Vyšetření moči

Moč je snadno dostupnou biologickou tekutinou, jejíž analýzou získáváme cenné informace o stavu organismu a jeho metabolismu. Vyšetření moči patří mezi základní klinicko-biochemické postupy, které významně přispívají ke stanovení diagnózy, sledování průběhu onemocnění a výsledků léčby. Při analýze moči se využívá celé spektrum metod od nejjednodušších barevných a srážecích zkumavkových reakcí až po náročné a automatizované metody, jako je průtoková cytometrie nebo imunochemické analýzy. Díky diagnostickým proužkům lze základní vyšetření provést nejen v podmínkách laboratoře, ale přímo v ordinacích či u lůžka nemocného.

Sběr moči

Důležitým předpokladem validních výsledků analýzy moči je správný postup při jejím odběru a sběru.

První ranní moč

Pro většinu močových vyšetření je nejvhodnější první ranní moč. Doporučuje se, aby odběru moči předcházela alespoň osmihodinová poloha vleže. Ranní moč je koncentrovanější a kyselejší. Je vhodná zejména pro chemické vyšetření moče. Moč odebraná později je již ovlivněna příjmem tekutin, potravy a pohybem.

Moč se získává obvykle spontánní mikcí. Vlastní odběr moči se provádí po důkladném omytí a osušení zevního ústí uretry. Močí se do čistě vymyté, suché a uzavíratelné nádobky, v níž nesmí být zbytky čistících a dezinfekčních prostředků, které zkreslují výsledky chemické analýzy. K vyšetření je určen střední proud moči. První proud je vždy kontaminován buňkami a bakteriemi z okolí zevního ústí uretry. Proto první porci moči pacient vymočí do záchodu a do odběrové nádobky zachytí až druhý proud moči, ve kterém se provede analýza.

V určitých situacích se moč odebírá suprapubickou punkcí močového měchýře (chceme-li tzv. sterilní odběr) nebo katetrizací močového měchýře.

U žen se vyhýbáme vyšetření v období těsně před menstruací až do jejího skončení. Pro většinu kvalitativních a semikvantitativních chemických analýz moči testovacími proužky není zapotřebí používat stabilizační přísady. V případě, že není možné vyšetření provést do 2 hodin po odběru, je vhodné moč uchovávat v lednici nebo ji konzervovat.

Při delším skladování se složení moči mění.

Druhá ranní moč

Je vzorek vymočený za 2–4 hodiny po prvním močení. Jeho složení je již ovlivněno příjmem potravy a tekutin a pohybem. Druhá ranní moč je doporučována především pro kvantitativní stanovení vztahovaná na koncentraci kreatininu v moči. Druhá ranní moč je také vhodná pro vyšetření močového sedimentu.

Náhodný vzorek moči

Náhodný vzorek moči je označení pro odběr čerstvé moči bez znalosti doby odběru a objemu a ani podrobnosti přípravy pacienta nebývají známy. Připadá v úvahu u akutních stavů. Analýza moči může být zatížena řadou chyb.

Časový sběr moči

Pro kvantitativní analýzy a pro stanovení clearance různých analytů je třeba moč sbírat v určitém časovém intervalu. Krátkodobý sběr moči trvá 1–3 hodiny, dlouhodobý 12–24 hodin. Někdy se provádí sběr moči přes noc (po dobu 8 hodin), např. pro stanovení albuminurie. Přesnost sběru je pro výsledky vyšetření velmi důležitá. Správnost sběru moči lze orientačně zkontrolovat stanovením koncentrace kreatininu v moči.

Moč se sbírá do dobře vyčištěných nádob uložených na chladném a temném místě, popř. s přídavkem konzervačního činidla.

Sběr může být zahájen kdykoliv během dne vyprázdněním močového měchýře a zaznamenáním času. Při 24hodinovém sběru je však nejvhodnější doba ráno mezi 6 a 7 hodinou. Na začátku sběru moči se pacient musí vymočit; tato porce se ještě nesbírá. Od tohoto okamžiku se sbírá veškerá moč. Pacienta je třeba poučit, že se do sběrné nádoby má vymočit i před tím, než jde na stolici. Sběr moči se ukončuje přesně za 24 hodin vymočením celého obsahu močového měchýře do sběrné nádoby.

Při časovém sběru moči se po jeho skončení změří objem moči, moč se důkladně promíchá a do laboratoře se obvykle dopraví minimálně 5 ml průměrného vzorku s údajem o přesném času zahájení a skončení sběru (s přesností na minuty) a s údajem o přesném objemu sesbírané moči.

Fyzikální vyšetření moči

[ ✎ upravit vložený článek ]

Fyzikální vyšetření spočívá v posouzení barvy moči, jejího zápachu, pěny a zákalu. Důležitou součástí fyzikálního vyšetření je zjištění pH, hustoty a osmolality. Pro účel funkčních vyšetření je zapotřebí změřit objem moči za přesně definovaný časový úsek.

Objem

Denní objem moči je významně ovlivněn příjmem tekutin a stravy. Objemy menší než 400 ml/24 hodin a větší než 2500 ml/24 hodin se hodnotí jako patologické.

Oligurie a anurie

Oligurie je označení pro objem moči < 400 ml/24 hodin a anurie pro množství moči < 100 ml/24 hodin.

Oligurie a anurie jsou základním příznakem selhání ledvin. Příčinou může být dehydratace z nedostatečného příjmu tekutin nebo jejich zvýšené ztráty (průjmy, pocení). Snížený objem moči může být důsledkem primárního poškození ledvinného parenchymu nebo následek retence tekutin (edémy, výpotky v tělních dutinách).

Oligurii a anurii může zapříčinit i mechanická obstrukce v oblasti vývodných cest močových (hypertrofie prostaty, zaklíněný konkrement, nádory v oblasti malé pánve). Je-li překážka lokalizována pod močovým měchýřem, hovoříme o retenci moči.

