Arytmogenní kardiomyopatie

Arytmogenní kardiomyopatie je geneticky podmíněnou kardiomyopatií, která je charakterizována fibrolipomatózní náhradou myokardu. Onemocnění se projevuje především komorovými tachykardiemi, systolickou dysfunkcí pravé/levé či obou komor a v některých případech i náhlou srdeční smrtí, která může být i prvním projevem nemoci. Dříve byla definována pouze arytmogenní kardiomyopatie/dysplázie pravé komory. V až 50 % případů se ovšem objevuje biventrikulární postižení myokardu. V některých případech je predominantně postižena pouze levá komora. Dle posledních doporučení se tedy upřednostňuje použití obecnějšího označení „arytmogenní kardiomyopatie“.

Etiopatogeneze

Histologický preparát znázorňující nahrazení poškozených kardiomyocytů fibrózou a adipocyty

Původní název nemoci – arytmogenní dysplázie pravé komory – měl původ v názoru, že fibrolipomatózní přestavba myokardu pravé komory je vrozenou srdeční vadou. Z toho důvodu bylo onemocnění označeno za dysplázii. Až dalším výzkumem bylo prokázáno, že se jedná o geneticky podmíněné onemocnění.

Jak je uvedeno výše, arytmogenní kardiomyopatie je geneticky podmíněné onemocnění, nejčastěji s autozomálně dominantním typem dědičnosti a neúplnou penentrancí. Molekulárně-genetickým základem jsou mutace v genech kódujících proteiny interkalárních disků, především desmosomů (plakophilin 2, desmoglein 2, desmoplakin a další). V důsledku postižení desmozomů jsou narušeny i další mezibuněčné spoje, především gap junctions. Toto vede k narušení integrity postižené oblasti myokardu a narušení homeostázy vápenatých iontů. Důsledkem je mechanická a elektrická nestabilita myokardu, která se již v raných stádiích nemoci může projevit fatálními arytmiemi. Genetická mutace je odhalena ve zhruba 50 % případů.

Rozpojení kardiomyocytů je podporováno zvýšenou fyzickou námahou postižených jedinců. Zvýšená fyzická aktivita vede k apoptóze a nekróze kardiomyocytů s následným chronických zánětem postižené oblasti a její fibrolipomatózní přestavbě. K přestavbě dochází z toho důvodu, že genetické mutace asociované s arytmogenní kardiomyopatií podmiňují potlačení Wnt signalizace. Ve výsledku tedy dochází k diferenciaci fibroadipocytových progenitorových buněk v myokardiální adipocyty.

Snímek z elektronového mikroskopu ukazujícího defektní desmosomy (šipky) u arytmogenní kardiomyopatie

Celkově bychom mohli progresi nemoci rozdělit do tří fází:

1. Brzká subklinická (němá) fáze, s menšími strukturními změnami srdečních komor. Již v této fázi ovšem dochází k poškození desmosomů, gap junctions a struktury sodíkových kanálů. To podmiňuje možnost elektrické nestability myokardu a rozvoj maligních arytmií a náhlé srdeční smrti. V tomto stádiu nejsou na zobrazovacích metodách patrny patologie myokardu.
2. V další fázi již dochází k rozvoji symptomatických komorových arytmií a strukturních a funkčních změn srdečního svalu. Nejčastěji je primárně postižena pravá komora. Nejčastěji a nejvíce je postižena oblast tzv. trojúhelníku dysplázie. Oblast ohraničuje výtokový trakt pravé komory, oblast pod trikuspidální chlopní a hrot pravé komory.
3. V dalších fázích postupuje fibrilipomatózní přestavba myokardu vedoucí k těžké dilataci pravé/levé/obou srdečních komor (dle lokalizace postižení myokardu). Dochází ke tvorbě drobných aneurysmat a srdečnímu selhání (pravo-/levo-/oboustrannému).

Epidemiologie

Prevalence arytmogenní kardiomyopatie v populaci je odhadována v rozmezí 1:1000 až 1:5000. Můžeme pozorovat určitý endemický výskyt nemoci v oblasti Benátek v Itálii a na ostrově Naxos v Řecku (odtud Naxos syndrom). Častější je výskyt u mužů než u žen v poměru 3:1. Nemoc se nejčastěji manifestuje v mladším věku, kdy je arytmogenní kardiomyopatie dokonce jednou z nejčastějších příčin náhlého úmrtí mladých jedinců a sportovců (v 10 až 15 %).

Klinický obraz

Z hlediska manifestace je arytmogenní kardiomyopatie velmi heterogenní. Zahrnuje asymptomatické jedince i nemocné, u kterých se nemoc prvně manifestovala maligními arytmiemi (komorovými tachykardiemi či fibrilací) nebo náhlou srdeční smrtí. Známky srdečního selhání jsou méně časté. Nejčastěji symptomy nemocných souvisí s rozvojem symptomatických arytmii. Jsou tudíž pozorovány palpitace, synkopy, bolesti na hrudi atd.

Diagnostika

Diagnostika arytmogenní kardiomyopatie je velmi komplexním procesem. Je založena především na pozitivní rodinné anamnéze, odchylkách na EKG a detekovaných změnách struktury a funkce srdečních komor (především s využitím echokardiografie a magnetické rezonance srdce). Dále se se vyšetřují histopatologické změny myokardu. Součástí diagnostiky je i genetické vyšetření mutací asociovaných s arytmogenní kardiomyopatií. Již v roce 1994 byla zavedena diagnostická kritéria pro diagnostiku arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, která byla roku 2010 zrevidována s větším důrazem na genetické testování.

