Trombocytopenie

Trombocytopenie je snížené množství trombocytů v krvi. Je důsledkem nerovnováhy mezi tvorbou a zánikem trombocytů. Buď vzniká málo trombocytů v kostní dřeni nebo dochází k jejich předčasnému zániku. Někdy může být i obojí.

Klinický obraz

Krvácení do kůže – petechie s rozvojem purpury, rozsáhlejší hematomy (neúměrné inzultu / vznikají spontánně).
Krvácení ze sliznic – epistaxe, krvácení z dásní, menometroragie, (hematurie, enteroragie).
Kterýkoli orgán může být postižen krvácením – nejhorší krvácení do sítnice + CNS.
Drobná poranění (vpich při odběru krve) → často obtížně stavitelná krvácení, vážnější poranění → neztišitelné krvácení.
Spontánní krvácivé projevy až při poklesu trombocytů pod 30 x 10⁹/l, při vyšším počtu podezření na současnou poruchu jejich funkce.

Trombocytopenie ze snížené tvorby trombocytů

[ ✎ upravit vložený článek ]

Jedná se většinou o amegakaryocytární trombocytopenie, což znamená, že je snížené množství megakaryocytů v kostní dřeni nebo megakaryocyty úplně chybí. V tomto případě je pak útlum izolovaný / častěji při útlumu celé myeloidní řady;

Častěji získané – léčba myelotoxickými látkami + ionizujícím zářením, virové infekce, infiltrace kostní dřeně malignitou, přestavba u myeloproliferativních onemocnění, u idiopatických se předpokládá účast imunologických mechanismů.

Megakaryocytární trombocytopenie – v kostní dřeni normální / zvýšený počet megakaryocytů s tvarovými odchylkami

Trombocytopenie u megaloblastických anémií, PNH, MDS aj.,
Vzácné hereditární trombocytopenické trombocytopatie (např. Bernard-Soulierův syndrom).

Diagnostika

Vyšetření kostní dřeně – snížení až chybění megakaryocytů,
Prognóza vážná (krvácení do CNS),
Mohou převládat příznaky z postižení ostatních složek krvetvorby.

Terapie

Sekundární trombocytopenie – léčba prvotního chorobného procesu, odstranění vyvolávajícího agens,
Imunosupresivní léčba (část případů),
Allogenní transplantace kostní dřeně,
Symptomatická terapie: glukokortikoidy, inhibitory fibrinolýzy (PAMBA), transfúze krevních destiček (k zajištění operace).

Obraz purpury

Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů

[ ✎ upravit vložený článek ]

Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů dělíme dle příčiny na:

Megakaryocytární formy s normálním / zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni,
Imunitní trombocytopenie – nadměrný rozpad destiček v monocyto-makrofágovém systému,
Další příčiny: velká intravaskulární konsumpce v koagulačním procesu, ztráty z organismu, Trombocytopenie ze zvýšené sekvestrace (redistribuce destiček mimo cirkulující krev – např. ve slezině).

Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura (ITP, m. maculosus Werlhofi)

[ ✎ upravit vložený článek ]

Purpura – petechie

Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura, (ITP) je stav, u kterého dochází z neznámé příčiny za účasti imunitních mechanismů k urychlenému rozpadu trombocytů.^[1] Jedná se o nejčastější získané krvácivé onemocnění v dětském věku.^[2]

Etiopatogeneze

V těle se tvoří autoprotilátky (B-lymfocyty za pomoci CD4+ T-lymfocytů) proti povrchovým antigenům destiček, nejč. proti glykoproteinu IIb-IIIa. Spouštěčem bývá často infekce (infekt horních cest dýchacích, vzácněji varicela, příušnice, zarděnky, EBV infekce, očkování živou vakcínou). Destičky s navázanými protilátkami jsou pohlceny makrofágy a ty poté zanikají především ve slezině. Autoprotilátky inhibují megakaryopoézu, která vyústí ve sníženou tvorbu destiček megakaryocyty kostní dřeně, hladina trombopoetinu je normální.^[2]

Klinický obraz

Akutní forma

Jde o onemocnění dětského věku s prudkým průběhem a často spontánní úpravou. Cirkulující imunokomplexy s afinitou k trombocytům jsou pak urychleně vychytávány buňkami MMS. Obvykle navazuje na banální virovou infekci. Jsou přítomné krvácivé projevy, prudký nástup (během hodin) – vzniká generalizovaná purpura, hematomy, krvácení ze sliznic, krvácení do orgánů (CNS). Akutní forma je naštěstí vzácná.

Chronická forma

Typický je pokles trombocytů pod 150×10⁹/L trvající déle než 6 měsíců;^[2]. Onemocnění dospělého věku (častěji ženy) s plíživým počátkem a chronickým průběhem, spontánní remise jsou vzácné. Princip: autoprotilátky proti antigenům trombocytů → urychleně vychytávány MMS (slezina: tvorba protilátek + vychytávání a odbourávání pozměněných trombocytů); Častější jsou závažná orgánová krvácení (do CNS často fatální).

Diagnostika

Často je diagnostika klinická – nutno vyloučit trombocytopenie jiné etiologie (v dětství dřeňový útlum při akutní leukémii, v dospělosti MDS). Prokazujeme antitrombocytární protilátky. ITP může být projevem SLE / B-lymfoproliferace.

Laboratorní vyšetření

počet trombocytů různě snížený, u těžkých forem pod 10×10⁹/l;
ostatní parametry KO i hemostatické testy v normě;
v kostní dřeni zmnožení megakaryocytů.

