Průjem (pediatrie)

• celosvětově umírá na průjmy 4-5 miliónů lidí ročně, z čehož nejčastěji děti do 5 let
• nejčastěji se vyskytují v rozvojových státech, ale i ve vyspělých státech jsou dost časté
• akutní průjmy jsou u kojenců a batolat obvykle přechodné onemocnění, které ale může vést k těžkým ztrátám vody a elektrolytů, k enterální toxikóze a ke smrti
• přesná definice průjmu (ve smyslu počtu a konzistence) je těžká, protože jsou velké individuální rozdíly
• důležitá je náhlá změna počtu stolic spojená se změnou konzistence a někdy i barvy

• u kojenců a batolat definujeme průjem jako:
  • stolice častěji než 5x denně
  • objem stolice větší než 150-200 g/den
  • obsah vody ve stolici větší než 80 %
• akutní průjem netrvá obvykle déle než týden

Etiologie

• je velmi různorodá, doporučuje se dělení na infekční a neinfekční
• nejčastější příčinou u kojenců jsou infekce

Klinický obraz

• symptomatologii průjmů podmiňuje závažnost poškození sliznice
• začínají obvykle odmítáním potravy už 2-3 dny před objevením průjmů
• děti přestanou přibírat, zvrací, jsou bledé, ztrácí zájem o okolí, mají horečku
• průjmy jsou náhlé, první jsou stolice kašovité, potom vodnaté
• projevy dehydratace:
  • vstupem do enterické fáze se sníží turgor kůže, oči jsou halonované, břicho meterorické, může být přítomna lehká hepatosplenomegalie, sníží se tvorba moči
  • pulz se postupně zrychluje, při těžké dehydrataci je nitkovitý
  • vpadává fontanela, při pláči chybí slzy
• nejtěžší forma kojenecké enteritidy – toxikóza
  • začíná zvracením zelených zvratků s příměsí hematinu, současně časté vodnaté stolice
  • vzniká výrazná dehydratace – halonované oči, vpadnutá fontanela, kožní řasa stojí, bývá akrocyanóza, anurie
• rozhodující krok terapeutického postupu je odhad ztráty vody a elektrolytů, protože akutní letalita je podmíněna jen hypovolemickým šokem
  • stupeň dehydratace zjistíme pomocí váhového úbytku, závažnost dehydratace laboratorním vyšetřením

Laboratorní nález

• akutní průjem se ztrátami hmotnosti pod 5 % při dobrém perorálním příjmu tekutin můžeme léčit jen ambulantně bez laboratorních vyšetření
• při ztrátě nad 5 %, při epidemických průjmech a při výskytu krvavých stolic indikujeme důkladné vyšetření
• projevy hemokoncentrace – zvýšení Hb a hematokritu
• stanovení sodíku, draslíku a chloridů, osmolality, ABR
• obraz těžké toxické enteritidy – metabolická acidóza (hlavně daná ztrátami bikarbonátů stolicí)
• vzniká oligurie, často s proteinurií, v séru stoupá urea a kreatinin
• při hypernatremických dehydratacích vzniká hyperglykémie (tu neléčíme inzulínem, protože by hrozil edém mozku)

Diagnóza

• anamnéza (změna výživy, epidemický výskyt, podávání ATB a jiných léků)
• informace při hodnocení stolice:
  • sekretorické průjmy (nejčastěji infekční) – vodnatá, řídká, často s horečkou
  • malabsorpce sacharidů – zpěněné, kysele páchnoucí, pokles pH pod 6
  • chronické poruchy výživy – objemné, mastné, hnilobně páchnoucí
  • zánět colon (často infekce – salmonella, shigela, yersinia, campylobakter)– hlenově-krvavé
• hned na začátku musíme odeslat stolici na mikrobiologické vyšetření (nesmí být moc řídká, ve vodnatých stolicích už patogenní organismy nemusíme vykultovivat)
• nátěr ze stolice – přítomnost polymorfonukleárů svědčí o bakteriální infekci
• při chronických poruchách je pozitivní vyšetření stolice na tuky, sacharidy, redukující látky, trypsin, bílkoviny
• k vyloučení cystické fibrózy vyšetříme chloridy v potu
• sérologie nemá význam pro akutní průjmy, je důležitá u recidivujících a chronických

Terapie

• je založena na rychlé náhradě vody a elektrolytů (rehydratace), příp. úpravě MAc a na včasném podávání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (realimentace), aby se zabránilo dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů

Rehydratace

• lehká, příp .středně těžká rehydratace – perorální glukózové příp. rýžové rehydratační roztoky
• doporučené složení glukózového rehydratačního rozkotu
  • 60 mmol/l Na, 20 mmol/l K, min. 25mmol/l Cl, 10 mmol/l citrátu, 74-111 mmol/l glc
  • osmolalita 200-250 mOsmol/l
  • vyrábějí se již připravené, příp. dle receptu:

    Rp.