Obrázek vpravo demonstruje obraz fibrolipomatózní náhrady myokardu pravé komory u arytmogenní kardiomyopatie na magnetické rezonanci (nahoře) i na histopatologickém preparátu (dole). EKG křivky vlevo ukazují záznam inverze T vln ve svodech V1-V4 (nahoře) a předčasné komorové stahy (dole)

EKG

Nejčastějšími EKG abnormalitami jsou LBBB či RBBB, inverzní T vlny v prekordiálních svodech, prodloužení QRS a vlna epsilon, která je přítomná především v pokročilejších fázích nemoci. Jsou také pozorovány různé formy komorových arytmií – předčasné komorové stahy a komorové tachykardie a fibrilace.

ECHO a magnetická rezonance srdce

Při vyšetření echokardiografií a magnetickou srdeční rezonancí pozorujeme změny struktury a funkce především pravé srdeční komory. Zahrnuje to její dilataci, regionální či globální poruchy kinetiky s nebo bez snížené ejekční frakce komory. Magnetická rezonance srdce navíc představuje velmi užitečný nástroj v případě tkáňové charakteristiky myokardu, kdy je možné pomocí pozdního sycení gadoliniem (zkratkou LGE, z angl. late gadolinium enhancement) detekovat fibrolipomatózní léze v myokardu. Tuková tkáň v určité míře ovšem infiltruje stěnu pravé komory i u zdravých jedinců.

Endomyokardiální biopsie

Rutinní využití endomyokardiální biopsie k diagnostice arytmogenní kardiomyopatie není doporučováno. Důvodem je jednak fakt, že vyšetření má limitovanou senzitivitu, a jednak skutečnost, že mezikomorové septum není obvykle v případě arytmogenní kardiomyopatie postiženo. Bioptovat tkáň z volné stěny obzvláště u pravé komory by přinášelo nemalé riziko perforace stěny a dalších komplikací.

Genetické testování

Genetické testování je doporučeno z diagnostických důvodů a také pro potřeby kaskádového screeningu příbuzných. Genetické testování je poměrně obtížné, mj. kvůli značné alelové heterogenitě genů asociovaných s arytmogenní kardiomyopatií. I přesto jsou genetické mutace asociované s touto nemocí prokázány v 50-60 % případů.

• ECHO záznamy arytmogenní kardiomyopatie pravé komory
• Parasternální projekce na dlouhou osu

• Parasternální projekce na krátkou osu

• Apikální čtyřdutinová projekce

• Apikální pětidutinová projekce

Léčba

Neexistuje zatím žádná kauzální léčba arytmogenní kardiomyopatie. Léčba se soustřeďuje na omezení fyzických aktivit, na prevenci maligních arytmií a náhlého úmrtí a léčbu srdečního selhání. S vyšším rizikem maligních arytmií a horší prognózy je spojena pozitivní rodinná historie náhlé srdeční smrti a arytmogenní kardiomyopatie. Dalšími negativními faktory jsou přítomnost více genových mutací, záchyty nesetrvalé komorové tachykardie, historie synkopy, tíže poruchy funkce levé anebo pravé komory a výskyt inverze T vln ve větším množství svodů.

Terapie antiarytmiky není vždy zcela dostačující protekcí proti maligním arytmiím a náhlé srdeční smrti. Společně s beta blokátory, které snižují riziko komorových tachykardií a zpomalují progresi nemoci, jsou spíše doplňkovou terapií. U pacientů s historií synkopy, srdeční zástavy, maligních arytmií a snížené funkce levé komory je indikována implantace ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor), který je využíván v primární i sekundární prevenci. Obecně je indikace ICD založena na individuální stratifikaci rizika arytmické smrti. U dobře tolerovaných monomorfních komorových tachykardií může být využita katetrová ablace. V krajních případech je indikována srdeční transplantace.

Odkazy

Související články

• Kardiomyopatie

Použitá literatura

• MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.

• KAUTZNER, Josef. Srdeční selhání : aktuality pro klinickou praxi. - vydání. Mladá fronta, 2015. ISBN 9788020435736.

• CORRADO, Domenico, Cristina BASSO a Daniel P. JUDGE. Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Circulation Research. 2017, roč. 7, vol. 121, s. 784-802, ISSN 0009-7330. DOI: 10.1161/circresaha.117.309345.

• TOMÁŠEK, Petr, et al. Arytmogenní ventrikulární kardiomyopatie. Soudní lékařství. 2015, roč. 60, vol. 4, s. 51-56, 

• MCGREGOR, Stephanie M. a Aliya N. HUSAIN. A Brief Review and Update of the Clinicopathologic Diagnosis of Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2015, roč. 9, vol. 139, s. 1181-1186, ISSN 0003-9985. DOI: 10.5858/arpa.2014-0114-rs.

• HAVRÁNEK, Štěpán, et al. Arytmogenní kardiomyopatie levé komory. Vnitřní lékařství. 2016, roč. 62, vol. 9, s. 728-735, ISSN 0042773X. 

• QUARTA, Giovanni a Perry M. ELLIOTT. Diagnostic Criteria for Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2012, roč. 7, vol. 65, s. 599-605, ISSN 1885-5857. DOI: 10.1016/j.rec.2012.02.015.