Poruchy srdečního rytmu

Převodní systém srdeční

Poruchy srdečního rytmu (arytmie, dysrytmie) je souborné označení pro poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu, šíření vzruchu v srdci nebo jejich kombinace.

Klasifikace arytmií

Arytmie lze klasifikovat na základě několika hledisek. Podle patogenetických mechanismů vedoucích k jednotlivým arytmiím rozlišujeme:

• poruchy tvorby vzruchu;
• poruchy vedení vzruchu;
• kombinované poruchy;

Podle místa, kde arytmie vznikají, rozlišujeme arytmie:

• sinusové;
• supraventrikulární;
• komorové.

Podle srdeční frekvence, kterou arytmie indukují, rozlišujeme:

• bradykardie = bradyarytmie
• tachykardie = tachyarytmie

A konečně poslední dělení odráží klinickou závažnost arytmií. Na základě tohoto parametru v urgentní medicíně rozlišujeme arytmie:

• benigní (srdeční výdej není ovlivněn);
• srdeční výdej je významně snížen - projevy hypotenze (kolaps, kvalitativní porucha vědomí) NEBO plicní edém NEBO stenokardie
• maligní (srdeční výdej je nulový - nutno resuscitovat

Příčiny arytmií

Nejčastější příčinou arytmie je ICHS (ischemie, hypoxie, acidóza, reperfúzní poškození). Dále pak:

• iontové poruchy (hypokalémie, hypomagnézie, hyperkalémie, hyperkalcémie);
• poruchy acidobazické rovnováhy;
• poruchy myokardu:

• dilatace nebo hypertrofie srdce (kardiomyopatie, např. kardiomyopatie pravé komory se přímo označuje jako arytmogenní dysplazie pravé komory);
• zánět (myokarditida);
• vrozené a získané srdeční vady;

• narušení rovnováhy vegetativního nervového systému (stres, úzkost, šok, kompenzace jiného patologického stavu);
• arytmogenní látky (drogy, kofein, adrenalin, alkohol, digoxin, diuretika, antiarytmika);
• jiná onemocnění (endokrinopatie - tyreotoxikóza);
• kardiovaskulární autonomní neuropatie
• další

Obecné projevy arytmií

Obecné projevy arytmií mohou být trojího typu:

1. hemodynamické;
2. elektrické;
3. subjektivní.

Klinický obraz

Mezi klinické příznaky srdečních arytmií řadíme:

• palpitace;
• ↓ minutový srdeční výdej;
  • slabost, únava
  • vertigo
  • presynkopa, synkopa
  • dušnost
  • hypotenze, šok
  • stenokardie
• náhlou srdeční smrt.

Diagnostika

Vedle anamnézy a fyzikálního vyšetření se diagnostika arytmií jednoznačně opírá o elektrokardiografii (EKG), v současné době lze použít také metody telekardiologie. V některých případech je pak elektrokardiografické vyšetření doplněno vyšetřením elektrofyziologickým.

• Anamnéza.
• Fyzikální vyšetření.
• EKG (standardní 12svodové, jícnové, zátěžové).
• Epizodický záznamník EKG.
• Holterovské EKG (nepřetržitý monitoring EKG po dobu 24 hodin).
• Elektrofyziologické vyšetření (invazivní vyšetření, zavedení snímacích a stimulačních elektrod do srdečních dutin).

Možnosti léčby

• Úprava životního stylu.
• Farmakologická léčba (antiarytmika).
• Vagové manévry (Valsalvův manévr, okulokardiální reflex, sinokardiální reflex).
• Implantace kardiostimulátoru (dočasná nebo trvalá kardiostimulace).
• Implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD).
• Elektrická kardioverze (defibrilace).
• Radiofrekvenční katétrová ablace.
• Chirurgická ablace.