    Natrii chorati 0,4375

    Kalii chlorati 0,373

    Natrii citrici dihydrati 0,735

    Glucosi 5,0

    M. f. pulv

    D. ad. sacc. pap.

    D. S. obsah sáčku rozpustit ve 250 ml převařené vody

• rýžový rozkok je obdobný – je vypuštěna glukóza a minerály jsou rozpuštěny v rýžovém odvaru
• rehydratační roztok podáváme chlazený na 4-8 °C po lžičkách (5-10 min vždy 5-10 ml roztoku nebo kontinuálně nazogastr. sondou)
• lehké stavy (s úbytkem do 5 %) lze řešit ambulantně (po dobu 4 hod. podáme 50-100 ml/kg)
• středně těžké stavy je nutné hospitalizovat
• při opakovaném zvracení či průjmech přidáváme množství ztrácené (dle váhy, příp. počítáme na jednu vodnatou stolici 50-100 ml)
• po 4 hod. kontrolujeme hydrataci, pokud se upravila začneme s včasnou realimentací
• v průběhu průjmu pak podáváme 10 ml roztoku na kg a každou vodnatou stolici
• zásadně chybné je používat k rehydrataci džus nebo kolu – vysoká osmolalita a málo iontů

Realimentace

• je nutná k zachování integrity epitelu střeva
• v žádném případě během průjmů nepřerušujeme kojení, v pauzách mezi kojením podáváme rehydratační roztok
• u nekojených začneme s realimentací po 4 hod. výhradního podávání rehydratačního roztoku
  • je výhodné připravovat mléko do rýžového odvaru
• u batolat a starších dětí se k realimantaci doporučuje mixovaná strava na bázi brambor, rýže, banánů, kuřecího masa apod.

Medikamentózní léčba

• u průjmů virového původu stačí probiotika
• terapie vychází z předpokladu, že většina průjmů odezní spontánně – proto střevní dezinficiencia, antiemetika, léky tlumící motilitu aj. neindikujeme
• podávání adsorbancií není považováno za nezbytné
• rovněž není nutné podávat ATB (podáváme u pacientů s jiným závažným onemocněním nebo imunosuprimovaných)
• ATB jsou indikována u kojenců do 4 měsíců s bakteriální enteritidou (lék volby je kotrimoxazol – na salmonely, shigely, yersinie, ETEC, EIEC – asi po dobu 7 dnů)
  • na campylobaktera podáváme erytromycin, na clostridium difficile vankomycin
  • giardii a entamoebu léčíme metronidazolem

Infekční průjmy

Průjmy vyvolané viry

• nejčastější příčina kojeneckých průjmů, z toho víc jak 50 % jsou rotavirové

Virové gastroenteritidy jsou zánětlivá infekční onemocnění zažívacího traktu způsobená virovým agens – nejčastěji rotaviry a noroviry. Nejnebezpečnější průběh mají tyto infekce zejména u malých dětí do 5 let věku, protože jsou náchylnější k rozvoji závažné dehydratace organismu, která u nich může vést až k život ohrožujícím stavům. Virové gastroenteritidy nicméně neohrožují pouze děti, vyskytují se v jakémkoliv věku a zejména v kolektivech se mohou velmi rychle šířit. Skupina těchto onemocnění má velmi vysokou incidenci, v ČR máme ročně asi 6 až 10 tisíc případů virových gastroenteritid a předpokládá se, že jsou statistické údaje významně podhodnoceny, protože většina nemocných s průjmovým onemocněním ani nevyhledá lékařskou péči.

