Základní gynekologické operace

Základní gynekologické operace můžeme rozdělit do dvou skupin podle toho, kudy je operace vedena:

1. Vaginální (poševní) operace,
2. Abdominální operace.

Dále můžeme operace rozdělit podle míst, kde jsou prováděny - pochva, děloha, děložní adnexa, atd.

Neodmyslitelnou součástí základních gynekologických operací je příprava a předoperační vyšetření či následná pooperační péče.

Příprava

Na počátku objevení problému se vždy, pokud je možnost, vyzkouší konzervativní léčba, pokud je neúspěšná, přiklání se k chirurgické léčbě z důvodu rizika možných komplikací.

Somatická příprava

Za jakoukoliv přípravu k výkonu je vždy zodpovědný lékař. Jednotlivá vyšetření provádí buď praktický lékař či internista. Cílem interního vyšetření je zjistit zdravotní stav nemocného a posoudit způsobilost k operaci.
Mezi základní vyšetření patří:

• vyšetření krve (erytrocyty, krevní skupina, Rh faktor, krvácivost, BWR),
• biochemické vyšetření,
• vyšetření moči,
• vyšetření oběhového a dýchacího systému.
  

Operace může být odložena z několika důvodu, mezi ty základní patří:

• akutní infekce dýchacích cest, virózy, záněty žil;
• při menstruaci či těsně před ní - z důvodu hrozící větší krvácivosti (větší krevní ztráty).
  

Pokud je však pacient ohrožen na životě, vždy se provádí operace s podáním antibiotik parenterální cestou - zajištění tzv. chráněného koagula.

Psychická příprava

Z důvodu bezproblémového poskytnutí ošetřovatelské péče po operaci je úkolem lékaře vysvětlit pacientovi vše potřebné o operaci. K daným informacím patří:

• nezbytnost operace, informace o délce pobytu;
• možné pooperační obtíže či následky operace.

→ pacientovi beze strachu k ošetřujícímu personálu může zajistit zefektivnění péče

Příprava k operačnímu výkonu

Jednotlivá příprava záleží na závažnosti operace:

1. Malé gynekologické operace - probatorní kyretáž, miniinterupce, drobné zákroky, atd.
2. Velké gynekologické operace - níže uvedené, již vyžadují větší přípravu než operace malé
   

Nyní se budeme věnovat přípravě pouze na velké gynekologické operace.

• Den před operací - vyprázdnění střev (poslední jídlo v poledne, večer klyzma), koupel a oholení zevních rodidel;
  
• Operační den - zavedení permanentního močového katetru, zajištění chráněného koagula podáním antibiotik parenterální cestou, medikamentózní příprava- půl hodiny před operací podání antialergických léků pro zabránění hromadění sekrece v průduškách během narkózy, bandáž dolních končetin pro zabránění tromboembolické nemoci.
  

Pooperační ošetření

Pooperační ošetřování má svá daná pravidla, se kterými je zdravotnický personál náležitě seznámen. Po velkých operacích je žena převezena na JIP, zde lékař a zdravotní sestra kontrolují tlak, pulz, dýchání, atd., pokud dojde ke zhoršení životně důležitých funkcí, je žena převezena na ARO.
Co vše zahrnuje pooperační ošetření:

• Dostatečný přísun tekutin parenterální výživou (u větších operačních výkonů o podání krevní transfuze);
• Léky na bolest, které jsou podány těsně po operaci;
• Péče o střevní peristaltiku - při břišní operaci- laparotomii či vaginální cestou může dojít k útlumu střevní peristaltiky po výkonu na dobu 48-72 hodin;
• Prevence tromboembolické nemoci - medikamentózní podpora, aplikace malé dávky heparinu, bandáž dolních končetin;
• Péče o vyprázdnění močového měchýře - pro prevenci ascendentní infekce se místo opakovaného cévkování zavádí permanentní močový katetr. Nejšetrnějším způsobem vyprázdnění močového měchýře je však suprapubická punkce, která zajistí účelné vylučování. Odstraňuje se, když močové reziduum přesahuje více než 50 ml;
• Realimentace - po operaci střev je naordinována od druhého dne parenterální tekutá strava na dobu 7-10 dnů. U ostatních operací se začíná pomalu s dietou, počínaje 14 dnem po operaci je strava již normální;
• Péče o operovanou ránu- silonové a hedvábné stehy se odstraňují 5.-6. den, na břišní stěně 6.-7. den. Cutgutové a vstřebatelné stehy se neodstraňují.
  