Polyurie

Polyurií rozumíme zvýšení denní diurézy nad 2500 ml.

Rozlišují se dva druhy polyurických stavů:

Polyurie podmíněná tzv. vodní diurézou.: Vodní diuréza je dána snížením tubulární resorpce vody v distálním úseku nefronu. Tubulární resorpce a vylučování osmoticky aktivních látek je v mezích normy. Osmolalita moči je nižší než osmolalita séra. Vždy je menší než 250 mmol/kg H₂O. S vodní diurézou se setkáváme fyziologicky při příjmu většího objemu vody nebo např. při nedostatečné sekreci antidiuretinu (diabetes insipidus).
Polyurie podmíněná tzv. osmotickou diurézou.: Je vyvolána buď zvýšenou filtrací osmoticky aktivních látek v důsledku jejich zvýšené osmotické koncentrace v ECT (např. hyperglykémie) nebo jejich sníženou tubulární resorpcí. Nevstřebané osmoticky aktivní látky na sebe „vážou“ vodu a výsledkem je snížení jejich tubulární resorpce. Osmolalita moči je vyšší než 250 mmol/kg H₂O. Osmotická diuréza je příznačná např. pro diabetes mellitus nebo polyurickou fázi selhání ledvin či je výsledkem působení diuretik.

Barva

Čerstvá moč má jantarově žluté zbarvení, které se připisuje některým bilirubinoidům, zejména urobilinu. Intenzita zbarvení závisí na koncentraci a množství moči, které je dáno příjmem tekutin a extrarenálním výdejem. První ranní moč, jež je koncentrovanější, bývá tmavší. Některé patologické stavy nebo požití určitých exogenních látek mohou vyvolat změnu zbarvení (např. červená řepa, rebarbora). Vybrané charakteristické změny barvy moči jsou uvedeny v tabulce:

Charakteristické změny barvy moči
Barva	Vyvolávající látka	Výskyt
žlutá až bezbarvá		zvýšená diuréza při nadměrném přívodu tekutin diuretika diabetes mellitus diabetes insipidus polyurická fáze renálního selhání
hnědá	bilirubin	onemocnění jater a žlučových cest
zelenohnědá	biliverdin – vzniká z bilirubinu oxidací na vzduchu	stará moč onemocnění jater a žlučových cest
žlutooranžová	karotenoidy, riboflavin	exogenní příjem
růžová až masově červená (bez zákalu)	hemoglobin myoglobin porfyriny červená řepa	intravaskulární hemolýza popáleniny nekróza svalů záněty svalů porfyrie exogenní příjem
růžová až masově červená se zákalem	krev v moči – hematurie (mikroskopická hematurie, kterou lze prokázat pouze chemickým nebo mikroskopickým vyšetřením, neovlivní barvu moči)	onemocnění ledvin onemocnění vývodných cest močových krvácivé stavy
Tmavě hnědá (stáním na vzduchu se barva prohlubuje do černa)	melanin kyselina homogentisová	melanom alkaptonurie
Světle červená	uráty	hyperurikosurie

Zápach

Posuzujeme ho v čerstvé moči, protože stáním na světle se rozkládají některé součásti moči a zápach se mění. Charakteristický zápach vyvolávají některá onemocnění, uvedená v tabulce:

Zápach moči
Charakter zápachu	Příčina	Výskyt
Amoniakální	přítomnost bakterií produkujících ureázu, která katalyzuje rozklad močoviny na amoniak a oxid uhličitý	stará moč infekce močových cest choroby s chronickou retencí moči (např. benigní hyperplázie prostaty)
Acetonový (přezrálá jablka)	vylučování acetonu močí při ketoacidóze	diabetes mellitus hladovění
Javorový sirup nebo maggi koření	karboxylové oxokyseliny s rozvětveným řetězcem (zejména kyseliny 2-oxoisokapronová, 2-oxoisovalerová)	leucinóza (nemoc javorového sirupu)
sirovodíkový až hnilobný	bakteriálním rozkladem bílkovin se uvolňuje H₂S z aminokyselin obsahujících síru	infekce močových cest spojená s proteinurií cystinurie
Myšina	fenylacetát	fenylketonurie

Pěna

Normální moč pění málo, pěna je bílá a rychle mizí. Hojnější bezbarvá trvalejší pěna se vyskytuje při proteinurii. V přítomnosti bilirubinu je pěna moči zbarvena žlutě až žlutohnědě.

Zákal

Čerstvá moč je zpravidla čirá. Zákal, který vznikne po delší době stání, způsobují epitelie a nemá patologický význam. V čerstvé moči může být zákal vyvolán přítomností bakterií, leukocytů, lipidů, fosfátů, uhličitanů, kyselinou močovou, leucinem, tyrozinem a oxaláty. Lze jej rozlišit chemicky nebo mikroskopicky.

Hustota

V literatuře též specifická hmotnost.

Relativní hustota (též relativní specifická hmotnost) je dána hmotnostní koncentrací všech rozpuštěných látek vyloučených do moči. Na rozdíl od osmolality je závislá kromě počtu rozpuštěných částic také na jejich molekulové hmotnosti. Vysokomolekulární látky ovlivňují hustotu ve větší míře než elektrolyty. V případě výraznější glukosurie nebo proteinurie relativní specifická hmotnost stoupá. Koncentrace proteinů 10 g/l zvyšuje relativní specifickou hmotnost moči o 0,003 a koncentrace glukózy 10 g/l o 0,004. Relativní specifická hmotnost moči významně závisí na teplotě.

[ ✎ upravit vložený článek ]

Relativní hustotou moči rozumíme poměr hustoty moči a hustoty vody. Hustota vody je prakticky rovna 1 kg/l, takže rozdíl mezi hustotou vody (v kg/l) a relativní hustotou moči je zanedbatelný. Hustota má v soustavě SI rozměr kg·m^-3. Hustota vzorku vztažená na hustotu vody je relativní veličina a je tedy udána bezrozměrným číslem.

