Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida
Rheumatoid arthritis
Revmatoidní artritida na rukou
Rizikové faktory	ženské pohlaví, genetická predispozice
Klasifikace a odkazy
MKN	M05 − M06
MeSH ID	D001172
OMIM	180300, juvenilní forma 604302
MedlinePlus	000431
Medscape	331715

Revmatoidní artritida (polyarthritis progressiva primaria chronica) je chronický zánět charakterizovaný synoviální hypertrofií s infiltrací zánětlivými buňkami, destrukcí kloubní chrupavky a dekalcifikací kosti (osteoporóza). Pro revmatoidní artritidu je charakteristická tvorba protilátek (RF – revmatoidní faktor, ANF – antinukleární faktory) a proteinů akutní fáze. Klinicky lze revmatoidní artritidu popsat jako symetrickou polyartritidu, která predilekčně postihuje drobné klouby ruky a klouby radiokarpální, s prodlouženou ranní ztuhlostí.

Výskyt

Revmatoidní artritida je 2–3× častější u žen. Příznaky se rozvíjejí nejčastěji mezi 20. a 40. rokem věku. Existuje však i juvenilní revmatoidní artritida, která postihuje především velké klouby.

Etiologie

Revmatoidní artritida je autoimunitní zánět, který je často spojen s imunofenotypem HLA-DR₄ či DR₁. Předpokládá se, že iniciátor je prozatím neznámý mikrobiální patogen (uvažuje se o EBV, retrovirech, parvovirech, borreliích atd.). Proti jakému antigenu je autoimunitní reakce zaměřena, se přesně neví – patrně proti kolagenu typu II nebo proti chrupavkovému glykoproteinu 39 (váže se na DR₄). U 80 % pacientů se vyskytuje revmatoidní faktor, tj. protilátky proti F_c fragmentu IgG.

Patologicko-anatomické změny

První změny jsou na synovii, pak v tekutině, na chrupavce a nakonec i paraartikulárně. Nejprve vzniká serofibrinózní nitrokloubní zánět, pak se vytváří panus. Panus je klkovitě zbytnělá synoviální membrána, ve které nadměrně proliferuje vazivo a cévy. Pokrývá kloubní chrupavku, čímž ji oddělí od vyživující synoviální tekutiny. V důsledku toho zanikají chondrocyty a postupně dochází k erozi subchondrální kostní hmoty. Pokud se spojí panus prorůstající z protilehlých stran kloubu, může se dále fibroticky měnit, osifikovat a nakonec dojde k ankylóze.

Dalším morfologickým projevem revmatoidní artritidy jsou revmatické uzlíky, které vznikají zejména v podkoží. Histologicky se skládají ze tří vrstev:

Histologie − postižení kolenního kloubu při revmatoidní artritidě (chronická synovitis)

• centrálně je nekrotická tkáň,
• kolem ní je vrstva palisádovitých fibroblastů a mnohojaderných buněk,
• periferně je vrstva chronického zánětu.

Klinický obraz

Postižení kloubů

Symetrická polyartritida

Zpočátku postižení kloubů ruky (začíná od periferie → proximální interfalangeální → „lahvovité prsty“; metakarpofalangeální; radiokarpální). Většinou nepostihuje distální interfalangeální. Později je typická ulnární deviace prstů ruky, deformity typu labutí šíje (hyperextenze v proximálním interfalangeálním kloubu a flexe v distálním interfalangeálním kloubu) a deformity typu knoflíkové dírky (flexe v proximálním interfalangeálním kloubu a hyperextenze v distálním interfalangeálním kloubu). Klouby jsou bolestivé v klidu, při palpaci a pohybu, objevuje se ranní ztuhlost (rozhýbání trvá déle než hodinu). Na kloubech jsou klasické známky zánětu kromě zarudnutí. V těžších případech může vést chronický zánět až k volární subluxaci zápěstí a ruptuře šlach prstů. Aktivita procesu je kolísavá, často závisí na počasí.

Postižení jednotlivých kloubů

• Postižení loktů – flexní kontraktury.
• Ramenních kloubů – ruptury rotátorové manžety.
• Kyčelní klouby – postiženy méně často.
• Kolenních klouby – úhlové deformity a flexní kontraktury. Tekutina může pronikat do popliteální bursy – Bakerova cysta. Na noze bývají typickým nálezem kladívkovité prsty a hallux valgus.

Páteř

Postižena především v krčním úseku, závažné je postižení atlantoaxiálního kloubu se subluxací (bolesti krku a hlavy, útlak míchy). Komplikací subluxace může být i náhlá smrt. Před každou operací s intubací je při podezření na atlantoaxiální subluxaci nutné provést rentgenový snímek.

Postižení temporomandibulárního kloubu

Působí bolesti při žvýkání.

Revmatoidní artritida. Postižení kloubů ruky − ulnární deviace. Obrázek vpravo − revmatoidní uzly nad klouby 3.–5. prstu

Průběh nemoci

Jsou 3 typy průběhu nemoci:

1. monocyklický – jeden cyklus nemoci následovaný remisí trvající více než 1 rok;
2. polycyklický – pozvolně progredující průběh s epizodami nekompletních remisí (nejčastější);
3. progredující – trvalá progrese bez remisí.

