Fibrilace síní

Z WikiSkript

Schéma chaoticky vznikajících vzruchů v srdečních síních při fibrilaci síní
Animace šíření vzruchu při fibrilaci síní
Fibrilace síní (nahoře), Fyziologické EKG (dole): červená šipka ukazuje místo chybějící vlny P
Fibrilace síní a blok levého Tawarova raménka – chybí vlny P, nepravidelný RR interval, komplex QRS je v důsledku raménkové blokády abnormální

Fibrilace síní (míhání síní, FS, FiS) je celosvětově nejčastější arytmií. Jedná se o tachyarytmii s neuspořádanou síňovou aktivitou s absolutní nepravidelností převodů vzruchů na komory, která je spojena se zvýšenou morbiditou i mortalitou.

Typy FS[upravit | editovat zdroj]

Rozlišujeme 4 základní typy FS:[1]

  1. první dokumentovaná ataka;
  2. paroxyzmální – FS se vyskytuje v atakách, které spontánně končí, většinou do 48 hodin,; nebo epizody trvající do 7 dnů ukončené kardioverzí;
  3. perzistující – FS spontánně nekončí, je nutné provést farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi;
  4. permanentní – kardioverze ani antiarytmická léčba nevede k nastolení sinusového rytmu.

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Na vzniku a udržení fibrilace síní se obvykle podílí rychlé salvy síňových extrasystol, nejčastěji vycházejících z plicních žil, a strukturální změna svaloviny síní, k čemuž dochází vlivem stárnutí, srdečních onemocnění (ICHS, srdeční selhání, chlopenní vady).

Při vadách mitrální chlopně dochází k přetížení levé síně. Podobně při arteriální hypertenzi dochází k hypertrofii levé komory a následně k poruše jejího plnění a vzestupu tlaku v levé síni.

Mezi predisponující faktory řadíme:

Fibrilace síní se též vyskytuje častěji u nemocných s CHOPN, obstrukční spánkovou apnoí, chronickým onemocněním ledvin, diabetes mellitus, obezitou, zvýšenou konzumací alkoholu, ale i při pravidelném intenzivním cvičení.

Příznaky[upravit | editovat zdroj]

Síň se nekontrahuje, tudíž se neuplatňuje v poslední fázi diastoly, kdy je krev aktivně tlačena do komory. Příznaky fibrilace síní vycházejí ze snížení minutového srdečního objemu:

Fibrilace síní může být asymptomatická a prvním projevem pak je až systémová embolizace.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Pulz je nepravidelný. Diagnostika se opírá o EKG. Na EKG pozorujeme tyto abnormality:

  • chybějí vlny P – jsou nahrazeny nepravidelnou izoelektrickou linií nebo fibrilačními vlnkami;
  • komplexy QRS jsou štíhlé;
  • R–R interval je nepravidelný → nepravidelná komorová akce;
  • srdeční frekvence se pohybuje mezi 80–180/min.

Pro fibrilaci síní je typická nesynchronní kontrakce svalových vláken síní (chybějí vlny P). V síňovém myokardu vzniká velké množství vzruchů, které putují do AV uzlu. Frekvence síní bývá 300–600/min, zatímco frekvence komor 80–180/min. AV uzel totiž blokuje přestup většiny síňových stahů na komory. Chrání tak komory před jejich vyčerpáním. AV uzel pracuje na principu „vše nebo nic“ → procházejí pouze vzruchy s odpovídající intenzitou. Takovéto vzruchy vznikají v síních nepravidelně, takže i komory se kontrahují nepravidelně (R–R interval je nepravidelný; srdeční frekvence se pohybuje mezi 80–180/min). Převod ze síní na komory se děje fyziologickou cestou přes AV uzel a Hissův svazek (komplexy QRS jsou štíhlé).

Při prvním výskytu fibrilace síní je nutné vyloučit možné příčiny tachykardie, např. AIM, PE, tyreotoxikózu, hypokalémii, anémii, infekci.

