Intersticiální plicní procesy

Intersticiální plicní procesy (IPP, též fibrotizující plicní procesy) jsou imunopatologické procesy na úrovni intersticia plic, tj. v oblasti interalveolární, v alveolech a v peribronchiu. Zabraňují účinné výměně plynů na alveolo-kapilární membráně a vedou k respirační insuficienci.

Jedná se o skupinu chorob různé etiologie, pro které je typická různá míra zánětlivého a/nebo fibrotického postižení plicního parenchymu. Postižení plic se obvykle projevuje námahovou dušností, váhovým úbytkem, subfebriliemi a četnějšími respiračními infekty. V pozdních stadiích se rozvíjí cor pulmonale se známkami pravostranné srdeční dekompenzace.

Plicní fibrózy obecně

Plicní fibróza na HRCT, nejspíš po intersticiální pneumonii

Klasifikace

1. Difuzní plicní procesy ze známých příčin: exogenní alergické alveolitidy (EAA), pneumokoniózy, postradiační pneumonie, polékové poškození plic (např. u amiodaronu a metotrexátu);
2. Idiopatické intersticiální pneumonie: idiopatická plicní fibróza (IPF); nespecifická intersticiální pneumonitida; lymfocytární intersticiální pneumonitida; deskvamativní intersticiální pneumonitida; intersticiální plicní nemoc sdružená s respirační bronchiolitidou; kryptogenní organizující pneumonie; akutní intersticiální pneumonitida;
3. Granulomatózy − sarkoidóza, plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, granulomatóza s polyangiitidou aj. vaskulitidy atd.;
4. Jiné: eozinofilní pneumonie, lymfangioleiomyomatóza, alveolární proteinóza atd.

Patogeneze

V patogenezi hraje roli ukládání fibrinu podél alveolárních stěn → v alveolech se vytvoří tzv. hyalinní membrány. Následuje zánětlivá fáze s infiltrací neutrofily (později makrofágy a lymfocyty), jejichž prostřednictvím reparační procesy vyúsťují ve fibrózu. Dalším patogenetickým dějem je proliferace alveolárních buněk, organizace fibrinózního exsudátu, ukládání kolagenu → reparace / fibróza.

Důsledky intersticiálních nemocí plic

• Hypoxémie (↓ p_aO₂) zejména námahová již v počátečních stádiích s hyperventilací s tendencí k respirační alkalóze (↓ p_aCO₂);
• později klidová hypoxémie (↓ p_aO₂) a hypoventilace;
• plicní hypertenze → cor pulmonale.

Společné rysy

Mezi společné rysy patří námahová a poté i klidová dušnost. IST jsou často provázené dráždivým kašlem. Na skiagramu mohou být patrné retikulonodulace či voštinovitá plíce. V poslechovém nálezu mohou být krepitace.

Vyšetření

V laboratorní diagnostice volíme vyšetření k vyloučení poškození jiných orgánů, základní imunologické vyšetření, vyšetření autoprotilátek. V indikovaných případech v rámci screeningu vyloučení postižení glomerulu, metabolizmus kalcia a sérový angiotenzin konvertující enzym u nemocných se suspekcí na sarkoidózu. Důležité je vyšetření plicních funkcí a parametrů respirace v klidu, event. při zátěži a skiagram hrudníku ve dvou projekcích (negativní nález však nevylučuje IPP!). Dále používáme v diagnostice výpočetní tomografii s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) posuzující typ a rozsah postižení plicního parenchymu. Z invazivních vyšetření nám pomůže bronchoskopie s bronchoalveolární laváží a transbronchiální biopsií, event. chirurgická plicní biopsie.

Terapie

Terapii volíme dle etiologie (je-li známa). Prvním krokem je zastavit expozici škodlivým vdechovaným činitelům.