Mimokloubní postižení

Onemocnění může být provázeno mimokloubními postiženími:

• revmatické uzly (v podkoží, především nad lokty a nad proximální hranou ulny), většinou vícečetné, obvykle na pohmat bolestivé noduly, až několik cm veliké;
• tendosynovitida (hlavně v oblasti rukou, ruptury šlach s rozvojem deformit – labutí šíje, knoflíková dírka);
• osteoporóza (zpočátku periartikulární, později difuzní – patologické fraktury);
• sekundární amyloidóza (AA, zejména poškození ledvin);
• hematologické abnormity (hlavně anémie, trombocytóza);
• oční postižení (iritida, iridocyklitida, keratokonjunktivitida);
• postižení kůže, srdce, cév, nervů, plic apod.

Zdravý kloub a kloub postižený revmatoidní artritidou

Diagnostika

Laboratorní nález

• Zánětlivé markery (↑ FW, CRP).
• Protilátky:
  • revmatoidní faktor (RF) – protilátka (většinou IgM) proti Fc fragmentům IgG, průkaz latex-fixačním testem;
  • anti-CCP – protilátka proti cyklickému citrulinovanému peptidu, jsou pro RA specifičtější než revmatoidní faktory;
  • APF – antiperinukleární faktory;
  • ANF – antinukleární faktory.
• Punktát (biochemicky RF, vysoký obsah polymorfonukleárních buněk).

RTG změny

1. Časné – zduření měkkých tkání v blízkosti kloubů, periartikulární osteoporóza, marginální eroze kosti.
2. Pozdní – zúžení kloubní štěrbiny, difuzní osteoporóza, deformity, kostěná ankylóza.

Pro hodnocení RTG snímků byla zavedena čtyři stadia dle Steinbrockera.

Stadium	Charakteristika
Stadium I	periartikulární osteoporóza, žádné destrukce
Stadium II	mírné známky destrukce, bez deformit
Stadium III	destrukce chrupavky a kosti, deformity
Stadium IV	fibrózní nebo kostěná ankylóza

Dále se v diagnostice může použít scintigrafie (ukáže distribuci postižení v jednotlivých kloubech).

Kritéria pro stanovení diagnózy

Pro diagnózu revmatoidní artritidy je důležitá přítomnost 4 ze 7 kritérií:

1. ranní ztuhlost;
2. artritida 3 nebo více oblastí;
3. artritida kloubů ruky (RC, MCP, PIP);
4. symetrická artritida;
5. revmatoidní uzly;
6. revmatoidní faktor (RF);
7. RTG změny.

Léčba

Režimová opatření

V akutním stadiu klid na lůžku, prevence kontraktur, antalgické dlahy atd.

Fyzikální léčba a rehabilitace

Udržování rozsahů pohybů v kloubu, zabránění ochabnutí svalů.

Farmakoterapie

Základ farmakologické léčby tvoří léky modifikující průběh choroby (DMARDs = disease modifying antirheumatic drugs).

Léky modifikující průběh choroby (DMARDs)

Patří sem dvě skupiny léků:

1. konvenční,
2. biologická léčba.

Konvenční léky

• metotrexát – nejčastěji užívaný lék, lék první volby,
• leflunomid – inhibitor pyrimidinových nukleotidů, má účinky podobné metotrexátu,
• sulfasalazin,
• hydroxychlorochin a chlorochin – mají nejslabší účinek.

Biologická léčba

• TNFα inhibitory – etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol
• rituximab – chimérická monoklonální protilátka proti CD20 molekule,
• abatacept – blokuje aktivaci T-lymfocytu prostřednictvím blokády kostimulačního signálu,
• tocilizumab – protilátka proti receptoru pro IL-6,
• anakinra – antagonista IL-1 receptoru.

Další léky

• nesteroidní antirevmatika a analgetika – pouze symptomatické léky – inhibitory COX₁ – diclofenac, indometacin, selektivní inhibitory COX₂ – nimesulid, koxiby;
• kortikoidy – celkově (prednison) nebo intraartikulárně (triamcinolon) – pro překlenutí období do začátku účinku DMARDs.

Chirurgická léčba

• synovektomie (možná i radiační aplikací izotopu ytria do kloubu);
• totální endoprotéza;
• artrodéza (fixace kloubu ve výhodné poloze, odstranění bolesti, nejčastěji radiokarpální oblast).

Souhrnné video

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Odkazy

Související články

• Ankylozující spondylartritida
• Juvenilní idiopatická artritida
• Revmatická ruka
• Revmatoidní artritida/kazuistika
• Feltyho syndrom
• Revmatoidní artritis (preparát)

Převzato z

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2011]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 2., aktualizované vydání vydání. Triton, 2015. s. 909. ISBN 9788073878856.

• BEDNÁŘ, Blahoslav, et al. Učebnice patologické anatomie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1975. 760 s. 

• ŠTORK, Jiří, et al. Dermatovenerologie. 1. vydání. Praha : Galén, Karolinum, 2008. 502 s. s. 238. ISBN 978-80-7262-371-6.