Trombocytopenie

Trombocytopenie je snížené množství trombocytů v krvi. Je důsledkem nerovnováhy mezi tvorbou a zánikem trombocytů. Buď vzniká málo trombocytů v kostní dřeni nebo dochází k jejich předčasnému zániku. Někdy může být i obojí.

Klinický obraz

• Krvácení do kůže – petechie s rozvojem purpury, rozsáhlejší hematomy (neúměrné inzultu / vznikají spontánně).
• Krvácení ze sliznic – epistaxe, krvácení z dásní, menometroragie, (hematurie, enteroragie).
• Kterýkoli orgán může být postižen krvácením – nejhorší krvácení do sítnice + CNS.
• Drobná poranění (vpich při odběru krve) → často obtížně stavitelná krvácení, vážnější poranění → neztišitelné krvácení.
• Spontánní krvácivé projevy až při poklesu trombocytů pod 30 x 10⁹/l, při vyšším počtu podezření na současnou poruchu jejich funkce.

Trombocytopenie ze snížené tvorby trombocytů

[ ✎ upravit vložený článek ]

Jedná se většinou o amegakaryocytární trombocytopenie, což znamená, že je snížené množství megakaryocytů v kostní dřeni nebo megakaryocyty úplně chybí. V tomto případě je pak útlum izolovaný / častěji při útlumu celé myeloidní řady;

• Častěji získané – léčba myelotoxickými látkami + ionizujícím zářením, virové infekce, infiltrace kostní dřeně malignitou, přestavba u myeloproliferativních onemocnění, u idiopatických se předpokládá účast imunologických mechanismů.

Megakaryocytární trombocytopenie – v kostní dřeni normální / zvýšený počet megakaryocytů s tvarovými odchylkami

• Trombocytopenie u megaloblastických anémií, PNH, MDS aj.,
• Vzácné hereditární trombocytopenické trombocytopatie (např. Bernard-Soulierův syndrom).

Diagnostika

• Vyšetření kostní dřeně – snížení až chybění megakaryocytů,
• Prognóza vážná (krvácení do CNS),
• Mohou převládat příznaky z postižení ostatních složek krvetvorby.

Terapie

• Sekundární trombocytopenie – léčba prvotního chorobného procesu, odstranění vyvolávajícího agens,
• Imunosupresivní léčba (část případů),
• Allogenní transplantace kostní dřeně,
• Symptomatická terapie: glukokortikoidy, inhibitory fibrinolýzy (PAMBA), transfúze krevních destiček (k zajištění operace).

Obraz purpury

Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů

[ ✎ upravit vložený článek ]

Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů dělíme dle příčiny na:

• Megakaryocytární formy s normálním / zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni,
• Imunitní trombocytopenie – nadměrný rozpad destiček v monocyto-makrofágovém systému,
• Další příčiny: velká intravaskulární konsumpce v koagulačním procesu, ztráty z organismu, Trombocytopenie ze zvýšené sekvestrace (redistribuce destiček mimo cirkulující krev – např. ve slezině).

Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura (ITP, m. maculosus Werlhofi)

[ ✎ upravit vložený článek ]

Purpura – petechie

Imunitní (dříve idiopatická) trombocytopenická purpura (ITP, nové také imunitní trombocytopenie) je stav, u kterého dochází z neznámé příčiny za účasti imunitních mechanismů k urychlenému rozpadu trombocytů. Jedná se o nejčastější získané krvácivé onemocnění v dětském věku.

Etiopatogeneze

V těle se tvoří autoprotilátky (B-lymfocyty za pomoci CD4+ T-lymfocytů) proti povrchovým antigenům destiček, nejč. proti glykoproteinu IIb-IIIa. Spouštěčem bývá často virová infekce (infekt horních cest dýchacích, vzácněji varicela, příušnice, zarděnky, EBV infekce, očkování živou vakcínou). Destičky s navázanými protilátkami jsou pohlceny makrofágy a ty poté zanikají především ve slezině. Autoprotilátky inhibují megakaryopoézu, která vyústí ve sníženou tvorbu destiček megakaryocyty kostní dřeně, hladina trombopoetinu je normální.

Klasifikace

dle etiologie:

• primární - izolovaná trombocytopenie < 100×10⁹/l - často virová infekce jako spouštěč
• sekundární- v rámci jiných onemocnění (SLE, HIV infekce, CLL) - častější

dle trvání nemoci:

• nově diagnostikovaná (0 - 3 měsíce od dg.)
• perzistentní (3 - 12 m. od dg.)
• chronická (> 12 m. od dg.)

Klinický obraz

Akutní forma

Jde o onemocnění dětského věku s prudkým průběhem a často spontánní úpravou. Cirkulující imunokomplexy s afinitou k trombocytům jsou pak urychleně vychytávány buňkami MMS. Obvykle navazuje na banální virovou infekci. Jsou přítomné krvácivé projevy, prudký nástup (během hodin) – vzniká generalizovaná purpura, hematomy, krvácení ze sliznic, krvácení do orgánů (CNS). Akutní forma je naštěstí vzácná.

Chronická forma

Typický je pokles trombocytů pod 150×10⁹/L trvající déle než 6 měsíců;. Onemocnění dospělého věku (častěji ženy) s plíživým počátkem a chronickým průběhem, spontánní remise jsou vzácné. Princip: autoprotilátky proti antigenům trombocytů → urychleně vychytávány MMS (slezina: tvorba protilátek + vychytávání a odbourávání pozměněných trombocytů); Častější jsou závažná orgánová krvácení (do CNS často fatální).