Farmakoterapie

• systémová kortikoterapie v dávkách odpovídajících tíži postižení
  •  indikace: idiopatická nespecifická intersticiální pneumonitida (NSIP), závažná exogenní alergická alveolitida (EAA), polékové plicní postižení, eosinofilní pneumonie, kryptogenní organizující pneumonie (COP), sarkoidózy s postižením plicních funkcí;
• systémová kortikoterapie v kombinaci s dalšími imunosupresivy (např. metotrexát, azathioprin, cyklofosfamid)
  • systémové choroby pojiva, jiné autoimunitní syndromy;
• N-acetylcystein – idiopatická plicní fibróza (IPF),
• inhibitory protonové pumpy – IPF,
• inhalační bronchodilatancia – silikóza, uhlokopská pneumokonióza,
• inhalační kortikosteroidy – sarkoidóza s bronchiální hyperreaktivitou,
• makrolidy – některé formy organizující pneumonie.

Nefarmakologická léčba

• oxygenoterapie,
• balneoterapie,
• fyzioterapie,
• transplantace plic.

Prognóza

Nejvážnější prognózu má idiopatická plicní fibróza (IPF) – transplantace plic, event. léčba pirfenidonem (imunosupresivum – tlumí proliferaci fibroblastů, tvorbu cytokinů a proteinů spojených s fibrózou a zvýšenou biosyntézu a akumulaci extracelulární matrix v reakci na cytokinové růstové faktory).

Idiopatická plicní fibróza (IPF)

[ ✎ upravit vložený článek ]

Jedná se o difúzní, primárně fibrotizující plicní proces.

Patogeneze

Pravděpodobně se jedná o uniformní patologickou odpověď plicní tkáně na infekční i neinfekční agens. Tato způsobují poškození výstelky alveolů, a tak vyúsťují v progredující a nekontrolovatelné jizvení. Zánětlivá reakce jako taková se může vyskytnout až sekundárně.

Epidemiologie

• Pacienti jsou nejčastěji ve věku mezi 40 a 70 lety.
• Incidence u žen je 7,4/100 000 a u mužů 10,7/100 000.
• Vyskytuje se sporadicky, je stejně rozšířená ve všech lokalitách, familiární případy jsou vzácné.
• Onemocnění je prakticky neléčitelné, i při adekvátní léčbě obvykle přežití nepřesahuje 3–5 let.

Klinický obraz

• Začátek – protrahovaný neproduktivní kašel s v čase se zhoršující námahovou dušností, únava, úbytek na váze, tachypnoe;
  • na bazích plic pozdně inspirační krepitus podobný rozepínání suchého zipu;
  • posléze vzniká chronická hypoxie s cyanózou.
• U 2/3 pacientů se vyskytují paličkovité prsty s nehty ve tvaru hodinového sklíčka.
• Obraz CHOPN bez obstrukční vady, v pozdější fázi restrikční poškozeni plic – snížení FVC.
• Přes typicky vleklý postupně se zhoršující průběh se u některých pacientů mohou vyskytnou akutní exacerbace:
  • náhlé klinické zhoršení;
  • pokles plicních funkcí;
  • radiologický obraz tzv. mléčného skla (svědčí pro alveolitidu).

Diagnostika

Zde jsou rozhodující HRCT a typický klinický nález, pokud jsou vyloučeny systémové choroby pojiva a exogenní příčina, není nutná biopsie.

• HRCT obraz plic: plicní fibróza s obrazem voštinaté plíce v bazích plic a minimální okrsky aktivních změn.
• Histologie z plicní biopsie.
• U pacientů neschopných podstoupit chirurgickou biopsii musíme vystačit s RTG obrazem a bronchoskopií.
• RTG: zmnožená plicní kresba až retikulace – voštinovitá plíce.
• Funkční vyšetření: restriktivní ventilační porucha, porucha plicní poddajnosti.

Terapie

• Protizánětlivé a imunosupresivní léky jsou málo účinné, protože hlavním patologickým mechanismem je zde patologická fibroprodukce, dnes se tedy v léčbě nepoužívají.
• Pirfenidon – inhibuje fibrózu, indikován u pacientů s FVC 50–80%. Dávkování 3x3cps – celkově 2403 mg.
• Nintedanib – inhibitor tyrozinkinázy na VEGFR, FGFR a PDGFR
• Časné alveolární léze: N-acetylcystein 3krát 600 mg (antioxidační působení).
• Akutní exacerbace: vysoké dávky kortikoidů, antikoagulační léčba a antibiotika. Jako prevence exacerbací se podávají PPI (blokátory protonové pumpy).
• Pokročilá onemocnění s hypoxemií: dlouhodobá domácí oxygenoterapie a zvážení transplantace plic.
• Kortikoidy v dlouhodobé terapii jsou neefektivní, protože fibrotizace není navozena zánětlivou reakcí.