Přehled operačních výkonů

Vaginální operace

Vaginální operace vyžadují přesnou diagnózu a zručnost operatéra, protože se pohybujeme v malém operačním prostoru. Vaginálními operacemi se řeší většina plastických úprav poševních sestupů.

Operace na zevních rodidlech

• Excize (vyříznutí) - získání materiálu k histologickému vyšetření, odstranění ohraničených změn na vulvě či cervixu;
• Discize (rozříznutí) - řez při atrézii hymenu;
• Extirpatio cystis vestibularis major (glandulae Bartholini) - chirurgické odstranění cysty Bartholiniho žlázy;
• Prostá vulvektomie - odstranění zevních rodidel postižené rakovinou nebo dysplastickými změnami.
  

Operace v pochvě

• Enucleatio (vyloupnutí cysty nebo myomu) - odstranění prostřednictvím rozříznutím pouzdra na děložním hrdle/ pochvě ohraničenými útvary a poté ranou plochu ošetříme stehy;
• Colporrhapia anterior - plastická úprava přední poševní stěny;
• Colpoperioplastica - plastika zadní poševní stěny pochvy, hráze a svalů;
• Neoplastica vaginae - při agenezi pochvy vytvoříme novou plochu;
• Colpocleisis - uzávěr pochvy při prolapsu u starších žen, jedná se o náhradu plastiky přední a zadní poševní stěny;
• Vaginofixatio Amreich II. - Richter - řeší prolaps pahýlu vaginální cestou, jde o závěs pahýlu k ligamentu sacrospinosum.
  

Operace na děloze

• Hysterectomia vaginalis - odstranění dělohy poševní cestou, většinou spojena s plastikou pochvy. Indikuje se při sestupu a výhřezu dělohy s následkem inkontinence moči;
• Conysatio cervicis - kruhovité vytětí exocervixu s konusem;
• Amputatio portionis vaginalis uteri - odstranění vaginální části děložního hrdla;
• Curettage děložního hrdla - jedná se o výškrab cervikálního hrdla kyretou. Používá se i frakcionová kyreta- výškrab dutiny děložní po sondáži a dilataci cervikálního kanálu kovovými dilatátory. V porodnictví se poté používají tupé kyrety při odstraňování plodového vejce či jeho zbytku v děloze - nejtupější z nich je Bummova kyreta;
• Trachelotomia - rozšíření děložního hrdla tam, kde nestačí dilatace cervixu při vznikajícím myomu.
  

Abdominální operace

Operace břišní cestou se indikují za předpokladu, že se v těle vyskytují větší srůsty, větší nádory, při předpokládaném větším výkonu či u nejasné diagnózy.

Otevření břišní dutiny se provádí dvěma způsoby:

• Ve střední čáře se vede podélný řez - střední dolní laparotomie;
• Provedení příčného řezu nad symfýzou - podle Kustera- Rapina.
  

Operace na děloze

• Enucleatio (myomatis) - jedná se o konzervativní operaci vedenou laparoskopicky, kdy se odstraní nezhoubný nádor (myom);
• Amputatio corporis uteri supravaginalis - odstranění děložního těla v místě isthmu. Ponechá se supravaginální a vaginální část děložního hrdla.;
• Hysterectomia abdominalis - odstranění celé dělohy včetně děložního hrdla. Pokud zde necháváme adnexa jde o operaci hysterectomia sine adnexectomia. Tato operace se provádí z důvodu nezhoubných nádorů dělohy či její poranění;
• Hysterectomia abdominalis cum adnexectomia bilateralii - odstranění dělohy i s děložními adnexy. Tato operace se provádí u zhoubného nádorového bujení dělohy i děložního hrdla v počátečních stádiích, či při rozsáhlé endometrióze a zánětech;
• Rozšířená hysterectomie = panhysterectomia. Zde odstraňujeme dělohu, adnexa, vazivo v okolí dělohy i s regionálními uzlinami a 1/3 pochvy.
  

