Intersticiální plicní procesy

Intersticiální plicní procesy (IPP, též fibrotizující plicní procesy) jsou imunopatologické procesy na úrovni intersticia plic, tj. v oblasti interalveolární, v alveolech a v peribronchiu. Zabraňují účinné výměně plynů na alveolo-kapilární membráně a vedou k respirační insuficienci.

Jedná se o skupinu chorob různé etiologie, pro které je typická různá míra zánětlivého a/nebo fibrotického postižení plicního parenchymu. Postižení plic se obvykle projevuje námahovou dušností, váhovým úbytkem, subfebriliemi a četnějšími respiračními infekty. V pozdních stadiích se rozvíjí cor pulmonale se známkami pravostranné srdeční dekompenzace.

Plicní fibrózy obecně

Plicní fibróza na HRCT, nejspíš po intersticiální pneumonii

Klasifikace

1. Difuzní plicní procesy ze známých příčin: exogenní alergické alveolitidy (EAA), pneumokoniózy, postradiační pneumonie, polékové poškození plic (např. u amiodaronu a metotrexátu);
2. Idiopatické intersticiální pneumonie: idiopatická plicní fibróza (IPF); nespecifická intersticiální pneumonitida; lymfocytární intersticiální pneumonitida; deskvamativní intersticiální pneumonitida; intersticiální plicní nemoc sdružená s respirační bronchiolitidou; kryptogenní organizující pneumonie; akutní intersticiální pneumonitida;
3. Granulomatózy − sarkoidóza, plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, granulomatóza s polyangiitidou aj. vaskulitidy atd.;
4. Jiné: eozinofilní pneumonie, lymfangioleiomyomatóza, alveolární proteinóza atd.

Patogeneze

V patogenezi hraje roli ukládání fibrinu podél alveolárních stěn → v alveolech se vytvoří tzv. hyalinní membrány. Následuje zánětlivá fáze s infiltrací neutrofily (později makrofágy a lymfocyty), jejichž prostřednictvím reparační procesy vyúsťují ve fibrózu. Dalším patogenetickým dějem je proliferace alveolárních buněk, organizace fibrinózního exsudátu, ukládání kolagenu → reparace / fibróza.

Důsledky intersticiálních nemocí plic

• Hypoxémie (↓ p_aO₂) zejména námahová již v počátečních stádiích s hyperventilací s tendencí k respirační alkalóze (↓ p_aCO₂);
• později klidová hypoxémie (↓ p_aO₂) a hypoventilace;
• plicní hypertenze → cor pulmonale.

Společné rysy

Mezi společné rysy patří námahová a poté i klidová dušnost. IST jsou často provázené dráždivým kašlem. Na skiagramu mohou být patrné retikulonodulace či voštinovitá plíce. V poslechovém nálezu mohou být krepitace.

Vyšetření

V laboratorní diagnostice volíme vyšetření k vyloučení poškození jiných orgánů, základní imunologické vyšetření, vyšetření autoprotilátek. V indikovaných případech v rámci screeningu vyloučení postižení glomerulu, metabolizmus kalcia a sérový angiotenzin konvertující enzym u nemocných se suspekcí na sarkoidózu. Důležité je vyšetření plicních funkcí a parametrů respirace v klidu, event. při zátěži a skiagram hrudníku ve dvou projekcích (negativní nález však nevylučuje IPP!). Dále používáme v diagnostice výpočetní tomografii s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) posuzující typ a rozsah postižení plicního parenchymu. Z invazivních vyšetření nám pomůže bronchoskopie s bronchoalveolární laváží a transbronchiální biopsií, event. chirurgická plicní biopsie.

Terapie

Terapii volíme dle etiologie (je-li známa). Prvním krokem je zastavit expozici škodlivým vdechovaným činitelům.