Souhrnné video

Idiopatická plicní fibróza (video v angličitině)

Exogenní alergická alveolitida (EAA)

[ ✎ upravit vložený článek ]

Exogenní alergická alveolitida (nebo též hypersenzitivní pneumonitida, farmářská plíce, holubářská plíce) zahrnuje skupinu imunologicky podmíněných chorob (přecitlivělost III. typu) s granulomatózním zánětem v bronchiolech + alveolech. Jedná se o intersticiální plicní fibrózu podmíněnou opakovaným kontaktem s určitým alergenem. Nejohroženější skupinou jsou pracovníci v rostlinné a živočišné výrobě po opakovaných expozicích plesnivému senu, slámě a zrní. Exogenní alergická alveolitida vzniká i při práci s plesnivým sladem, s kožešinami, plesnivými sýry, s peřím a exkrementy ptáků. U dětí je vzácná, vzniká nejčastěji inhalací organických prachů z ptáků (holubi, papoušci, andulky).

Diagnostika

• Anamnéza, laboratorní známky zánětu, precipitující protilátky (specifické IgG) v séru proti vyvolávajícímu antigenu,
• RTG hrudníku: retikulonodulární kresba se skvrnitými prchavými infiltráty,
• BAL: bývá lymfocytární alveolitida, ↓ CD4/CD8,
• chronická fáze: na RTG + HRCT obraz intersticiální plicní fibrózy / voštinové plíce; restrikce, porucha difúzní kapacity plic, hypoxémie; plicní biopsie.

Klinický obraz

Akutní

Akutní forma je reverzibilní a rozvíjí se během asi 6 hodin po intenzivní expozici antigenu. Odeznívá do 48 hodin. Fyzikálně je prokazatelný krepitus nad plicními bazemi. Charakteristické jsou tyto projevy:

• záchvatovitý kašel, horečka, třesavka, zimnice, malátnost, myalgie, cefalea.

Chronická

Pokud expozice antigenu přetrvává, vyvíjí se chronická forma exogenní alergické alveolitidy. Při opakované expozici také stačí nižší koncentrace příslušného antigenu. Dochází k ireverzibilnímu onemocnění intersticiální plicní fibróze (restrikční porucha). Příznaky:

• ztráta na váze, únava, kašel, dušnost a cyanóza, cor pulmonale, paličkovité prsty, nakonec respirační selhání.

Terapie

• Eliminace antigenů – nutné trvalé vyřazení pracovníka z expozice (u nemoci z povolání),
• kortikoidy,
• oxygenoterapie.

Profesionální pneumokoniózy

[ ✎ upravit vložený článek ]

Pneumokoniózy jsou skupina profesionálních onemocnění, která vznikají dlouhodobou inhalací vzduchu obsahujícího specifické anorganické částečky. Podkladem plicních změn je reakce imunokompetentních buněk na tyto částečky, která vede k poškození intersticia plic.

Typy onemocnění

Silikóza

• Silikóza,
• azbestóza,
• uhlokopská pneumokonióza,
• berylióza,
• talkóza – vzniká po expozici prachu talku (při jeho těžbě a mletí), možné obrazy onemocnění:
  • nodulární léze,
  • difuzní intersticiální fibróza,
  • granulomatózní reakce okolo cizích těles,
• plicní postižení při inhalaci tvrdých kovů – kobaltová, wolframová, karbidová, možné obrazy onemocnění:
  • chronické difúzní inersticiální postižení s obrazem plicní fibrózy,
  • akutní a subakutní intersticiální postižení s obrazem EAA nebo BOOP,
  • obstrukční plicní postižení připomínající profesionální astma.

V dnešní době se s těmito onemocněními setkáváme spíše zřídka (výskyt klesá vlivem prevence v pracovním prostředí).