Stanovení hustoty moči

Hustota moči se pomocí diagnostických proužků odhaduje nepřímo podle koncentrace kationtů. Indikační zóna proužku obsahuje vhodný polyelektrolyt ve funkci iontoměniče a acidobazický indikátor bromtymolovou modř. Princip diagnostických proužků je založen na výměně kationtů z moči, zejména Na⁺, K⁺, NH₄⁺, za ionty H⁺ polyelektrolytu v indikační zóně. Uvolněné H⁺ okyselí slabě pufrovaný acidobazický indikátor, který je v alkalické formě. Okyselení je doprovázeno změnou zbarvení bromtymolové modři. Nevýhodou je, že vyšetření diagnostickými proužky nebere v úvahu látky neelektrolytové povahy jako je glukóza, bílkoviny, močovina, kreatinin a některé další.

Za fyziologických podmínek se hustota moči pohybuje v rozmezí 1,015–1,025. Při zřeďovacím a koncentračním pokusu mohou být dosaženy krajní hodnoty 1,003–1,040.

Zpravidla platí, že čím je větší objem moči, tím je její husta nižší (zředěná moč) a naopak při menším objemu moči (koncentrovaná moč) je vyšší. Z tohoto pravidla vybočují stavy, při nichž dochází k osmotické diuréze: např. při diabetes mellitus je objem moči větší s vyšší specifickou hmotností.

Stanovení hustoty umožňuje orientační odhad koncentrační schopnosti ledvin. Hodnoty nad 1,020 a vyšší jsou ukazatelem dobré renální funkce a schopnosti ledvin vyloučit nadměrné množství rozpuštěných látek. Vysoce koncentrovaná moč naznačuje podstatné snížení cirkulujícího plazmatického objemu.

Při neschopnosti ledvin koncentrovat moč je vylučována málo koncentrovaná moč o nízké specifické hmotnosti; hovoříme o hypostenurii. Nemocný vylučuje stejné množství pevných látek při vyšší spotřebě vody. Extrémně naředěná moč může být příznakem porušené koncentrační schopnosti ledvin, jako je tomu např. u diabetes insipidus, nebo v důsledku vedlejších účinků některých léků. Kombinace hypostenurie s polyurií svědčí o poškození renálního tubulárního systému.

Závažným příznakem poškození ledvin je izostenurie. Ledviny ztrácejí schopnost koncentrovat (i zřeďovat) moč a vylučují moč se stejnou hustotou jako je hustota glomerulárního filtrátu. Relativní hustota moči zůstává trvale nízká, přibližně kolem 1,010. Současný nález izostenurie s oligurií je ukazatelem těžké renální insuficience.

Ke zvýšení relativní relativní hustoty – hyperstenurii přispívá dehydratace, proteinurie nebo glykosurie.

Změny relativní hustoty moči
Označení	Relativní hustota	Příčiny
Eustenurie	1,020–1,040
Hyperstenurie	> 1,040	dehydratace glykosurie proteinurie
Hypostenurie	< 1,020	diabetes insipidus hyperhydratace selhání ledvin diuretika
Izostenurie	1,010	poškození ledvin

Specifická hmotnost moči - YouTube video

Osmolalita

[ ✎ upravit vložený článek ]

Osmolalita moči závisí na množství osmoticky aktivních částic vyloučených do moči, přičemž nezáleží na jejich hmotnosti, velikosti ani elektrickém náboji. Osmolalita je vyjadřována v mmol/kg. Je jen přibližně závislá na hustotě moči. Její měření je ve srovnání s hustotou přesnější, má větší výpovědní hodnotu a dává se mu přednost. Porovnáme-li obě veličiny, odráží osmolalita celkovou látkovou koncentraci všech rozpuštěných látek, zatímco hustota jejich celkovou hmotnostní koncentraci. Zjednodušeně proto můžeme říci, že osmolalita bude více ovlivněna změnami koncentrace nízkomolekulárních látek (v praxi především sodíku, glukózy a urey), zatímco na hustotu bude mít výraznější vliv přítomnost bílkoviny v moči.

Normální hodnoty osmolality při běžném příjmu tekutin jsou 300–900 mmol/kg. Osmolalita moči závisí na zřeďovací a koncentrační schopnosti ledvin. Krajní hodnoty osmolality při maximálním zředění nebo maximální koncentraci se pohybují v rozmezí 50–1200 mmol/kg. Je-li osmolalita moči přibližně stejná jako osmolalita krve, jde o izoosmolální moč. Moč hypoosmolální má nižší osmolalitu než krev, tj. nižší než asi 290 mmol/kg. Jako hyperosmolální moč se označuje moč o vyšší osmolalitě než vykazuje krev.

Teoreticky si můžeme představit, že definitivní moč vzniká z izoosmolálního glomerulárního filtrátu, ke kterému se v renálních tubulech přidává nebo se z něj naopak resorbuje čistá, tzv. bezsolutová voda.

Transport bezsolutové vody vyjadřuje její clearance. Co tato veličina znamená, si vysvětlíme pomocí následujících úvah: Nejprve definujme clearance osmoticky aktivních látek. Jde o veličinu analogickou běžně používané clearance endogenního kreatininu: clearance osmoticky aktivních látek představuje teoretický objem krevní plazmy, který je za jednotku času v ledvinách zcela zbaven všech osmoticky aktivních částic. Bude platit (odvození je obdobné jako u clearance endogenního kreatininu):

Cl_{osm}={\frac {U_{osm}\cdot V}{P_{osm}}}

,

kde	Cl_osm	je osmolární clearance v ml/s,
	V	je diuréza v ml/s
	U_osm	je osmolální koncentrace moči v mmol/kg vody,
	P_osm	je osmolální koncentrace plazmy v mmol/kg vody.