Diagnostika

Často je diagnostika klinická – nutno vyloučit trombocytopenie jiné etiologie (v dětství dřeňový útlum při akutní leukémii, v dospělosti MDS, sepse, hepatosplenomegalie).

Prokazujeme antitrombocytární protilátky. ITP může být projevem SLE /  B-lymfoproliferace.

Laboratorní vyšetření

• počet trombocytů různě snížený, u těžkých forem pod 10×10⁹/l;
• ostatní parametry KO i hemostatické testy v normě;
• v kostní dřeni zmnožení megakaryocytů.

Terapie

• při PLT < 20×10⁹/l vždy hospitalizujeme
• základem je imunosuprese – prednison 0,5–2 mg/kg (po dosažení remise pokračujeme v udržovací dávce), příp. cyklofosfamid, cyklosporin;
• splenektomie (u pac. se zvýšeným zánikem trombocytů ve slezině);
• monoklonální protilátka anti–CD20 rituximab;
• HD-IVIG (high dose-intravenózní imunoglobuliny) - při hlubokém poklesu trombocytů + výraznějších krvácivých projevech s rizikem trvalých následků/ohrožení života;
• v období výraznějších krvácivých projevů současně nespecifická hemostyptika
• v krajních případech / před invazivním zákrokem transfuse krevních destiček (účinek krátkodobý).

Konsumpční trombocytopenie

• Spotřebování trombocytů v procesu intravaskulární mikrotrombotizace,
• Nejčastěji při DIC; dále u TTP a HUS.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP, syndrom Moschowitzové)

[ ✎ upravit vložený článek ]

Jedná se o vzácnější onemocnění ve srovnání s ITP, ale má závažnou prognózu.

• Horečky,
• Hemolytická anémie (mikroangiopatická, schistocyty v krevním nátěru),
• Trombocytopenie s krvácivými projevy,
• Neurologická symptomatologie,
• Postižení ledvin.

Patogeneze

Idiopatická forma

• V plazmě von Willebrandův faktor vysoké molekulární hmotnosti (důsledkem deficitu specifické plazmatické metaloproteinázy) se schopností indukovat trombocytární mikrotrombotizaci.

Hereditární forma

• Mutace genu pro metaloproteinázu ze skupiny ADAMTS chromosomu 9,
• U získaných forem prokazovány protilátky proti metaloproteinázám,
• Pro vyvolání ataky TTP nutná účast dalších činitelů (infekce aj.),
• Histologicky: mnohočetné hyalinní mikrotromby v arteriolách (hl. CNS + ledvin).

Sekundární trombotická trombocytopenická purpura

• U pacientů po allogenní transplantaci, u systémových chorob, generalizovaných malignit, po podání některých léků (chinin, ticlopidin), komplikací střevních infekcí.

Klinický průběh

• Závažný, prudký,
• Nemocný ohrožen ischemizací + krvácením do CNS + selháním ledvin,
• Mohou být rozsáhlá krvácení do kůže,
• Akutní formy s relapsy atak trombocytopenie / formy chronické.

Terapie

• Recidivujících formy – imunosupresiva (prednison, cyklofosfamid), rituximab,
• Idiopatické formy – základem podávání čerstvé mražené plazmy + plazmaferézy,
• Sekundárních formy – terapie základního onemocnění, vysazení podezřelých léků,
• Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) = orgánově omezená forma TTP,

• Epidemická forma – onemocnění dětského věku, předchází enterokolitida (E. coli); hemolytická anémie, trombocytopenie, renální postižení; th.: antiinfekční + symptomatická th., příp. přechodně hemodialýzy,
• Sporadická forma – chybí střevní symptomatologie, příznaky pestřejší; th.: plazmaferéza.

Alergická trombocytopenická purpura

• Podobná akutní formě ITP,
• Léky (chinidin, sulfonamidy), složky potravy → cirkulující imunokomplexy.

Potransfúzní trombocytopenie

• Působením imunokomplexů, které vznikají imunizací složkami krevních přípravků (hl. plazmatických bílkovin, leukocytárních antigenů) s afinitou k trombocytům,
• Asi za týden po krevním převodu,
• I v důsledku inkompatibility v destičkových antigenů.

Neonatální trombocytopenie

• Obdobou neonatální hemolytické anémie,
• Působení protilátek proti destičkovým antigenům plodu.

Trombocytopenie indukovaná heparinem (HIT)

• Asi u 3 % pacientů,
• Typ I – nastává do 2 dnů po podání, způsobena přímou reakcí heparinu s trombocyty, vede k lehké trombocytopenii, která odezní do 4 dnů po vysazení heparinu,
• Typ II – nastává během 5–14 dnů od podání, způsoben tvorbou protilátek proti destičkovému faktoru 4, které se v komplexu s heparinem váží na destičky a aktivují je, což může vést až u třetiny pacientů s HIT typu II k trombembolickým komplikacím.

Trombocytopenie ze zvýšených ztrát

• Někdy u velkých krvácení, polytraumat, komplikovaných chirurgických výkonů, které jsou hrazeny převody skladované krve,
• Také při operacích za užití mimotělního oběhu.

Trombocytopenie ze zvýšené sekvestrace

• Zvýšením zadržovaného poolu celkové trombocytární masy mimo cirkulaci,
• Nejčastěji u splenomegalie.

Odkazy

Související články

• Trombocytopenie novorozence
• Hematologická vyšetření
• Předtransfuzní vyšetření
• Vyšetření krevní srážlivosti
• Purpura

Externí odkazy

Trombocytopenie příčiny - YouTube video

• Trombocytopenie (česká wikipedie)
• Thrombocytopenia (anglická wikipedie)
• Trombocytopenie.cz

Použitá literatura

• KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.