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit:

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

  • Vytvoření nástěnného trombu a následná embolizace (především do CNS). Tromby se nejčastěji tvoří v ouškách.
  • Tachykardická kardiomyopatie, dysfunkce levé komory, srdeční selhání
  • Kognitivní postižení a vaskulární demence. Mohou se vyvinout i u antikoagulovaných pacientů s FS. Léze v bílé hmotě mozku jsou u pacientů s FS patrny častěji než u pacientů bez FS.

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Manuální defibrilátor
Umístění „hands free“ elektrod při zevní elektrické kardioverzi

V léčbě fibrilace síní se snažíme o:

  1. nastolení a udržení optimální srdeční frekvence (frekvence komor);
  2. nastolení a udržení sinusového rytmu;
  3. eliminaci trombembolických komplikací.

Nastolení a udržení optimální srdeční frekvence[upravit | editovat zdroj]

Fibrilace síní se řadí mezi tzv. tachyarytmie. Srdeční frekvence dosahuje hodnot až 180/min.

Ke zpomalení srdeční frekvence se využívá léků s negativně chronotropním účinkem.[2]

  • β-blokátory – negativně inotropní, chronotropní i dromotropní účinek. Nejsou vhodné pro nemocné se srdeční insuficiencí, AV–blokem nebo sick sinus syndromem. Jejich výhodou je rychlý nástup účinku. Nejčastěji užívané preparáty jsou metoprolol, atenolol a bisoprolol.
  • Blokátory kalciového kanálu – negativně inotropní, chronotropní i dromotropní účinek, nejsou vhodné pro nemocné se srdeční insuficiencí, AV–blokem nebo sick sinus syndromem. Jejich výhodou je rychlý nástup účinku. Nejčastěji užívanými preparáty jsou diltiazem a verapamil.
  • Digoxin – pozitivně inotropní účinek, negativně dromotropní a negativně chronotropní účinek, je vhodný pro starší nemocné se srdeční insuficiencí a malou pohybovou aktivitou. Jeho nevýhodou je pomalý nástup účinku.

Nastolení a udržení sinusového rytmu[upravit | editovat zdroj]

Nastolení sinusového rytmu

K nastolení sinusového rytmu používáme farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi:

  • Chemická (farmakologická) kardioverze: propafenon, amiodaron (k provedení chemické kardioverze je nutné pacienta hospitalizovat a kontinuálně monitorovat EKG).[2]
  • Elektrická kardioverze (externí nebo interní): externí elektrickou kardioverzi lze provést ambulantně (bez nutnosti hospitalizace). S použitím bifázického synchronizovaného (s QRS tak, aby výboj nepřišel do vulnerabilní fáze a nezpůsobil fibrilaci komor) výboje volíme energii 70–170 J. Elektrická kardioverze je ve srovnání s chemickou kardioverzí účinnější a bezpečnější.[3]

Ke kardioverzi lze přistoupit pouze za prevence systémové embolizace. Jedinou výjimkou jsou hemodynamicky netolerované arytmie. Alternativně lze vyloučit trombus v oušku levé síně pomocí TEE a antikoagulační léčba je zahájena až po kardioverzi.

Udržení sinusového rytmu

Používáme především antiarytmika třídy Ic (propafenon, flekainid) a třídy III (amiodaron, sotalol).

Katetrová ablace[4][upravit | editovat zdroj]

V případě neúspěchu farmakologické léčby lze provést tzv. neselektivní radiofrekvenčí ablaci AV uzlu s následnou implantací kardiostimulátoru či selektivní radiofrekvenční ablaci.

V případě neselektivní radiofrekvenční ablace zavedeme cestou v. femoralis ablační katetr do pravého srdce. Do oblasti AV junkce je aplikován radiofrekvenční proud, čímž uměle vyvoláme bradykardii v důsledku kompletní AV blokády se zachovaným stabilním junkčním rytmem. Následně implantujeme kardiostimulátor. Tento zákrok se provádí pouze u vysoce symptomatických pacientů rezistentních na farmakologickou léčbu.