Proti rotavirovým infekcím existuje dobrovolné očkování určené pro děti od 6 týdnů do 8 měsíců, jedná se o živou vakcínu (Rotarix, Rotateq), která se podává perorálně ve 2, resp. 3 dávkách. Očkování proti rotavirovým nákazám není určené pro dospělé osoby.

Symptomatologie

Hlavním projevem virových gastroenteritid je průjem, který může být doprovázen horečkou, nauzeou, zvracením a nespecifickými bolestmi břicha. Průjem je dle definice WHO stav, charakterizovaný dvěma nebo více řídkými stolicemi denně, nebo i jedinou řídkou stolicí, která obsahuje hlen, krev nebo hnis. Klíčový je u průjmu náhlý rozvoj a maximální doba trvání čtrnáct dní.

Komplikované průjmy při nedostatečné symptomatologické terapii (tj. nedostatečně kompenzované ztrátě tekutin a elektrolytů) vedou k dehydrataci a v extrémních případech až k metabolickému rozvratu a následně renálnímu selhání s příslušnou symptomatologií.

Etiologická agens

U nás patří mezi nejčastější virová agens způsobující gastroenteritidy rotaviry, noroviry, adenoviry, astroviry a občas také coronaviry. Jednotlivé skupiny se liší jednak průměrným věkem, ve kterém pacienty postihují a také odlišným sezónním výskytem.

Průjmy vyvolané rotaviry

Rotavirus

Onemocnění postihující zejména mladší děti (3–5 let), nicméně infikován může být kdokoliv v jakémkoliv věku. U dětí do 5 let jsou celosvětově nejčastějším agens vyvolávajícím akutní průjmové onemocnění. V prvních dvou měsících života jsou novorozenci infikováni jen výjimečně, neboť je chrání mateřské imunoglobuliny, vliv kojení ale nebyl objasněn. Mohou mít až fatální průběh, proto se doporučuje u kojenců používat jako prevenci perorální vakcínu. V rozvojových zemích stále patří mezi časté příčiny úmrtí kojenců.

Výskyt je jak sporadický, tak i epidemický (například v jeslích nebo na dětských odděleních v nemocnici jako nosokomiální patogen). Nejtypičtěji na jaře a v zimě („winter disease“). Přenos probíhá fekálně-orální cestou, v prvních 7–10 dnech je vylučován stolicí. Při nedostatečné osobní hygieně může být nemoc velmi rychle rozšířena, protože k projevu nemoci stačí přenos 10 rotavirových částic. Inkubační doba je velmi krátká, 1–3 dny.

Klinický obraz

Často začíná netypicky, např. jako katar horních cest dýchacích, následovaný zvracením, vysokou horečkou a průjmem, dále nechutenstvím případně meteorismem. Stolice jsou časté, vodnaté, bez hlenu a krve, trvající zpravidla 4–5 dní. Rychle dochází k dehydrataci, která je závažnější než u gastroenteritid bakteriálního původu. Virus je citlivý na pH nižší než 2 a u postižených dojde k deficienci laktázy (po 10–14 dnech).

Diagnostika

• Anamnéza, epidemiologická situace,
• rychlý průkaz rotavirů nebo jejich antigenů v nativní stolici pomocí imunochromatografické nebo latexaglutinační metody, ev. ELISA,
• méně dostupné metody: přímá elektronová mikroskopie (vysoká citlivost), PCR, kultivace (obtížná).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Rotavirová enteritida.

Průjmy vyvolané viry Norwalk a noroviry

Norwalk virus

Název odvozen od města Norwalk v USA, kde byl virus poprvé detekován ze stolic žáků střední školy. Norwalk viry a noroviry řadíme do čeledi Caliciviridae. Vyskytuje se jak u školních dětí, tak u dospělých, se zvýšeným výskytem v zimě. Zdrojem jsou lidé nebo kontaminované potraviny (často syrové mořské produkty, jahody a maliny), přenos fekálně-orální cestou. Virus je vylučován stolicí asi první 4 dny, infekční dávka je velmi malá.

Klinický obraz

Inkubační doba onemocnění je 24–48 hodin, poté se projevuje náhlými bolestmi břicha, nechutenstvím a zvracením (2–3 dny). Průjem postihuje jen 30–40 % nakažených, průběh je benigní, někdy jen zvracení („winter vomiting“), jindy jen s průjmem, nebo s obojím. Průjem je vodnatý, bez příměsí. Teplota nemusí onemocnění doprovázet. Onemocnění probíhá velmi rychle, průjmy ustávají do 48 hodin a hospitalizace je nutná jen zřídka.

