
- farmakoterapie:
- specifická léčba známe-li příčinu (hypotenziva, benzodiazepiny u abstinence atd.);
- symptomatická léčba (haloperidol);
- symptomatická léčba interní (infuzní terapie, kardiotonika, antibiotika, atd.).
Mrákotné stavy (obnubilace)
Obdobné příznaky jako delirium, ovšem liší se náhlou ztrátou a náhlým návratem vědomí. Amnézie na dobu poruchy. Etiologie:
- u epilepsie (psychomotorická);
- po traumatech hlavy;
- po úžehu;
- hladovění;
- endogenní psychózy;
- patická opilost, patický afekt;
- dissociativní poruchy.
Formy:
Stuporózní forma:
- nejchudší na příznaky;
- nemocný se nepohybuje, zrak upřen do neurčita, chybí mimika;
- nereaguje, nejí, inkontinence, katatonní stupor, melancholický stupor, disociativní.
Deliriózní forma:
- opak stuporózní,
- stálý pohyb, hlučný, zvýšená mimika i motorika;
- silná úzkost, bludné představy, útočnost;
- objevuje se v patické opilosti, amok (tropy).
Automatická (vigilambulantní) forma:
- nemocný si počíná nenápadně;
- na první pohled je jakoby při vědomí, ovšem koná činy v rozporu se zdravou osobností;
- nemluví, ale odpovídá;
- přítomny fugy;
- nemocný nečekaně odcestuje → na cestě o sebe pečuje;
- cílem jsou známá, emočně významná místa;
- na fugu je úplná amnézie;
- bývá epileptické či dissociativní etiologie.
Ganserův syndrom:
Podrobnější informace naleznete na stránce Ganserův syndrom.- vzácnější, hysterický mrákotný stav;
- často ve vazbě = vazbová reakce (následek trestné činnosti);
- odpovědi přiléhavé, ale nesprávné, budí dojem schválnosti (místo pozdravu zaštěká, uvede jiné datum narození – jiné století atd.);
- je diskutabilní.
Posouzení stavu vědomí
V urgentní medicíně se používá AVPU škála, podrobnější je Glasgow Coma Scale U pacienta sledujeme jeho pozornost, schopnost reagovat a jeho myšlenkovou a pohybovou čilost. Při posouzení bdělého (A) pacienta hodnotíme, zda je pacient orientován místem (ví, kde se nachází?), časem (ví, co je za rok?) a osobou (ví, kdo je?).
Pokud dojde k oslabení těchto schopností, tak to označujeme jako zastřené vědomí. Rozlišujeme základní 3 možnosti reakce pacienta. Reakce na oslovení (V) -somnolence, reakce jen na bolest sopora bez reakce (U) - kóma
Poruchy vědomí dělíme na kvalitativní a kvantitativní. Mezi kvalitativní poruchy patří amence (zmatenost), pacient je dezorientovaný v čase i místě (můžou se objevovat poruchy vnímání a neklid), a delirium. Mezi kvantitativní poruchy patří již zmíněná synkopa, sopor a kóma.
Porucha vědomí může doprovázet některé chorobné stavy. K poruše vědomí dochází například při poškození mozkové tkáně (krvácení, tumor, zánět, úraz), při poruše mozkového prokrvení (trombóza, embolie), při oběhovém selhání, u diabetes mellitus či při intoxikaci.
Glasgow Coma Scale
Pro posouzení stavu vědomí je užívána stupnice Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí, s modifikací pro děti. Pro posouzení stavu vědomí u dětí mladších 3 let je vypracována stupnice Best Possible Coma Score založená na posouzení maximálních schopností vzhledem k maturaci (Reilly et all.).
Stupnice pomáhá hodnotit stav vědomí pacienta a změny, ke kterým dochází v průběhu hospitalizace.
Výsledné skóre vzniká součtem tří hodnot, kde každá číselná hodnota odpovídá nejvyššímu dosaženému stupni odpovědi pacienta na daný podnět. (Skóre může být zkresleno přidruženými onemocněními či poruchami pacienta, nehodnotí lateralizaci příznaků.)