Podstatou selektivní radiofrekvenční ablace je izolace plicních žil po zavedení katetru do pravé síně a následné transseptální punkci. Tato metoda se v důsledku vyššího rizika komplikací využívá hlavně u pacientů se symptomatickou farmakorezistentní paroxysmální fibrilaci síní.[5]

Eliminace trombembolických komplikací[upravit | editovat zdroj]

Riziko vzniku trombembolických komplikací se hodnotí podle CHA2DS2-VASc skóre. U pacientů s vysokým rizikem trombembolie (muži se skóre ≥ 2, ženy ≥ 3) je indikována antikoagulační terapie.[1] U pacientů se středním rizikem (muži ≥ 1, ženy ≥ 2) nasazujeme léčbu dle preferencí nemocného. Jako léky první volby jsou využívány NOAC, dále pak warfarin.

Ke stanovení rizika krvácivých komplikací při antikoagulační léčbě u pacientů s FS se užívá HAS-BLED skóre. U pacientů se zvýšeným rizikem krvácení se pak využívá redukovaná dávka antikoagulancií.

Antiagregační terapie není doporučena, pokud neexistuje jiná indikace, např. ICHS, aj.

Alternativou k prevenci trombembolických komplikací je použití obliterace ouška levé síně okludérem nebo chirurgický podvaz ouška.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ a b ČIHÁK, R a P HEINC. Doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Cor et Vasa [online]. 2004, roč. 46, vol. 5, s. K 67–K77, dostupné také z <https://www.kardio-cz.cz/data/upload/Doporuceni_pro_lecbu_pacient_s_fibrilaci_sini_2004.pdf>. ISSN 1803-7712. 
  2. ↑ a b LUKL, Jan. Léčba fibrilace a flutteru síní. Interní medicína pro praxi [online]. 2001, roč. 4, no. 1, s. 8-12, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/int/2001/01/03.pdf>. ISSN 1803-5256. 
  3. ↑ BYTEŠNÍK, Jan a Jan LUKL. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu srdečních arytmií – 3. Cor et Vasa [online]. 1998, roč. 40, vol. 6, s. K216-K222, dostupné také z <https://www.kardio-cz.cz/data/upload/Doporucene_postupy_pro_diagnostiku_a_lecbu_srdecnich_arytmii_1998.pdf>. ISSN 1803-7712. 
  4. ↑ TÁBORSKÝ, Miloš. Neselektivní ablace AV-uzlu: nové aspekty v době kurativní léčby fibrilace síní a srdeční resynchronizační terapie. Kardiologická revue [online]. 2006, roč. 12, s. 10-12, dostupné také z <https://www.kardiologickarevue.cz/casopisy/kardiologicka-revue/2006-supplementum/neselektivni-ablace-av-uzlu-nove-aspekty-v-dobe-kurativni-lecby-fibrilace-sini-a-srdecni-resynchronizacni-terapie-33131>. ISSN 1801-8653. 
  5. ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 480-481. ISBN 978-80-7387-423-0.

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • VACHEK, Jan, Vít MOTÁŇ a Oskar ZAKIYANOV, et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. - vydání. Maxdorf, 2018. ISBN 9788073455507.
  • HAMPTON, John R. EKG stručně, jasně, přehledně. 6. vydání. Grada, 2005. 149 s. ISBN 80-247-0960-0.
  • HOLAJ, Robert. Kardiologický kroužek. III. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze, 2009.
  • VILIKUS, Zdeněk. Interpretace EKG v klidu a při zátěži. Ústav tělovýchovného lékařství 1. LF UK a VFN; 2010.
  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 2. vydání. Praha : Triton, 2015. 897 s. s. 98-102. ISBN 978-80-7387-895-5.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Fibrilace_síní&oldid=454565“