Diagnostika

K diagnostice využíváme informace o aktuální epidemiologické situaci, průkaz antigenu ve stolici.

Průjmy vyvolané enteroadenoviry 40 a 41 a astroviry

Adenovirus

Postižení mohou být děti i dospělí, projevem je vodnatý průjem s horečkou. Průběh je lehčí než u rotavirových infekcí. V ČR je výskyt poměrně nízký, nejčastěji u dětí do 2 let věku.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Adenoviridae.

Průjmy vyvolané koronaviry

Coronavirus

Koronaviry způsobují hlavně infekce dýchacích cest, gastroenteritidy pak specifické tzv. enterické koronaviry. Výskyt zaznamenáváme převážně u dětí 2–12 let. Ve stolici může být i krev.

Diagnostika: ověření jen elektronmikroskopicky.

Terapie

Terapie se neliší podle etiologického agens, u všech virových gastroenteritid je stejná, neexistuje specifická léčba, takže využíváme pouze symptomatologickou léčbu dehydratace způsobené ztrátou tekutin a elektrolytů průjmy a zvracením. Pacienta včasně a vhodně rehydratujeme, hlídáme a popřípadě korigujeme metabolismus minerálů (hlavně Na a K) a též případnou acidózu. Rehydratovat se snažíme perorálně, pokud to není možné nebo pacient zvrací tak přistupujeme k intravenózní rehydrataci.

Zbytečně také neodkládáme postupnou realimentaci pacienta. Mezi vhodné potraviny patří například banány, jablka, suchary, bramborové kaše, rýžové polévky, libové maso, kuřecí vývar. Naopak i několik dnů po odeznění infekce by se měli pacienti vyvarovat tučných, smažených a kořeněných jídel, alkoholu, čokolády a nadýmavé zeleniny. Po rotavirových infekcí je vhodná bezlaktózová dieta, u kojenců podávání mlék s nízkým obsahem laktózy.

Antibiotika jsou k léčbě zcela neúčinná, naopak ještě mohou onemocnění zhoršit a prodloužit jeho trvání, z důvodu poškození přirozené střevní mikroflóry.

Jistý efekt na zkrácení onemocnění by mohlo mít podávání laktobacilů, zinku nebo adsorbencií (Calcium carbonicum, Smecta,...). V případě vysokých horeček můžeme podávat antipyretika.

Prognóza a prevence

I v dnešní době mohou virové gastroenteritidy mít fatální průběh, zejména pak u již zmíněných malých dětí a u seniorů. Nejlepší prevencí u dětí je perorální očkovací vakcína, která je před infekcí chrání, a dále důsledná hygienická opatření při výskytu onemocnění. Důležité je myslet i na vylučování viru stolicí několik dní po odeznění symptomů infekce. Očkovat se může začít od 6 týdnů věku a mělo by být ukončeno do 24.–32. týdne života. U nás očkování proti rotavirům nepatří do povinného očkovacího kalendáře, je tedy jen na rodičích, zda nechají své dítě očkovat. Starší děti, dospělé a seniory očkovat nelze.

Obecně lze říci, že v podmínkách evropského zdravotnictví je prognóza onemocnění dobrá. Přetrvávajícím problémem je ale vysoká úmrtnost na virové gastroenteritidy, respektive všeobecně na akutní průjmová onemocnění, v rozvojových zemích, kde na akutní průjem umírá ročně 5–10 milionů lidí, z čehož asi 2 miliony dětí.

Průjmy bateriální

Mezi bakteriální průjmová onemocnění patří (seřazeno podle frekvence výskytu v ČR):

• Campylobacterová enteritida (původce: Campylobacter).
• Salmonelová enteritida (původce: Salmonella enteritidis, typhimurium).
• Shigellosis (původce: Shigella dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei).
• Břišní tyfus (původce: Salmonella Typhi).
• Paratyfus (původce: Salmonella Paratyphi).
• Cholera (původce: Vibrio cholerae).

• Infekce vyvolané Escherichia coli.

Kampylobakterová enteritida

 Podrobnější informace naleznete na stránce Kampylobakterová enteritida.