Operace na adnexech

• Salpingectomia - odstranění vejcovodů. Může se provádět jako samostatný výkon při mimoděložním těhotenství;
• Adnexectomia - odstranění adnex;
• Ovariectomia - odstranění ovarií;
• Ventrosuspensio uteri - jde o řešení deviace dělohy, kdy provádíme její závěs za ligamentum teres uteri;
• Vesicopexis, uretropexis - operační úprava úhlu mezi močovým měchýřem a močovou trubicí zavěšením;
• Ampullolysis tubae - zde provádíme rozpreparování srůstu v ampulle tuby uteriny a tím vejcovod zprůchodníme;
• Neostomia tubae - rozříznutí uzavřeného vejcovodu u hydrosalpingu a vytvoření tak nového ústí vejcovodu;
• Resectio cuneiformis ovarii - klínovitá resekce ovaria;
• Lysis adhesionum - zde provádíme rozrušení srůstů;
• Sterilisato chirurgica - vyřazení vejcovodu z jeho funkce formou ligatury nebo přestřižením vejcovodu.
  

Operace v gynekologické urologii

• Colpopexis - jde o colpopexis podle Burche, operace probíhá v reciově prostoru. V průběhu operace zachytíme parauretrálně v místě přechodu močový měchýř do uretry. Pubocervikální fascii a přední stěnu pochvy poté fixujeme k hornímu okraji symfýzy k ligamentu Cooperi na obou stranách;
• Urethropexis - jde o urethropexis podle Pereyra- Stamey - Raz, při operaci je snaha o suspenzi uretrovezikální junkce za symfýzu. Parauretrálně fixované nevstřebatelné stehy na obou stranách protáhneme vzhůru za symfýzu a zauzlíme nad fascií;
• Sling operation - při této operaci provádíme závěs hrdla močového měchýře smyčkou, tím zavěsíme a provedeme kompresi uretry.
  

Sacrocolpopexis abdominalis

Při této operaci řešíme prolaps poševního pahýlu abdominální cestou. Pahýl je fixován k heterologní síťce či cévní protéze, která je pak fixována k periostu os sacrum.

Epicystostomia

Epicystostomia neboli suprapubická punkce se provádí nejčastěji po operacích, kde se řeší stresová inkontinence moči. Odvod moči prostřednictvím katetru umožní pacientce vlastní močení bez nutnosti cévkování.

Ambulantní operační techniky a jednodenní chirurgie

• Kryochirurgie - jde o nejčastější léčbu při změnách na cervixu. Její hlavní výhodou je relativní nebolestivost, minimum krevní ztráty a neovlivnění fertility. Hlavní nevýhodou je však hojný, lepkavý výtok až do menstruace.
• Laser CO₂ - zde jde o rychlou destrukci tkáně s minimální jizvou po výkonu, avšak bez anestezie je bolestivá. Laser paprskem lze provést řez, excizi či konizaci.
• LEEP technika - principem této techniky je elektrodiametrie. Kličkou lze ambulantně provést excizi tkáně z cervixu a poslat na potřebnou histologii. Kosmetický efekt této metody je vynikající.
• Laparoskopická operační technika - při kontrole zrakem, tubusem a pomocným vpichem Veresovou jehlou zavedeme do dutiny břišní speciální nástroje. Touto technikou lze provést bipolární koagulaci (vejcovodů, srůstů), apendektomii či operaci mimoděložního těhotenství. Poranění po tomto zákroku je malé a rekonvalescence je krátká.
• TVT - volná vaginální smyčka - účel smyčky je znovuzavedení elastických vlastností parauretrálního pojiva, tj. ligament i poševní stěny.
  

Odkazy

Související články

• Děložní kyretáž
• Hysterektomie
• Inkontinence moči
• Zhoubné nádory v gynekologii

Použitá literatura

• KOBILKOVÁ, Jitka, et. al. Základy gynekologie a porodnictví. 1.. vydání. Praha. 2005. 368 s. ISBN 80-246-1112-0.