Farmakoterapie

• systémová kortikoterapie v dávkách odpovídajících tíži postižení
  •  indikace: idiopatická nespecifická intersticiální pneumonitida (NSIP), závažná exogenní alergická alveolitida (EAA), polékové plicní postižení, eosinofilní pneumonie, kryptogenní organizující pneumonie (COP), sarkoidózy s postižením plicních funkcí;
• systémová kortikoterapie v kombinaci s dalšími imunosupresivy (např. metotrexát, azathioprin, cyklofosfamid)
  • systémové choroby pojiva, jiné autoimunitní syndromy;
• N-acetylcystein – idiopatická plicní fibróza (IPF),
• inhibitory protonové pumpy – IPF,
• inhalační bronchodilatancia – silikóza, uhlokopská pneumokonióza,
• inhalační kortikosteroidy – sarkoidóza s bronchiální hyperreaktivitou,
• makrolidy – některé formy organizující pneumonie.

Nefarmakologická léčba

• oxygenoterapie,
• balneoterapie,
• fyzioterapie,
• transplantace plic.

Prognóza

Nejvážnější prognózu má idiopatická plicní fibróza (IPF) – transplantace plic, event. léčba pirfenidonem (imunosupresivum – tlumí proliferaci fibroblastů, tvorbu cytokinů a proteinů spojených s fibrózou a zvýšenou biosyntézu a akumulaci extracelulární matrix v reakci na cytokinové růstové faktory).

Idiopatická plicní fibróza (IPF)

[ upravit vložený článek ]

Jedná se o difúzní, primárně fibrotizující plicní proces.

Patogeneze

Pravděpodobně se jedná o uniformní patologickou odpověď plicní tkáně na infekční i neinfekční agens. Tato způsobují poškození výstelky alveolů, a tak vyúsťují v progredující a nekontrolovatelné jizvení. Zánětlivá reakce jako taková se může vyskytnout až sekundárně.

Epidemiologie

• Pacienti jsou nejčastěji ve věku mezi 40 a 70 lety.
• Incidence u žen je 7,4/100 000 a u mužů 10,7/100 000.
• Vyskytuje se sporadicky, je stejně rozšířená ve všech lokalitách, familiární případy jsou vzácné.
• Onemocnění je prakticky neléčitelné, i při adekvátní léčbě obvykle přežití nepřesahuje 3–5 let.

Klinický obraz

• Začátek – protrahovaný neproduktivní kašel s v čase se zhoršující námahovou dušností, únava, úbytek na váze, tachypnoe;
  • na bazích plic pozdně inspirační krepitus podobný rozepínání suchého zipu;
  • posléze vzniká chronická hypoxie s cyanózou.
• U 2/3 pacientů se vyskytují paličkovité prsty s nehty ve tvaru hodinového sklíčka.
• Obraz CHOPN bez obstrukční vady, v pozdější fázi restrikční poškozeni plic – snížení FVC.
• Přes typicky vleklý postupně se zhoršující průběh se u některých pacientů mohou vyskytnou akutní exacerbace:
  • náhlé klinické zhoršení;
  • pokles plicních funkcí;
  • radiologický obraz tzv. mléčného skla (svědčí pro alveolitidu).

Diagnostika

Zde jsou rozhodující HRCT a typický klinický nález, pokud jsou vyloučeny systémové choroby pojiva a exogenní příčina, není nutná biopsie.

• HRCT obraz plic: plicní fibróza s obrazem voštinaté plíce v bazích plic a minimální okrsky aktivních změn.
• Histologie z plicní biopsie.
• U pacientů neschopných podstoupit chirurgickou biopsii musíme vystačit s RTG obrazem a bronchoskopií.
• RTG: zmnožená plicní kresba až retikulace – voštinovitá plíce.
• Funkční vyšetření: restriktivní ventilační porucha, porucha plicní poddajnosti.

Terapie

• Protizánětlivé a imunosupresivní léky jsou málo účinné, protože hlavním patologickým mechanismem je zde patologická fibroprodukce, dnes se tedy v léčbě nepoužívají.
• Pirfenidon – inhibuje fibrózu, indikován u pacientů s FVC 50–80%. Dávkování 3x3cps – celkově 2403 mg.
• Nintedanib – inhibitor tyrozinkinázy na VEGFR, FGFR a PDGFR
• Časné alveolární léze: N-acetylcystein 3krát 600 mg (antioxidační působení).
• Akutní exacerbace: vysoké dávky kortikoidů, antikoagulační léčba a antibiotika. Jako prevence exacerbací se podávají PPI (blokátory protonové pumpy).
• Pokročilá onemocnění s hypoxemií: dlouhodobá domácí oxygenoterapie a zvážení transplantace plic.
• Kortikoidy v dlouhodobé terapii jsou neefektivní, protože fibrotizace není navozena zánětlivou reakcí.