Má-li primitivní moč stejnou osmolalitu jako plazma a zanedbáme-li příspěvek bílkovin k celkové osmolalitě plazmy, musí být objem přefiltrované primitivní moči stejný jako clearance osmoticky aktivních částic Cl_osm.

Jako clearance bezsolutové vody se označuje rozdíl mezi skutečným objemem definitivní moči vyloučené za jednotku času a osmolální clearance:

Cl_{H_{2}O}=V-Cl_{osm}

kde	Cl_H₂O	je clearance bezsolutové vody v ml/s,
	Cl_osm	je osmolální clearance v ml/s,
	V	je diuréza v ml/s.

Je-li clearance bezsolutové vody záporná, znamená to, že se z primitivní moči část bezsolutové vody resorbovala, takže definitivní moč je osmoticky koncentrovanější. Pokud by naopak byla clearance bezsolutové vody pozitivní, vznikala by hypoosmolální moč, proti krevní plazmě naředěná bezsolutovou vodou. Fyziologické hodnoty se pohybují mezi −0,027 a −0,007 ml/s.

Ledviny jsou schopné vyloučit velké množství bezsolutové vody, aby se zabránilo hyponatremii. Naopak při nedostatku vody je omezováno její vylučování a částice se vyloučí v menším objemu vody.

Stanovení osmolality moči

[ ✎ upravit vložený článek ]

Osmometrem

K přesnému stanovení osmolality slouží osmometry. Využívají toho, že rozpuštěné částice ovlivňují některé vlastnosti roztoku:

snižují bod tuhnutí roztoku (kryoskopický princip);
zvyšují bod varu roztoku (ebulioskopický princip);
snižují tlak par rozpouštědla nad roztokem.

Velikost změny výše uvedených veličin závisí na koncentraci osmoticky aktivních látek v měřeném roztoku a osmometry tyto změny zaznamenávají s velkou přesností. Obvykle se zjišťuje snížení bodu tuhnutí. Platí, že 1 mol částic nějaké látky rozpuštěné v 1 kg vody snižuje její bod tuhnutí o 1,86 °C.

Orientačně výpočtem na základě hodnot látkové koncentrace Na⁺, K⁺, NH₄⁺ a močoviny v moči

Osmolalita v moči = 2([Na⁺] + [K⁺] + [NH₄⁺]) + [močovina]

Tento výpočet selhává, pokud moč obsahuje vysokou koncentraci jiných látek, které fyziologicky bývají přítomné v řádově nižších množstvích – např. při výrazné glykosurii či ketonurii.

Orientačně výpočtem z hodnoty relativní hustoty

Pokud moč neobsahuje bílkovinu ani cukr: poslední dvojčíslí hodnoty relativní hustoty vynásobíme faktorem 33.

Relativní hustota moči = 1,019 → Odhad osmolality: 19 · 33 = 627 mmol/kg.

Pokud moč obsahuje bílkovinu nebo cukr

hodnotu relativní hustoty musíme nejprve korigovat

v přítomnosti bílkoviny na každých 10 g/l odečítáme od hodnoty relativní hustoty 0,003;
v přítomnosti glukózy na každých 10 g/l odečítáme od hodnoty relativní hustoty 0,004.

Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin

[ ✎ upravit vložený článek ]

Porucha koncentrační schopnosti ledvin patří k prvním známkám renálního onemocnění. Při jejím vyšetřování postupujeme následujícím způsobem:

Nejprve vyšetříme osmolalitu v ranním vzorku moči. Zdravý člověk by měl po nočním odnětí tekutin vytvořit moč o osmolalitě kolem 600 mmol/kg. Tato hodnota svědčí o dobré koncentrační schopnosti ledvin a je-li jí dosaženo, v dalším vyšetřování nepokračujeme.
Adiuretinový test odráží schopnost distálního tubulu a sběrného kanálku reagovat na adiuretin (vasopresin) tvorbou koncetrované moči. Pacientovi aplikujeme po nočním odnětí tekutin do každé nosní dírky 10 μg (2 kapky) 1-deamino-8-D-arginin vazopresinu (DDAV), což je syntetický analog adiuretinu. Vyznačuje se vystupňovaným antidiuretickým účinkem, zatímco ostatní farmakologické účinky jsou potlačeny. Pacient sbírá moč ve čtyřech jednohodinových intervalech a měří se osmolalita jednotlivých vzorků moči. Jestliže přesáhne hodnotu uvedenou v tabulce, svědčí to o dobré koncentrační schopnosti ledvin a pokus ukončíme. Současně s močí se odebírá krev, v níž se vyšetřuje sérová osmolalita. Z hodnot osmolality v moči a v séru vypočítáme osmotický index (U_osm/S_osm), který přesněji odráží koncentrační schopnost ledvin.

Fyziologické hodnoty osmolality moči a osmotického indexu po podání adiuretinu
Věk	U_{mmol/kg H₂O}	U_osm/S_osm
15–20	970	3,34
21–50	940	3,24
51–60	830	2,86
61–70	790	2,72
71–80	780	2,69

Jinou možností je hodnocení osmolality moči za podmínek různě dlouho trvajícího odnětí tekutin, které se v současnosti provádí zřídka.

Koncentrační schopnost ledvin je porušena hlavně u onemocnění postihujích ledvinné tubuly a intersticium, kde dochází k narušení protiproudového koncentračního gradientu.

Lze vyšetřovat i zřeďovací schopnost ledvin po zátěži destilovanou vodou. Test odráží schopnost vytvářet moč, jejíž osmolalita je výrazně nižší, než je osmolalita séra.

pH

[ ✎ upravit vložený článek ]

Ledviny jsou orgánem, kde se uskutečňuje úprava acidobazické rovnováhy vyloučením (popř. zadržením) H⁺. V glomerulárním filtrátu je pH stejné jako v plazmě. Při průchodu renálním tubulárním systémem nastává acidifikace moči.