Typy změn

Charakter zánětlivých změn závisí na tvaru a velikosti vdechovaných částic, délce a intenzitě expozice. Anorganické částice lze z hlediska tvaru rozdělit na fibrogenní (silikóza, azbestóza) a nefibrogenní (ostatní). Obecně lze říci, že onemocnění vyvolaná fibrogenními částicemi jsou horší, protože nereagují na protizánětlivou léčbu a tím pádem mají sklon k trvalé progresi a jejich prognóza je velmi špatná.

Projevy onemocnění

Postupný pokles plicních funkcí, zhoršující se kašel, dušnost a vznik respirační insuficience.

Diagnostika

• Anamnéza – symptomy (kašel, dušnost), pracovní a sociální anamnéza,
• RTG plic,
• funkční vyšetření plic (spirometrie),
• BAL – pokud potřebujeme průkaz anorganických částic,
• biopsie už se většinou neprovádí.

Terapie

• Prevence vzniku onemocnění (ochranné pomůcky, limity v pracovním prostředí),
• eliminace další expozice,
• terapie nasedajících infekcí,
• dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT),
• dechová rehabilitace,
• transplantace plic (v indikovaných případech).

Plicní projevy u systémových chorob pojiva

[ ✎ upravit vložený článek ]

Postižené orgány při lupusu

Revmatoidní arthritida ruky

Systémová onemocnění pojiva jsou autoimunitní onemocnění s multiorgánovým postižením na základě vaskulitidy; častá artritida, postižení svalů + kůže. Vznik fibrotizující alveolitidy je reakcí na imunokomplexy deponované v plicních kapilárách. Léčbou je kortikoterapie.

Revmatoidní artritida

• Intersticiální postižení u 1,5 až 4,5 %;
• klinicky i histologicky totožné s KFA;
• prognóza: při výskytu plicních změn nepříznivá;
• terapie: glukokortikoidy + imunosupresiva.

Systémový lupus erythematodes

• Plicní postižení v 50 až 60 %: nejč. pleuritida, IPP, ojediněle akutní pneumonie;
• RTG: retikulonodulární stíny s max. postižení dolních plicních polí;
• terapie: kortikoidy + penicillamin/cyclophosphamid;
• přežití 10 až 14 let (příčinou úmrtí renální selhání, endarteriitida nebo sek. pneumonie).

Sklerodermie (progresivní systémová skleróza)

• IPP až u 80 % pac.

Polymyozitida, dermatomyozitida

Sjögrenův syndrom

m. Bechtěrev

m. Crohn

Postradiační fibróza plic

[ ✎ upravit vložený článek ]

Plicní fibróza představuje konečné stadium postradiačních plicních změn.

• Po ozáření plicní tkáně ionizujícím záření v dávkách > 8 Gy za 30 týdnů,
• ionizujícím zářením způsobené nekrotické změny hojeny fibrotickou jizvou,
• klinicky: suchý kašel, zhoršující se dušnost (restrikční porucha se ↓ difúzí),
• dif. dg.: radiační pneumonitida (exsudativní alveolitis z poškození pneumocytů + endotelu),
• th.: u drobných infiltrátů bez léčby, u symptomatických kortikoidy.

Poléková plicní fibróza

[ ✎ upravit vložený článek ]

Polékovou fibrózou plic nazýváme rozvoj intersticiální pneumonie a fibrózy v rámci přecitlivělosti anebo toxického účinku léku (bleomycin, MTX, amiodaron, nitrofurantoin inhalace O₂ ve vysokých koncentracích):

• přecitlivělost: ATB (penicilin, ampicilin, nitrofurantoin), některá cytostatika (MTX),
• přímá toxicita: cytostatika (bleomycin, cyclofosfamid) → cytostatická plíce.

Může se pojevit jako akutní nebo chronický stav.

Klinický obraz

• Dušnost,
• suchý, dráždivý kašel,
• RTG: lokalizované/difúzní postižení intersticia, pozdní formou voštinovité plíce.

Terapie

• Vynechání léku, glukokortikoidy.

Odkazy

Související články

• Idiopatická plicní fibróza • Revmatoidní artritida • Systémový lupus erythematodes • Sklerodermie • Sjögrenův syndrom
• Restrikce dýchání/Repetitorium