Souhrnné video

5:56CC

Idiopatická plicní fibróza (video v angličitině)

Exogenní alergická alveolitida (EAA)

[ upravit vložený článek ]

Exogenní alergická alveolitida (hypersenzitivní pneumonitida, farmářská plíce, holubářská plíce) zahrnuje skupinu imunologicky podmíněných chorob (přecitlivělost III. typu) s granulomatózním zánětem v bronchiolech a alveolech.

Etiopatogeneze

Jedná se o intersticiální plicní fibrózu podmíněnou opakovaným kontaktem s určitým alergenem. Nejohroženější skupinou jsou pracovníci v rostlinné a živočišné výrobě po opakovaných expozicích plesnivému senu, slámě a zrní. Exogenní alergická alveolitida vzniká i při práci s plesnivým sladem, s kožešinami, plesnivými sýry, s peřím a exkrementy ptáků. U dětí je vzácná, vzniká nejčastěji inhalací organických prachů z ptáků (holubi, papoušci, andulky).

Diagnostika

Pro diagnostiku exogenní alergické alveolitody je rozhodující anamnéza, laboratorní známky zánětu a precipitující protilátky (specifické IgG) v séru proti vyvolávajícímu antigenu. Na RTG hrudníku vidíme retikulonodulární kresbu se skvrnitými prchavými infiltráty. Lze provést i bronchoalveolární laváž (BAL), z které zjistíme lymfocytární alveolitidu a snížený poměr CD4/CD8 T-lymfocytů.

V případě chronické varianty detekujeme na RTG a HRCT obraz intersticiální plicní fibrózy, tzv. voštinové plíce. Je přítomna restrikce, porucha difúzní kapacity plic a hypoxémie. Pro potvrzení lze provést plicní biopsii.

Klinický obraz

Akutní

Akutní forma je reverzibilní a rozvíjí se během asi 6 hodin po intenzivní expozici antigenu. Odeznívá do 48 hodin. Fyzikálně je prokazatelný krepitus nad plicními bazemi. Charakteristické jsou projevy jako záchvatovitý kašel, horečka, třesavka, zimnice, malátnost, myalgie nebo cefalea.

Chronická

Pokud expozice antigenu přetrvává, vyvíjí se chronická forma exogenní alergické alveolitidy. Při opakované expozici také stačí nižší koncentrace příslušného antigenu. Dochází k ireverzibilnímu onemocnění intersticiální plicní fibrózou (restrikční porucha). Příznaky jsou ztráta na váze, únava, kašel, dušnost a cyanóza, cor pulmonale, paličkovité prsty a nakonec respirační selhání.

Terapie

Základem je eliminace alergenů. Většinou je nutné trvalé vyřazení pracovníka z expozice antigenu. Dále můžeme chronický zánět léčit kortikosteroidy, respirační insuficienci oxygenoterapií.

Profesionální pneumokoniózy

[ upravit vložený článek ]

Pneumokoniózy jsou skupina profesionálních onemocnění, která vznikají dlouhodobou inhalací vzduchu obsahujícího specifické anorganické částečky. Podkladem plicních změn je reakce imunokompetentních buněk na tyto částečky, která vede k poškození intersticia plic.

Typy onemocnění

Silikóza

• Silikóza,
• azbestóza,
• uhlokopská pneumokonióza,
• berylióza,
• talkóza – vzniká po expozici prachu talku (při jeho těžbě a mletí), možné obrazy onemocnění:
  • nodulární léze,
  • difuzní intersticiální fibróza,
  • granulomatózní reakce okolo cizích těles,
• plicní postižení při inhalaci tvrdých kovů – kobaltová, wolframová, karbidová, možné obrazy onemocnění:
  • chronické difúzní inersticiální postižení s obrazem plicní fibrózy,
  • akutní a subakutní intersticiální postižení s obrazem EAA nebo BOOP,
  • obstrukční plicní postižení připomínající profesionální astma.

V dnešní době se s těmito onemocněními setkáváme spíše zřídka (výskyt klesá vlivem prevence v pracovním prostředí).