Koncentrace volných protonů je v moči ve srovnání s jinými ionty zanedbatelná; můžeme proto říci, že H⁺ je ledvinami eliminován ve dvou formách:

vázaný na přítomné anionty, např. na fosfáty (přeměna hydrogenfosforečnanu na dihydrogenfosforečnan)

H⁺ + HPO₄^2- → H₂PO₄^-

nebo na anionty některých organických kyselin. Tento podíl se označuje jako tzv. titrovatelná acidita, která za normálních podmínek představuje 10–30 mmol/24 hodin. Lze ji stanovit titrací hydroxidem sodným.

jako amonný kationt, který představuje nejvýznamnější systém.

H⁺ + NH₃ → NH₄⁺

Množství NH₄⁺ vyloučeného močí se pohybuje mezi 30–50 mmol/24 hodin.

pH moči závisí:

na složení stravy: U zdravého člověka je pH moči ovlivněno nejvíce složením stravy. Laktovegetariánský způsob stravování způsobuje alkalizaci moči. Naopak strava bohatá na bílkoviny (maso) je doprovázena acidifikací.
na stavu acidobazické rovnováhy: Za patologických okolností odráží pH moči poruchy acidobazické rovnováhy. Změny pH moči jsou projevem kompenzační a korekční činnosti ledvin. Acidurie je důsledkem korekce metabolické a kompenzace respirační acidózy, alkaliurie je na počátku kompenzace respirační a korekce metabolické alkalózy. Vylučování kyselé moči při acidóze a alkalické při alkalóze platí však pouze při lehčích poruchách a dobře fungujících ledvinách. Současný nález acidurie a ketonurie svědčí pro hladovění. Kombinace acidurie, ketonurie a glykosurie bývá u dekompenzace diabetu mellitu.

Nejčastější faktory ovlivňující pH moči
Kyselé pH	Zásadité pH
proteinová dieta	vegetariánská strava
dehydratace	renální tubulární acidóza
diabetická ketoacidóza	respirační a metabolická alkalóza
metabolická a respirační acidóza	bakteriální infekce močových cest
hladovění

Trvale alkalické pH moči může signalizovat:

Infekci ledvin či močových cest bakteriemi, produkujícími ureázu. Enzymovou hydrolýzou močoviny vzniká amoniak, který moč alkalizuje. Podobná situace je i u bakteriálně kontaminované moči, v níž došlo při delší době skladování k přemnožení bakterií.

H₂N-CO-NH₂ + H₂O

{\stackrel {ure{\acute {a}}za}{\longrightarrow }}

2NH₃ + CO₂

NH₃ + H₂O → NH₄⁺ + OH^-

Renální tubulární acidózu distálního typu, což je porucha renálních tubulárních buněk charakterizovaná neschopností distálního tubulu vylučovat H⁺.

Hlavní přínos vyšetření pH moči je v diagnostice a léčení močové infekce a urolitiázy. Trvalé odchylky pH moči mohou být jedním z faktorů přispívajících k tvorbě močových konkrementů.

V kyselé moči jsou obvyklé konkrementy z oxalátu vápenatého. Při kyselém pH se snadno vytvářejí i konkrementy z kyseliny močové. Alkalizace moči nad hodnotu pH 7,0 může vést za příznivých okolností k pomalému rozpouštění kamenů z kyseliny močové a zabránění jejich tvorbě. V kyselé moči také snáze precipituje cystin.
V alkalické moči jsou špatně rozpustné fosforečnany a při pH nad 7 z roztoku vypadávají fosforečnan amonno-hořečnatý (struvit – MgNH₄PO₄·6H₂O) a směs fosforečnanu a uhličitanu vápenatého [„karbonátapatit“ – Ca₁₀(PO₄CO₃OH)₃ (OH)₃].

Stanovení pH moči

pH moči je nutno vyšetřovat vždy v čerstvé moči. Obvykle je stanovováno diagnostickými proužky. Přesné stanovení pH lze provést pH-metrem.

Fyziologické pH moči je v rozmezí 5,0–6,5, krajní hodnoty jsou 4,5–8,0. Extrémní hodnoty v kyselé nebo zásadité oblasti budí podezření z nedodržení pokynů při odběru moči.

Vyšetření acidifikační činnosti ledvin

Základním vyšetřením umožňujícím posoudit acidifikační činnost ledvin je vyšetření pH vzorku ranní moči. Stanovení pH je zapotřebí provést ihned a doporučuje se použít pH-metr. U zdravého dospělého je pH ranního vzorku nižší než 6,0. Při vyšší hodnotě vzniká podezření na poruchu acidifikační schopnosti, a pokud nejsou kontraindikace (např. výrazné omezení funkce ledvin), je možno provést acidifikační test po zátěži NH₄Cl nebo CaCl₂ (u pacientů s poruchou jaterní funkce). Pacientovi podáme chlorid amonný (2 mmol na kg tělesné hmotnosti). Za 3 hodiny po požití testovací látky následuje sběr moči ve 3 jednohodinových intervalech a ihned po odběru se ve vzorcích moči změří kyselost pH-metrem. Při neporušené acidifikační funkci ledvin by pH moči mělo klesnout pod hodnotu 5,5.

Acidifikační schopnost je porušena u pacientů s renální tubulární acidózou distálního typu.

V případě nejednoznačného výsledku acidifikačního testu se vyšetřuje alkalizační schopnost ledvin po orální nebo intravenózní zátěži hydrogenuhličitanem sodným.

Chemické vyšetření moči

[ ✎ upravit vložený článek ]

Běžně se v moči kvalitativně zjišťuje bílkovina, glukóza, hemoglobin, ketolátky a žlučová barviva. Tyto součásti se většinou vyskytují i v moči zdravých osob, ale v tak malém množství, že je běžnými zkouškami neprokážeme. Za různých patologických stavů se jejich koncentrace v moči zvyšuje.