• původce: Campylobacter jejuni (gramnegativní tyčky),
• rezervoár: domácí zvířata, infikovaní lidé,
• přenos: kontaminovanou potravou (maso),
• inkubační doba: 2–7 dní,
• klinický obraz:  horečka, únava, bolesti svalů, vodnatý průjem, někdy s příměsí krve, křečovité bolesti břicha,
• diagnóza: kultivace stolice na speciálních půdách,
• léčba: symptomatická, event. makrolidy,
• komplikace: postinfekční artritida; výjimečně orgánové postižení (hematogenní rozsev).

Salmonelová enteritida

 Podrobnější informace naleznete na stránce Salmonelová enteritida.

• neboli netyfová salmonelóza,
• původce: Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium (gramnegativní tyčky),
• rezervoár: hovězí dobytek, prasata, kuřata,
• přenos: kontaminovanou potravou (vejce, maso, mléko) a pitnou vodou,
• infekční dávka: vysoká,
• inkubační doba: 10–12 hodin,
• klinický obraz: zvracení, vodnaté až zelené stolice, bolesti břicha, horečka, bolesti hlavy, celková slabost,
• diagnóza: kultivace stolice,
• léčba: symptomatická, event. fluorochinolony (pouze u dospělých),
• komplikace: septikémie, osteomyelitida, endokarditida, abscesy v měkkých tkáních.

Břišní tyfus

 Podrobnější informace naleznete na stránce Břišní tyfus.

• původce: Salmonella typhi (gramnegativní tyčka),
• rezervoár: člověk,
• přenos: kontaktem s nemocným nebo bacilonosičem,
• inkubační doba: asi 2 týdny,
• klinický obraz: plíživý začátek; horečka, únava, bolesti hlavy, otok jazyka s bělavým nebo hnědavým povlakem, krvavé průjmy či zácpa, poté stolice vzhledu hrachové kaše, splenomegalie, porucha vědomí, červenavý exantém na kůži břicha, alterace celkového stavu,
• diagnóza: kultivace stolice,
• léčba: symptomatická (rehydratace, korekce vnitřního prostředí) a antibiotická (ampicilin či kotrimoxazol),
• prevence: očkování před cestou do rizikových oblastí.

Shigelóza

 Podrobnější informace naleznete na stránce Shigellosis.

• neboli bacilární úplavice,
• původce: Shigella sonnei (v ČR nejčastější), Sh. flexneri, Sh. dysenteriae, Sh. boydii (gramnegativní),
• rezervoár: člověk (nemocný či bacilonosič),
• přenos: rukama znečištěnýma stolicí,
• infekční dávka: velmi nízká,
• inkubační doba: 3 dny,
• klinický obraz: horečka, bolesti břicha, tenezmy, vodnatá stolice s hlenem a žilkami krve (akutní ulcerující kolitida),
• diagnóza: kultivace stolice,
• léčba: symptomatická, event. kotrimoxazol, ampicilin, u dospělých fluorochinolony (ATB vhodná jen v prvních dnech choroby); izolace,
• komplikace: perforace tlustého střeva; meningoencefalitida, myokarditida, otitidy, pneumonie, flebitidy.

Diferenciální diagnostika infekčních průjmů

Diferenciální diagnostika průjmu se opírá o anamnestické údaje a základní objektivní vyšetření. Pokud pacient neudává nedávný pobyt v tropických či subtropických oblastech, můžeme zvažovat jednu ze 4 skupin onemocnění (enterotoxikózy; akutní infekční průjmy; stavy napodobující akutní infekční průjmy; subakutní, chronické nebo recidivující průjmy).

Enterotoxikózy

Vznikají po požití jídel s obsahem bakteriálních toxinů. Stolice je vodnatá, žluté barvy, bez příměsu hlenu a krve. Dominujícím příznakem je zvracení. Mají krátkou inkubační dobu, počáteční průběh je velmi bouřlivý, nemoc však rychle ustupuje. Léčba spočívá v intenzivní v rychlé rehydrataci.

Mezi nejčastější původce patří Staphylococcus aureus, Bacillus cereus a Clostridium perfringens.