Rozdělení arytmií

Klinicky podle srdečního výdeje

• S nulovým srdečním výdejem (maligní)- nutná resuscitace
  • Defibrilovatelné: fibrilace komor a bezpulzová komorová tachykardie (monomorfní a polymorfní; torsade de points),
  • Nedefibrilovatelné: Bezpulzová elektrická aktivita (Pulseless electrical activity PEA, dříve byla nazývána elektromechanická disociace ), asystolie
• S výrazně sníženým srdečním výdejem - bez léčby hrozí srdeční selháni. Projevy sníženého srdečního výdeje jsou poruchy vědomí či kolapsy,plicní edém a stenokardie.
  • Extrémní tachykardie - kritická je hodnota 220-věk pacienta, mladší lidé tolerují tachykardii dobře
  • Extrémní bradykardie - kritická hodnota je přibližně 40, v klidu a v leže je hodnota kolem 35 ještě tolerována
• s normálním, nebo mírně sníženým srdečním výdejem - tolerovány bez léčby, nebo s prevencí komplikací
  • všechny ostatní, benigní arytmie

Dle srdeční frekvence

1. Bradyarytmie (<60/min, srdeční výdej klesá u 35-40):
   • sinusová bradykardie, sy chorého sinu, sy karotického sinu, poruchy A-V vedení,
2. Tachyarytmie (>100/min, srdeční výdej klesá u 220-věk),
   • supraventrikulární – fibrilace síní, flutter síní, síňová tachykardie, AV junkční tachykardie, AV reentry,
   • ventrikulární – komorové tachykardie s pulzem (a maligní arytmie FiK a bKT)
3. extrasystoly:
   • síňové,
   • junkční,
   • komorové.

SVT – typicky (ne vždy) štíhlý komplex QRS, morfologie vlny P, lze ovlivnit vagovými manévry.

VT – typicky široký komplex QRS.

Dle mechanismu vzniku

1. Poruchy vzniku vzruchu:
   • homotopické – sinus arrest, sick sinus syndrome,
   • heterotopické – extrasystoly, spuštěná aktivita (triggered activity)
2. poruchy vedení vzruchu:
   • šíření vzruchu přídavným svazkem (WPW, LGL),
   • blokády vedení vzruchu,
     • SA blokáda I.–III. st.,
     • AV blokáda I.–III. st.,
     • blokády Tawarových ramének,
       • RBBB,
       • LBBB,
       • LAH, LPH,
       • bifascikulární blokáda (RBBB + LAH nebo LPH),
       • trifascikulární blokáda,
   • reentry (síňové, AV, komorové),
   • fibrilace (síní, komor), flutter síní, tachykardie (SVT, VT).

Poruchy sinoatriální

Sinusové arytmie - YouTube video

Sinusová bradykardie

• Sinusový rytmus o frekvenci pod 60/min.
• Fyziologicky bývá vleže (zejména ve spánku z důvodu zvýšené vagové aktivity) nebo u sportovců.
• Vyskytuje se při léčbě β-blokátory, verapamilem, digitalisem, amiodaronem. Při výskytu bradykardie <50/min během aktivní části dne nebo při výskytu syndromu nízkého MSV se dávka obvykle snižuje.
• Další příčiny: sick sinus syndrom, hypotyreóza, hypotermie, nitrolební hypertenze, akutní infarkt myokardu spodní stěny.

Syndrom chorého sinu

• Symptomatická sinusová bradykardie (popř. SA blokáda) kombinovaná s paroxysmy SVT, projevy:
  • synkopy u bradykardie,
  • palpitace u SVT,
• indikováno Holterovo monitorování,
• léčba trvalou kardiostimulací, ev. podávání antiarytmik a antikoagulační léčba.

Sick sinus syndrom - YouTube video

Sinoatriální blokáda

• Výpadek vlny P (a jí následujícího komplexu QRS), pauza odpovídá násobku původního PP intervalu,
• při delších pauzách se přechází na nodální rytmus (úzký QRS, inverze vlny P, která bývá většinou za QRS nebo není patrna vůbec),
• u sinusové zástavy neodpovídá pauza násobku PP intervalu.

Syndrom karotického sinu

• Symptomatická bradyarytmie vznikající jako zvýšená odpověď na podráždění karotického sinu (diagnostika masáží sinu s pauzou delší než 3 s, popř. AV-blokádou nebo hypotenzí),
• indikována kardiostimulace.