Zkumavkové reakce

[ ✎ upravit vložený článek ]

Dříve se k průkazu patologických součástí moči používaly barevné a srážecí reakce prováděné tzv. „mokrou cestou“ (ve zkumavkách). Souhrnně jsou jejich principy v tabulce:

Principy stanovení patologických součástí močí pomocí barevných a srážecích reakcí prováděných ve zkumavkách
Analyt	Princip reakce	Jednotlivé zkoušky
Bílkovina	denaturace bílkovin	zkouška s kyselinou sulfosalicylovou Hellerova zkouška (s koncentrovanou HNO₃) zkouška varem
Hemoglobin	pseudoperoxidázová aktivita hemového železa – katalyzuje oxidaci vhodných chromogenů na barevné produkty peroxidem vodíku	Heitz-Boyerova zkouška (oxidace redukovaného fenolftaleinu) zkouška benzidinová (oxidace o-tolidinu nebo tetrametylbenzidinu)
Glukóza	nespecifické zkoušky založené na redukčních vlastnostech glukózy	Fehlingova zkouška (redukce Cu²⁺) Benedictova zkouška (redukce Cu²⁺) Nylanderova zkouška (redukce Bi³⁺)
Ketolátky	reakce s nitroprusidem sodným v alkalickém prostředí za vzniku fialového komplexu	Legalova zkouška Lestradetova zkouška
Bilirubin	oxidace bilirubinu na zelený biliverdin nebo modrý bilicyanin	Rosinova zkouška (s jódem) Gmelinova zkouška (s koncentrovanou HNO₃)
Urobilinogen	reakce urobilinogenu s 4-dimethylaminobenzaldehydem v kyselém prostředí za vzniku barevného kondenzačního produktu	Ehrlichova zkouška

Testovací (diagnostické) proužky

Močový testovací proužek

Průkaz patologických součástí moči přímo u lůžka nemocného nebo v linii prvního kontaktu s pacientem umožňuje vyšetřování pomocí testovacích proužků.

Testovací proužky jsou tvořeny nosičem z umělé hmoty, na němž jsou upevněny jedna nebo více indikačních zón. Ty jsou vyráběny tak, že do vhodného materiálu (např. speciální filtrační papír) se nasaje kapalné analytické činidlo, které se šetrně vysuší.

Diagnostické proužky se dodávají jako monofunkční, polyfunkční nebo proužky pro speciální vyšetření.

Monofunkční proužky obsahují základní indikační zóny pro semikvantitativní stanovení určité látky v moči. Polyfunkční proužky jsou tvořeny několika indikačními zónami, umožňujícími vyšetření několika biochemických parametrů najednou. Jsou určeny pro případy, kdy je zapotřebí získat co nejvíce informací o zdravotním stavu pacienta, např. při různých screeningových akcích. Kromě monofunkčních a polyfunkčních proužků existují proužky pro speciální vyšetření, kde jsou zařazeny kombinace dvou nebo více indikačních zón, které jsou zvoleny pro vyšetření určitého onemocnění, např. proužky pro screening diabetes mellitus obsahují zónu pro stanovení glukózy, ketolátek, bílkoviny a pH.

Pomocí testovacích proužků lze stanovit tyto parametry v moči:

Principy stanovení jednotlivých parametrů

Bílkovina

[ ✎ upravit vložený článek ]

3´,3´´,5´,5´´-tetrachlorfenol-3,4,5,6-tetrabromsulfoftalein; v alkalickém prostředí nebo po navázání bílkoviny označená hydroxylová skupina disociuje a barva sloučeniny se změní ze světle žluté na tmavě zelenomodrou

Princip stanovení bílkovin v moči pomocí diagnostických proužků je založen na tzv. bílkovinné chybě acidobazického indikátoru, např. tetrabromfenolové modři, etylesteru tetrabromfenolftaleinu či 3´,3´´,5´,5´´-tetrachlorfenol-3,4,5,6-tetrabromsulfoftaleinu. Jako každý acidobazický indikátor tyto látky při určitém pH mění svou barvu (chovají se jako slabé kyseliny, přičemž protonovaná forma má jiné zbarvení než disociovaná forma): při pH nižším než 3,5 jsou žluté, při vyšším pH jsou zelené až modré. V reakční zóně testovacího proužku je kromě indikátoru i pufr, který udržuje pH v rozmezí 3,0 až 3,5, indikátor tedy má žlutou barvu. Jsou-li ve vzorku bílkoviny, naváží se svými aminoskupinami na indikátor. Tím ovšem změní jeho vlastnosti – přechodová oblast se posune směrem ke kyselejšímu pH. Znamená to, že při uvedeném konstatním pH mezi 3,0 až 3,5 bude mít indikátor s navázanou bílkovinou zelenou barvu, jako kdyby byl v alkaličtějším prostředí (proto bílkovinná chyba indikátoru). Intenzita zbarvení závisí na koncentraci bílkoviny, kolísá od zelené až po modrou a hodnotí se vizuálně nebo instrumentálně.

U výrazně alkalických močí (pH nad 8) nebo je-li moč velmi koncentrovaná, může test dávat falešně pozitivní výsledky (dojde k vyčerpání pufru v reakční zóně). V těchto případech moč okyselíme několika kapkami zředěné kyseliny octové na pH 5–6 a test opakujeme. Falešnou pozitivitu mohou také způsobit vysoké koncentrace některých látek s aminoskupinami (kontaminace odběrové nádoby některými dezinfekčními prostředky), jež se na indikátory váží podobně jako bílkoviny.