Akutní infekční průjmy v užším slova smyslu

Jejich příčinou je přemnožení patogenních mikroorganismů ve střevech. Mezi hlavní příznaky patří horečky a bolesti břicha. Ve stolici se objevuje příměs krve a hlenu. Pokud jsou je onemocnění bakteriálního původu, zvracení se vyskytuje zřídka nebo vůbec, ale stolice je častěji s příměsí hlenu a krve. Naopak průjmy virového původu jsou doprovázeny zvracením, stolice je vodnatá. Onemocnění většinou trvá několik dní.

Léčbou je opět rehydratace. Na základě kultivačního vyšetření stolice se stanoví etiologické agens, to dále rozhoduje o potřebě izolace, případně nasazení antibiotik.

• Bakteriální etiologie: Salmonella enterica, Campylobacter jejuni, Shigella species, Yersinia enterocolitica, Enterotoxické E. coli, Clostridium difficile.
• Virová etiologie: rotaviry, noroviry, enteroadenoviry.

Stavy napodobující akutní infekční průjmy

Zánětlivá onemocnění střev neznámé etiologie

 Podrobnější informace naleznete na stránce Crohnova choroba.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Ulcerózní kolitida.

Hlavní zástupci jsou ulcerózní kolitida a Crohnova choroba. Tato onemocnění jsou provázena horečkou, průjmy s hlenem a krví. Laboratorně nacházíme zvýšení zánětlivých parametrů. Důležitý je údaj opakovaných atak v minulosti.

Závažné choroby s příčinou mimo trávicí trakt

Schéma mimoděložního těhotenství. Normální těhotenství (vlevo), mimoděložní těhotenství (vpravo)

• Náhlá příhoda břišní – hlavním příznakem jsou bolesti břicha, subileozní až ileozní stav.
• Mimoděložní těhotenství je těžký stav doprovázený bledostí, slabostí a hypotenzí. V anamnéze je výpadek menstruace.
• Prudce probíhající sepse – Příkladem jsou průjmy na počátku meningokokové sepse.
• Syndrom toxického šoku je doprovázený průjmem, horečkou, exantémem a hypotenzí.
• Legionelóza je onemocnění s hlavními příznaky jako je opět průjem, pneumonie či encefalopatie.

Subakutní, chronické nebo recidivující průjmy

Čím déle onemocnění trvá, tím vyšší je pravděpodobnost neinfekční etiologie. Ze zánětlivých onemocnění (tj. se zvýšením zánětlivých markerů) to může být již zmíněná Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida. Příčinou jsou také jiná závažná, nezánětlivá onemocnění, např. dráždivý tračník, karcinom rekta, polypy tlustého střeva, stavy po resekcích střeva, syndrom slepé kličky, chronická pankreatitida, intolerance některých složek potravy (laktózy), malabsorpční syndromy nebo endokrinní poruchy (hyperthyreóza, diabetes mellitus).

Příčinou jsou také infekční onemocnění, zejména oportunní infekce – klostridiová kolitida, parazitární nákazy, HIV/AIDS.

Průjmy vyvolané léky

Průjem vyvolaný léky je velmi častým (nežádoucím) účinkem terapie. Praktický význam mají průjmy při terapii:

• antibiotiky,
• cytostatiky,
• digitalisem,
• laxativy.

Antibiotika

Terapie ATB vedou často k mírným průjmům z důvodu porušení střevní mikroflóry. Může však dojít i ke vzniku život ohrožující pseudomembranózní kolitidy.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Pseudomembranózní enterokolitida.

Cytostatika

Cytostatika působí na proliferující buňky tkání, tedy i na střevní sliznici, která má schopnost se periodicky obnovovat. Nedostatečná schopnost obnovy slizniční bariéry vede k množení bakterií a potlačení některých imunitních dějů. Tím pádem pronikají bakterie mnohem snadněji do střevní stěny.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Cytostatika.

Digitalis

Digitalis je lék používaný při léčbě srdečního selhání. Gastrointestinální nežádoucí účinky vznikají v důsledku jeho působení na dráhy parasympatiku.

Průjem může být jeden z projevů závažné digitalisové intoxikace.

Laxativa

Laxativa jsou léky původně určené pro terapii zácpy.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Laxativa.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Alimentární průjmy

Alimentární průjmy

Odkazy

Reference

Nekompletní citace webu. BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. <http://jirben.wz.cz>.

Literatura

Otázky J. Beneše - zdroje informací: přednášky a níže uvedené učebnice HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.