Poruchy AV vedení

Zpomalení nebo zástava převodu vzruchu ze síní na komory:

• proximální (úroveň AV uzlu),
• distální (úroveň Hisova svazku),
  • I. st. prodloužení PQ nad 0,2 s,
  • II. st. intermitentní výpad AV vedení,
    • typ I (Wenckebach) – postupné prodlužování PQ než dojde k výpadku (chybění QRS),
    • typ II (Mobitz) – PQ konstantní,
  • III. st. úplná blokáda, komory se aktivují junkčním nebo nodálním rytmem,
    • příčinou bývají infekce (myokarditidy), AIM…
    • klinicky se projeví jako ↓MSV (synkopy),
    • u bloku III. stupně a II. stupně typu Mobitz je indikována kardiostimulace (dočasná nebo trvalá).

AV-blokády - YouTube video

Síňové arytmie

Fibrilace síní

Chaoticky vznikající vzruchy v srdečních síních při fibrilaci síní

Fibrilace síní na EKG (nahoře), pod ní normální EKG

Nejčastější tachyarytmie, příčinou jeden nebo více ektopických fokusů a jeden nebo více reentry okruhů (mnoho funkčních mikroreentry), formy:

• první dokumentovaná ataka,
• paroxysmální forma (končí do 48 hod.),
• perzistující forma (končí po kardioverzi),
• permanentní forma (chronická).

Vyskytuje se u organických postižení srdce (zejména spojených s dilatací síní (mitrální, trikuspidální stenóza), ale i u AIM, KMP, zánětů….) i bez organického postižení (hypertyreóza…)..

Klinicky asymptomatická nebo symptomatická (palpitace, bolest na hrudi, dušnost, únava, závratě), fyzikálně nepravidelný, různě plněný puls, deficit mezi centrálním a periferním pulsem (některé stahy se nepřenesou do periferie).

Na EKG chybí vlny P a místo nich jsou fibrilační vlnky různého tvaru a amplitudy, AV převod je nepravidelný s frekvencí kolem 150/min.

Léčba

1. kontrola rytmu (obnovení a udržení sinusového rytmu),
   • elektrická kardioverze,
   • farmakologická verze FS v sinusový rytmus – antiarytmika IC (propafenon) a III (amiodaron, sotalol),
   • udržení sinusového rytmu – antiarytmika IC a III,
2. kontrola frekvence (optimalizace srdeční frekvence na 60–80/min),
   • digoxin, β-blokátory, BVK (verapamil, diltiazem),
3. prevence thrombembolických komplikací – léčba antikoagulační (warfarin) a antiagregační (aspirin),
4. nefarmakologická léčba,
   • elektroimpulzoterapie (kardioverze, kardiostimulace, implantace síňového kardioverter-defibrilátoru),
   • chirurgická léčba (maze procedure),
   • RFA.

• algoritmus léčby
  1. pokus o farmakologickou verzi (jeden lék – propafenon, sotalol, amiodaron),
  2. při neúspěchu kardioverze,
  3. profylaxe propafenonem, sotalolem (normální funkce LK) nebo amiodaronem (u dysfunkce LK)
  4. není-li možné provést kardioverzi nebo udržet sinusový rytmus, je třeba užít léků zpomalujících AV přenos (digoxin, β-blokátory, BVK),
  5. chronická antikoagulační léčba,
  6. při neúčinnosti léčby antiarytmiky RFA nebo chirurgická léčba (maze).

Fibrilace síní - YouTube video

Flutter síní

• příčinou makroreentry v PS definován anatomicky (typ I, frekvence 250–350/min), méně častý je typ II (funkční reentry okruh, frekvence 350–450/min),
• na EKG jsou QRS komplexy a flutterové vlny – tzv. tvar zubů pily – v určitém poměru (blok převodu na komory v AV uzlu). Převod na komory bývá pravidelný (např. 4:1), ale může být i nepravidelný,
• léčba kardioverzí, možná katetrizační ablace určité oblasti v PS (kavotrikuspidální istmus).

Flutter síní - YouTube video

Síňová tachykardie

• na EKG typicky štíhlé QRS komplexy s různou konfigurací vln P.

1. reentry tachykardie – reentry v kterékoli oblasti síní,
2. automatická tachykardie – fokus zvýšené automacie kdekoli v oblasti síní,
3. multifokální síňová tachykardie – několik fokusů zvýšené automacie v síních.