Typy změn

Charakter zánětlivých změn závisí na tvaru a velikosti vdechovaných částic, délce a intenzitě expozice. Anorganické částice lze z hlediska tvaru rozdělit na fibrogenní (silikóza, azbestóza) a nefibrogenní (ostatní). Obecně lze říci, že onemocnění vyvolaná fibrogenními částicemi jsou horší, protože nereagují na protizánětlivou léčbu a tím pádem mají sklon k trvalé progresi a jejich prognóza je velmi špatná.

Projevy onemocnění

Postupný pokles plicních funkcí, zhoršující se kašel, dušnost a vznik respirační insuficience.

Diagnostika

• Anamnéza – symptomy (kašel, dušnost), pracovní a sociální anamnéza,
• RTG plic,
• funkční vyšetření plic (spirometrie),
• BAL – pokud potřebujeme průkaz anorganických částic,
• biopsie už se většinou neprovádí.

Terapie

• Prevence vzniku onemocnění (ochranné pomůcky, limity v pracovním prostředí),
• eliminace další expozice,
• terapie nasedajících infekcí,
• dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT),
• dechová rehabilitace,
• transplantace plic (v indikovaných případech).

Plicní projevy u systémových chorob pojiva

[ upravit vložený článek ]

Postižené orgány při lupusu

Revmatoidní arthritida ruky

Systémová onemocnění pojiva jsou autoimunitní onemocnění s multiorgánovým postižením na základě vaskulitidy; častá artritida, postižení svalů + kůže. Vznik fibrotizující alveolitidy je reakcí na imunokomplexy deponované v plicních kapilárách. Léčbou je kortikoterapie.

Revmatoidní artritida

• Intersticiální postižení u 1,5 až 4,5 %;
• klinicky i histologicky totožné s KFA;
• prognóza: při výskytu plicních změn nepříznivá;
• terapie: glukokortikoidy + imunosupresiva.

Systémový lupus erythematodes

• Plicní postižení v 50 až 60 %: nejč. pleuritida, IPP, ojediněle akutní pneumonie;
• RTG: retikulonodulární stíny s max. postižení dolních plicních polí;
• terapie: kortikoidy + penicillamin/cyclophosphamid;
• přežití 10 až 14 let (příčinou úmrtí renální selhání, endarteriitida nebo sek. pneumonie).

Sklerodermie (progresivní systémová skleróza)

• IPP až u 80 % pac.

Polymyozitida, dermatomyozitida

Sjögrenův syndrom

m. Bechtěrev

m. Crohn

Postradiační fibróza plic

[ upravit vložený článek ]

Plicní fibróza představuje konečné stadium postradiačních plicních změn.

• Po ozáření plicní tkáně ionizujícím záření v dávkách > 8 Gy za 30 týdnů,
• ionizujícím zářením způsobené nekrotické změny hojeny fibrotickou jizvou,
• klinicky: suchý kašel, zhoršující se dušnost (restrikční porucha se ↓ difúzí),
• dif. dg.: radiační pneumonitida (exsudativní alveolitis z poškození pneumocytů + endotelu),
• th.: u drobných infiltrátů bez léčby, u symptomatických kortikoidy.

Poléková plicní fibróza

[ upravit vložený článek ]

Polékovou fibrózou plic nazýváme rozvoj intersticiální pneumonie a fibrózy v rámci přecitlivělosti anebo toxického účinku léku (bleomycin, MTX, amiodaron, nitrofurantoin inhalace O₂ ve vysokých koncentracích):

• přecitlivělost: ATB (penicilin, ampicilin, nitrofurantoin), některá cytostatika (MTX),
• přímá toxicita: cytostatika (bleomycin, cyclofosfamid) → cytostatická plíce.

Může se pojevit jako akutní nebo chronický stav.

Klinický obraz

• Dušnost,
• suchý, dráždivý kašel,
• RTG: lokalizované/difúzní postižení intersticia, pozdní formou voštinovité plíce.

Terapie

• Vynechání léku, glukokortikoidy.

Odkazy

Související články

• Idiopatická plicní fibróza • Revmatoidní artritida • Systémový lupus erythematodes • Sklerodermie • Sjögrenův syndrom
• Restrikce dýchání/Repetitorium