Stupnice
| Otevření očí | dospělí a větší děti | malé děti |
|---|---|---|
| 1 | neotvírá | neotvírá |
| 2 | na bolest | na bolest |
| 3 | na oslovení | na oslovení |
| 4 | spontánně | spontánně |
| Nejlepší hlasový projev | ||
| 1 | žádný | žádný |
| 2 | nesrozumitelné zvuky | na algický podnět sténá |
| 3 | jednotlivá slova | na algický podnět křičí nebo pláče |
| 4 | neadekvátní slovní projev | spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce |
| 5 | adekvátní slovní projev | brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem |
| Nejlepší motorická odpověď | ||
| 1 | žádná | žádná |
| 2 | na algický podnět nespecifická extenze | na algický podnět nespecifická extenze |
| 3 | na algický podnět nespecifická flexe | na algický podnět nespecifická flexe |
| 4 | na algický podnět úniková reakce | na algický podnět úniková reakce |
| 5 | na algický podnět cílená obranná reakce | na algický podnět cílená obranná reakce |
| 6 | na výzvu adekvátní motorická reakce | normální spontánní pohyblivost |
| Vyhodnocení | ||
| 15–13 | žádná nebo lehká porucha | |
| 9–12 | středně závažná porucha | |
| do 8 | závažná porucha |
Hodnocení
- Hodnoty GCS se mohou pohybovat pouze v intervalu 15–3. Pro hrubé hodnocení stavu pacienta lze poruchu vědomí rozdělit do tří stupňů na
- lehkou (GSC 15–13),
- střední (GSC 12–9),
- těžkou (GSC 8–3) poruchu vědomí.
- Pro správné určení skóre je třeba reflektovat při hodnocení další komorbidity, které ovlivňují výsledek hodnocení, ale nejsou projevem poruchy vědomí. Nehodnotíme lokalizované patologie, ale celkový stav CNS. Např. GCS 15 samozřejmě dosahuje i kvadruplegický pacient s expresivní afázii, i když to tak na první pohled nevypadá. Naproti tomu svalová relaxace, intubace či analgosedace hodnocení znemožňují.
- Hodnocení GCS by se mělo provádět již při prvním styku s pacientem, zvláště u stavů souvisejících s poškozením CNS a vědomí.
Výpočet
Tento prvek vyžaduje JavaScript.
Posouzení funkce mozkového kmene[2]
Provádí se prostřednictvím výbavnosti kmenových reflexů:
Okulocefalický reflex
Pacient v bezvědomí leží na zádech, vyšetřující drží pacientovu hlavu oběma rukama. Oči bezvědomého fixují bod před sebou. Vyšetřující rychle a šetrně otáčí hlavou ze strany na stranu, přičemž oči nemocného pořád fixují jeden bod, tedy se otáčí proti směru pohybu. Tento nález svědčí pro intaktní kmenové funkce a lézi v diencefalu či hemisférách. Pokud by oči jeden bod nefixovaly a otáčely se spolu s hlavou, svědčilo by to pro kmenovou lézi. Test se neprovádí při podezření na poranění krční páteře.
Okulovestibulární reflex
Pacient leží na zádech, vyšetřující mu flektuje hlavu cca o 30°. Do zevního zvukovodu se pomalu aplikuje 20 ml studené vody (0 °C). Při intaktních kmenových funkcích po chvíli oči deviují ke straně dráždění. Při kmenové lézi by k tomuto nedošlo. Pokud by pacient v bezvědomí nebyl, vyprovokoval by se i nystagmus proti straně dráždění. Pokud by se použila teplá voda a pacient nebyl v bezvědomí, nystagmus by byl ve směru dráždění. Test se provádí při intaktním bubínku.
Vyšetření zaměřená na vyvolávající příčinu poruchy vědomí
- Krev – biochemické, hematologické, hemokoagulační, toxikologické vyšetření, vyšetření vnitřního prostředí.
- Moč.
- Mozkomíšní mok.
- Interní vyšetření + EKG.
- Zobrazovací metody – CT, magnetická rezonance, …
- Sonografie.
- Psychiatrické vyšetření.
Odkazy
Související články
- Akutní stavy v neurologii a poruchy vědomí/PGS
- Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí
- Apalický syndrom
- Vigilita
- Lucidita
- Bezvědomí
- Příčiny poruch vědomí k zapamatování
- Celkové vyšetření nemocného
Externí odkazy
Použitá literatura
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 24.02.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
Reference
- ↑ a b NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. 368 s. ISBN 80-7262-160-2.
- ↑ a b AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. 0 s. ISBN 80-7262-433-4.
- ↑ STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6 – Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vydání. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. ISBN 80-7013-323-6.
- ↑ ROWLETT, Russ. How Many? A Dictionary of Units of Measurement [online]. ©2001. Poslední revize 2001-07-30, [cit. 2009-10-28]. <http://www.unc.edu/~rowlett/units/scales/glasgow.htm>.