AV a junkční arytmie

AVNRT (AV nodální reentry tachykardie)

AVNRT je paroxyzmální supraventrikulární tachykardie. Typicky je u ní náhlý začátek a konec (skokový vzestup a pokles srdeční frekvence). Manifestuje se nejčastěji ve věku kolem 30 let, častěji u žen.

Podkladem AVNRT je reentry okruh v oblasti AV uzlu. Samotnou arytmii způsobí např. supraventrikulární extrasystola.

AVNRT se projevuje náhlým pravidelným a rychlým bušením srdce, celkovou slabostí, tlakem na prsou, presynkopou, synkopou.

K ukončení arytmie lze využít vagové manévry. Pokud nejsou účinné, je podáván adenosin. Je upřednostňována kauzální léčba katetrizační ablací reentry.

AV junkční tachykardie

• pochází z oblasti AV junkce
  1. neparoxysmální junkční tachykardie – zvýšená automacie v junkční oblasti

AVRT (AV reentry tachykardie)

Princip ortodromní AV reentry tachykardie: vzruch se fyziologickou cestou (přes AV uzel) dostává na komory, ze kterých se však akcesorní dráhou v přepážce mezi levou síní a levou komorou (Jamesův svazek) vrací zpět na síně, čímž vzniká reentry okruh vedoucí k tachykardii.

Princip antidromní AV reentry tachykardie: vzruch se akcesorní dráhou v přepážce mezi pravou síní a pravou komorou dostává na komory a přes AV uzel retrográdně na síně.

Podkladem AVRT je přídatná dráha mezi síněmi a komorami (Kentův svazek). AVRT je součástí preexcitačních syndromů (např. WPW s δ-vlnou na EKG). Vedení vzruchu může být:

• ortodromní (ze síní na komory se vzruch šíří normální cestou, na síně je vzruch převeden akcesorní spojkou);
• antidromní (ze síní na komory se vzruch šíří akcesorní spojkou, šíření na síně přes AV uzel);

V 95 % je šíření vzruchu u AVRT ortodromní.

AVRT se projevuje atakami pravidelného a rychlého bušení srdce s náhlým začátkem a koncem.

Na EKG je u antidromní AVRT zkrácený PQ interval, rozšířený QRS komplex a přítomná delta vlna. Ortodromní AVRT se na EKG projeví jako pravidelná tachykardie se štíhlými QRS komplexy.

V případě dostatečné antegrádní převodní kapacity přídatné spojky a současného vzniku fibrilace síní může dojít k fibrilaci komor.

Nejlepší prevencí je RFA přídatné dráhy, převod vzruchu v přídatné dráze ovlivní i antiarytmika IA třídy (prokainamid, ajmalin)

Komorové arytmie

Maligních srdeční arytmie bez srdečního výdeje (fibrilace komor, a hemodynamicky významná (bezpulzová) komorová tachykardie s bezvědomím), je nutné neprodleně resuscitovat a defibrilací obnovit sinusový rytmus.

Komorové arytmie - YouTube video

Komorová tachykardie

• přítomnost alespoň tří po sobě jdoucích širokých QRS komplexů (nad 0,12 s), které mají původ v komorách a frekvenci nad 100/min

• KT mohou být:
  1. setrvalé (nad 30 s) – nesetrvalé
  2. monomorfní (všechny QRS mají stejný tvar) – polymorfní

• klinicky mohou být KT asymptomatické (pulzové - zejména nesetrvalé), ale mohou se projevit synkopami nebo náhlou smrtí (bezpulzové - porucha funkce LK), dušností, stenokardiemi. Pod pojmem "flutter komor" se rozumí setrvalá komorová tachykardie s morfologií tvaru sinusoidy s frekvencí nad 250/min, která je rovněž bezpulzová.