Terapie

základem imunosuprese – prednison 0,5–1 mg/kg (po dosažení remise pokračujeme v udržovací dávce), příp. cyklofosfamid, cyklosporin;
splenektomie (u pac. se zvýšeným zánikem trombocytů ve slezině);
monoklonální protilátka anti–CD20 rituximab;
intravenózní imunoglobuliny ve vysokých dávkách (při hlubokém poklesu trombocytů + výraznějších krvácivých projevech s rizikem trvalých následků/ohrožení života);
v období výraznějších krvácivých projevů současně nespecifická hemostyptika, v krajních případech převody krevních destiček (účinek krátkodobý).

Konsumpční trombocytopenie

Spotřebování trombocytů v procesu intravaskulární mikrotrombotizace,
Nejčastěji při DIC; dále u TTP a HUS.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP, syndrom Moschowitzové)

[ ✎ upravit vložený článek ]

Jedná se o vzácnější onemocnění ve srovnání s ITP, ale má závažnou prognózu.

Horečky,
Hemolytická anémie (mikroangiopatická, schistocyty v krevním nátěru),
Trombocytopenie s krvácivými projevy,
Neurologická symptomatologie,
Postižení ledvin.

Patogeneze

Idiopatická forma

V plazmě von Willebrandův faktor vysoké molekulární hmotnosti (důsledkem deficitu specifické plazmatické metaloproteinázy) se schopností indukovat trombocytární mikrotrombotizaci.

Hereditární forma

Mutace genu pro metaloproteinázu ze skupiny ADAMTS chromosomu 9,
U získaných forem prokazovány protilátky proti metaloproteinázám,
Pro vyvolání ataky TTP nutná účast dalších činitelů (infekce aj.),
Histologicky: mnohočetné hyalinní mikrotromby v arteriolách (hl. CNS + ledvin).

Sekundární trombotická trombocytopenická purpura

U pacientů po allogenní transplantaci, u systémových chorob, generalizovaných malignit, po podání některých léků (chinin, ticlopidin), komplikací střevních infekcí.

Klinický průběh

Závažný, prudký,
Nemocný ohrožen ischemizací + krvácením do CNS + selháním ledvin,
Mohou být rozsáhlá krvácení do kůže,
Akutní formy s relapsy atak trombocytopenie / formy chronické.

Terapie

Recidivujících formy – imunosupresiva (prednison, cyklofosfamid), rituximab,
Idiopatické formy – základem podávání čerstvé mražené plazmy + plazmaferézy,
Sekundárních formy – terapie základního onemocnění, vysazení podezřelých léků,
Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) = orgánově omezená forma TTP,

Epidemická forma – onemocnění dětského věku, předchází enterokolitida (E. coli); hemolytická anémie, trombocytopenie, renální postižení; th.: antiinfekční + symptomatická th., příp. přechodně hemodialýzy,
Sporadická forma – chybí střevní symptomatologie, příznaky pestřejší; th.: plazmaferéza.

Alergická trombocytopenická purpura

Podobná akutní formě ITP,
Léky (chinidin, sulfonamidy), složky potravy → cirkulující imunokomplexy.

Potransfúzní trombocytopenie

Působením imunokomplexů, které vznikají imunizací složkami krevních přípravků (hl. plazmatických bílkovin, leukocytárních antigenů) s afinitou k trombocytům,
Asi za týden po krevním převodu,
I v důsledku inkompatibility v destičkových antigenů.

Neonatální trombocytopenie

Obdobou neonatální hemolytické anémie,
Působení protilátek proti destičkovým antigenům plodu.

Trombocytopenie indukovaná heparinem (HIT)

Asi u 3 % pacientů,
Typ I – nastává do 2 dnů po podání, způsobena přímou reakcí heparinu s trombocyty, vede k lehké trombocytopenii, která odezní do 4 dnů po vysazení heparinu,
Typ II – nastává během 5–14 dnů od podání, způsoben tvorbou protilátek proti destičkovému faktoru 4, které se v komplexu s heparinem váží na destičky a aktivují je, což může vést až u třetiny pacientů s HIT typu II k trombembolickým komplikacím.^[3]

Trombocytopenie ze zvýšených ztrát

Někdy u velkých krvácení, polytraumat, komplikovaných chirurgických výkonů, které jsou hrazeny převody skladované krve,
Také při operacích za užití mimotělního oběhu.

Trombocytopenie ze zvýšené sekvestrace

Zvýšením zadržovaného poolu celkové trombocytární masy mimo cirkulaci,
Nejčastěji u splenomegalie.

Odkazy

Související články

Externí odkazy

Trombocytopenie příčiny - YouTube video

Reference

↑ KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.
↑ ^a ^b ^c LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 552-554. ISBN 978-80-7262-772-1.
↑ AHMED, I, A MAJEED a R POWELL. Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgraduate Medical Journal [online]. 2007, roč. 83, vol. 9, s. 575-582, dostupné také z <https://pmj.bmj.com/content/83/983/575.full>. ISSN 1469-0756.

Použitá literatura

KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.

[Klener-1] KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.

[KlinPed2012-2] LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 552-554. ISBN 978-80-7262-772-1.

[3] AHMED, I, A MAJEED a R POWELL. Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgraduate Medical Journal [online]. 2007, roč. 83, vol. 9, s. 575-582, dostupné také z <https://pmj.bmj.com/content/83/983/575.full>. ISSN 1469-0756.

[1]

[2]

[3]