Nevýhodou testovacích proužků je jejich rozdílná citlivost vůči jednotlivým bílkovinám. Proužky reagují velmi dobře s albuminem a jeho přítomnost indikují v moči od 0,1 až 0,5 g/l. Podstatně nižší citlivost vykazují vůči globulinům, glykoproteinům a Bence-Jonesově bílkovině. Těmito diagnostickými proužky nelze prokázat zvýšení albuminurie na hodnoty do asi 200 mg/l, resp. denní ztráty albuminu v rozmezí 30 až 300 mg/24 hodin, které provází zejména časnější fáze některých nefropatií. Pro skrínink zvýšení albuminurie je možno použít imunochemických metod, např. speciálních diagnostických proužků založených na imunochromatografickém principu nebo imunoturbidimetrie.

Hemoglobin

[ ✎ upravit vložený článek ]

Hemoglobin katalyzuje, podobně jako peroxidáza, oxidaci (dehydrogenaci) některých substrátů (např. derivátů benzidinu) peroxidem vodíku:

\mathrm {H} _{2}\mathrm {O} _{2}+\mathrm {H} _{2}\mathrm {A} \ {\xrightarrow[{\mathrm {nebo\ hemoglobin\ a\ jin{\acute {e}}\ l{\acute {a}}tky} }]{\mathrm {peroxid{\acute {a}}zy} }}\ 2\ \mathrm {H} _{2}\mathrm {O} +\mathrm {A}

Nejedná se však o enzymovou aktivitu (katalýzu podmiňuje hemové železo), a proto se neztrácí ani po tepelné denaturaci. Hovoříme o pseudoperoxidázové aktivitě, která se využívá k citlivým, ale nespecifickým důkazům hemoglobinu nebo stopových množství krve. Výhodné je ke sledování reakce použít chromogenní substrát, tj. látku poskytující dehydrogenací výrazně zbarvený produkt (často benzidin nebo jeho nekancerogenní deriváty, aminofenazon apod.).

Reagenční zóna diagnostických proužků obsahuje chromogen (např. tetrametylbenzidin) se stabilizovaným peroxidem vodíku (např. kumenhydroperoxidem). V přítomnosti volného hemoglobinu (hemoglobinurie) se indikační zóna zbarví rovnoměrně modře. Pokud jsou v moči přítomny erytrocyty (erytrocyturie), vytvářejí se intenzivně zelenomodře zbarvené tečky až skvrny.

S hemoglobinurií se můžeme setkat u intravaskulární hemolýzy. K častější erytrocyturii vede jak poškození glomerulární membrány (glomerulární hematurie), tak krvácení z jakékoliv části vývodných cest močových. Často ji nacházíme u infekcí močových cest, urolitiázy a nádorů urogenitálního traktu.

Kromě hemoglobinu poskytuje pseudoperoxidázovou reakci i myoglobin, který se může do moči vylučovat při rozpadu kosterního svalstva (rabdomyolýza, crush-syndrom). Pozitivita zkoušky může být způsobena i peroxidázami leukocytů či některých bakterií, kvasinek nebo plísní, které se mohou vyskytovat v moči zejména při infekcích močových cest. Chceme-li vyloučit možnost falešně pozitivní reakce účinkem buněčných peroxidáz, je nutno reakci provádět s povařenou močí.

Kontaminace odběrové nádoby silnými oxidačními činidly rovněž vyvolává falešnou pozitivitu reakce. Na druhé straně může přítomnost silně redukujících látek (např. kyselina askorbová) zpomalit až zastavit pseudoperoxidázovou reakci a být tak příčinou falešně negativních výsledků.

Glukóza

[ ✎ upravit vložený článek ]

Glukózaoxidázová a peroxidázová reakce

Diagnostické proužky pro průkaz glukózy v moči jsou založeny na principu enzymových reakcí s glukózaoxidázou a peroxidázou (stejný princip jako stanovení glykémie). D-glukóza je pomocí glukózaoxidázy oxidována kyslíkem a vzniká D-glukono-1,5-lakton a peroxid vodíku. V následné peroxidázové reakci peroxid vodíku oxiduje tetrametylbenzidin či jiný chromogen na barevný produkt. Světle žluté zbarvení reakční plošky se při pozitivitě mění na modrozelené. Test je specifický pro D-glukózu, jiné cukry neposkytují pozitivní reakci.

Vysoké koncentrace redukujících látek jako je kyselina askorbová zpomalují vývin zbarvení a mohou vést k falešně nižším výsledkům. V těchto případech se doporučuje opakovat analýzu minimálně 10 hodin po vysazení vitaminu C. Naopak falešně pozitivní výsledky mohou být způsobeny přítomností peroxidu vodíku či oxidačních činidel (některé dezinfekční prostředky) v odběrové nádobě. Stanovení glukózy v moči je nutno provést rychle, aby se zamezilo kontaminaci bakteriemi, nebo moč uchovávat při 4 °C.

Interference s kyselinou askorbovou je častým zdrojem falešných negativit. Diagnostické proužky pro vyšetření moči od některých výrobců jsou proto upraveny tak, aby reakční zóna byla vůči kyselině askorbové alespoň do určité míry odolná. Některé diagnostické proužky také mají detekční zónu pro askorbát, která na možnost falešné negativity upozorní.

Glukosurie nejčastěji provází vzestup glykemie nad tzv. renální práh glukózy (kolem 10 mmol/l). Glukóza, která se normálně filtruje přes glomerulární membránu, je v primitivní moči v tak vysoké koncentraci, že nestačí být resorbována v tubulech a dostává se do definitivní moči. Glukosurie při normální glykemii svědčí pro poruchu tubulárních transportních mechanismů – hovoříme o renální glukózurii.

Ketolátky

[ ✎ upravit vložený článek ]

Průkaz ketolátek je založen na reakcích kyseliny acetoctové a acetonu s nitroprusidem sodným v alkalickém prostředí, kdy vzniká červenofialově zbarvený komplex^[1]. Tento princip využívá Legalova a Lestradetova zkouška, stejně tak jsou na něm postaveny i diagnostické proužky. Kyselina β-hydroxymáselná (tedy nejhojněji zastoupená ketolátka) reakci neposkytuje, a proto negativní výsledek ketoacidózu zcela nevylučuje^[2].