• léčba bezpulzových KT– defibrilace (resuscitace)

Monomorfní KT

• AIM (th. kardioverze, lidokain)
  • časná KT (do 48 hod.) – důsledkem funkčních změn myokardu, častá příčina smrti, po odeznění však nezhoršuje prognózu (příčina – ischemie)
  • pozdní (po 48 hod.) – zhoršuje prognózu, vznik reentry v okrajové části jizvy, implantace ICD

• KMP – v prevenci náhlé smrti amiodaron, po prodělané setrvalé KT ICD
  • dilatační – fibrózní změny myokardu komor umožní vznik reentry, provádí se ablace pravého Tawarova raménka
  • hypertrofická – vysoké riziko náhlé smrti
  • arytmogenní – náhrada části myokardu PK fibrolipomatózní tkání, th. amiodaron, RFA

• Fallotova tetralogie

• idiopathická – nemá organickou příčinu, th. RFA

Polymorfní KT

• syndrom dlouhého QT (získaného nebo vrozeného – na EKG torsade de pointes – otáčení osy komplexů QRS kolem isoelektrické linie), th:
  • získané (k urychlení srdeční akce a zkrácení QT) – β-mimetika (isoproterenol) + ovlivnění příčiny (↓ K, Mg – MgSO4, vliv léků – sotalol, makrolidy, psychofarmaka, antihistaminika), příp. dočasná kardiostimulace
  • vrozené (spouštěčem ↑ stimulace sympatiku) – β-blokátory, kardiostimulace

• ICHS
• Syndrom Brugadových

Komorová tachykardie - YouTube video

Fibrilace komor

Fibrilace komor na EKG

• chaotická elektrická aktivita vedoucí k hemodynamicky neúčinným kontrakcím myokardu komor, neléčená vede během 3–5 minut k ireverzibilnímu poškození mozku a ke smrti

• na EKG jsou komplexy QRS nahrazeny nepravidelnými vlnami
  1. primární fibrilace komor (extrasystoly R na T) – AIM
  2. sekundární fibrilace komor (předchází setrvalá komorová tachykardie – chronická ICHS, KMP, WPW sy, dlouhé QT)

• z mimosrdečních příčin může být způsobena poruchami vnitřního prostředí, léky, zásahem el. proudem…

• léčba – defibrilace (resuscitace)

Fibrilace komor - YouTube video

Extrasystoly

• předčasné stahy vznikající mimo SA oblast

Síňové

• předčasná vlna P (obvykle jiné morfologie než běžná vlna P) s následným QRS komplexem stejné morfologie jako při sinusovém rytmu, nemusí dojít k převedení vzruchu na komory (předčasná vlna P, která není následována QRS komplexem)
• léčba pouze pokud jsou nepříznivě subjektivně vnímány (β-blokátor)

Síňová extrasystola - YouTube video

Junkční

• předčasný štíhlý komplex QRS, který není předcházen vlnou P (je skryta v QRS)

Komorové

• předčasný široký bizarní komplex QRS bez předcházející vlny P a s deformovanou vlnou T (je opačného směru než hlavní komponenta QRS), typická je úplná kompenzační pauza po extrasystole (rovnost RR)
• fenomen R na T – riziko vzniku VT nebo VF

Komorová extrasystola - YouTube video

Idioventrikulární rytmus

• terminální stádia srdečních onemocnění, kdy vzruch vzniká v komorách (široké, bizarní QRS komplexy bez vln P), při fibrinolytické terapii u AIM je příznakem reperfuze

Odkazy

Související články

• Převodní systém srdeční • Cévní zásobení srdce
• Poruchy srdečního rytmu (neonatologie) • Arytmie (pediatrie) • Antiarytmika
• Elektrofyziologické vyšetření • Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu • Procvičování EKG
• Radiofrekvenční katétrová ablace
• Kardiovaskulární autonomní neuropatie

Externí odkazy

Srdeční rytmus - YouTube video

Supraventrikulární arytmie - YouTube video

Flutter komor - YouTube video

• Kardiostimulace — interaktivní algoritmus + test
• Ventricular tachycardia, Medscape®
• Komorové arytmie (TECHmED)
• Supraventrikulárne arytmie (TECHmED)
• Animace AVRT
• Animace AVNRT

Zdroj

• PASTOR, J. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/>.

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 2. vydání. Praha : Triton, 2015. 897 s. s. 98-102. ISBN 978-80-7387-895-5.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.