Falešnou pozitivitu zkoušek na ketolátky v moči poskytují sloučeniny s volnými sulfhydrylovými skupinami (např. antihypertenzivum kaptopril či uroprotektivum užívané v některých chemoterapeutických schématech mesna)^[1]. Poměrně často poskytují podobnou reakci také produkty bakterií při infekcích močových cest.

Falešné negativity kromě již uvedené necitlivosti zkoušek ke kyselině β-hydroxymáselné nejsou významné.

Viz též Ketolátky v moči.

Bilirubin

[ ✎ upravit vložený článek ]

Průkaz bilirubinu v moči pomocí diagnostických proužků je založen na azokopulační reakci, kterou poskytuje konjugovaný bilirubin se stabilní diazoniovou solí (např. 2,6-dichlorbenzendiazoniumtetrafluoroborát). Vzniká růžové až růžovočervené barvivo. Při současném výskytu vysokých koncentrací urobilinogenu se zbarvení mění do oranžova. V tomto případě se doporučuje vyhodnotit zbarvení až po 2 minutách od namočení indikační zóny. Nižší až falešně negativní výsledky mohou být způsobeny vysokými koncentracemi kyseliny askorbové. Vzorky moči je nutno chránit před přímým slunečním světlem, které vyvolává oxidaci bilirubinu s následným falešně nižším až negativním nálezem.

V moči se vyšetřuje pouze konjugovaný bilirubin, neboť nekonjugovaný bilirubin se do ní nemůže vyloučit.

Urobilinogen

[ ✎ upravit vložený článek ]

Pro stanovení urobilinogenu v moči se podobně jako u bilirubinu využívá princip azokopulační reakce se stabilní diazoniovou solí (např. 4-metoxybenzendiazoniumtetrafluoroborát). Indikační zóna se barví v přítomnosti urobilinogenu růžově až červeně. Slabě růžové zbarvení odpovídá ještě fyziologickému vylučování urobilinogenu. V přítomnosti bilirubinu je zbarvení žluté, které přechází po 1 minutě do zeleného až modrého odstínu.

Falešnou pozitivitu mohou způsobit některé heterocyklické dusíkaté látky produkované bakteriemi při infekcích močových cest. Falešnou negativitu mohou způsobovat vysoké koncentrace askorbátu.

Leukocyty

[ ✎ upravit vložený článek ]

Chemické stanovení leukocytů diagnostickým proužkem je založeno na průkazu esteráz, které jsou hojné v granulocytech. Granulocytární esterázy katalyzují hydrolýzu esteru indoxylu na volný indoxyl. Indoxyl pak reaguje se stabilní diazoniovou solí na příslušné azobarvivo. Při negativní reakci je zóna zbarvena krémově žlutě, při pozitivní reakci se mění do růžového až fialového odstínu.

Vyšetření leukocytů chemickou cestou nenahrazuje mikroskopické vyšetření. Na druhé straně je možné tímto způsobem prokázat i lyzované leukocyty (např. v hypotonické moči), což mikroskopické vyšetření neumožňuje.

Leukocyturie je příznakem zánětu ledvin nebo močových cest. Příčinou většiny pozitivních nálezů bývá bakteriální infekce močových cest. Při pozitivním nálezu leukocytů se doporučuje doplnit vyšetření proteinurie, hematurie, nitriturie, vyšetření močového sedimentu a dále mikrobiologické vyšetření.

Dusitany

[ ✎ upravit vložený článek ]

Dusitany se v moči stanovují jako nepřímá známka bakteriurie. Normální moč je v měřitelných koncentracích neobsahuje. Některé především gramnegativní bakterie, jako je Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, stafylokoky a další, mají schopnost redukovat dusičnany přítomné v moči na dusitany. Diagnostické proužky na nepřímý průkaz bakteriurie využívají dusitanů v tzv. Griessově reakci. Její podstatou je diazotace sulfanilamidu dusitany ve vzorku za vzniku diazoniové soli. Následuje azokopulace vzniklé soli s kopulačním činidlem za vývinu růžového až fialového zbarvení.

Vyšetření moči na dusitany je zapotřebí provádět v první ranní moči, neboť v tomto případě je zaručena dostatečně dlouhá doba nezbytná pro bakteriální redukci dusičnanů na dusitany v močovém měchýři. Dalším doporučením je konzumace dostatku zeleniny (obsahuje dusičnany) den před vyšetřením. Pozitivní průkaz dusitanů v moči potvrzuje bakteriurii, zatímco negativní ji nevylučuje.

Nepřímý průkaz bakteriurie je orientační a nenahrazuje mikrobiologické vyšetření.

Kyselina askorbová

[ ✎ upravit vložený článek ]

Kyselina askorbová se v moči objevuje při vysokém příjmu potravou. Jako silné redukční činidlo může ovlivnit stanovení některých analytů v moči, zejména těch, které při reakcích využívají peroxid vodíku. Ten je kyselinou askorbovou přímo redukován. Rovněž rychle rozkládá diazoniové sole používané k azokopulačním reakcím.

Princip detekce kyseliny askorbové využívá kyselinu fosfomolybdenovou, která je kyselinou askorbovou redukována na molybdenovou modř. Reakce není specifická pouze pro kyselinu askorbovou, podobně reagují i jiné látky se silnými redukčními účinky.

pH

[ ✎ upravit vložený článek ]

Reakce acidobazických indikátorů používaných při vyšetření pH moči

Indikační zóna pro pH obsahuje směs vybraných acidobazických indikátorů. Většina využívá dva acidobazické indikátory – metylovou červeň a bromthymolovou modř, popř. fenolftalein. Tím je zabezpečeno odečítání pH v rozsahu 5–9 změnou barvy z oranžové (kyselé pH) na zelenou až modrou (alkalické pH). Odečet je možný s přesností na 0,5.