Základní gynekologické operace
Feedback

Z WikiSkript

Základní gynekologické operace můžeme rozdělit na abdominální a vaginální (poševní) podle toho, kudy je operace vedena. K miniinvazivním metodam v gynekologii patří laparoskopické výkony a hysteroskopie.

Neodmyslitelnou součástí základních gynekologických operací je příprava a předoperační vyšetření či následná pooperační péče.

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránkách Předoperační příprava, Pooperační péče o pacienta.

Abdominální operace[upravit | editovat zdroj]

Řezy při laparotomii: linie Im odpovídá střední laparatomii; jako IP je označen Pfannenstielův řez

Abdominální operace znamenají výkony s otevřením břišní dutiny. Indikují se nejčastěji z důvodu malignit, objemných patologických útvarů v pánvi, u pacientek s obezitou, u oběhově nestabilních z vitální indikace, v jizvě po předchozím abdominálním chirurgickém výkonu nebo při provedení císařského řezu u pacientek s HELLP syndromem a s podezřením na rupturu jater. Běžně se používají dva řezy:

  • příčný suprapubický (Pfannenstielův) řez,
  • dolní střední laparatomie.

Operace na děloze[upravit | editovat zdroj]

Simplexní (jednoduchá) hysterektomie je odstranění dělohy, s nebo bez současné adnexektomie. Nejčastěji se provádí z důvodu onkologického onemocnění (prekancerózy nebo karcinomy čípku, endometria, ovaria), v případech objemných nebo rychle rostoucích myomů, při acyklickém nepravidelném krvácení z dělohy nereagujícím na konzervativní postup a u poporodní ruptury dělohy. V průběhu výkonu se přerušují oblý vaz dělohy, plica vesicouterina, ligamentum suspensorium ovarii (při bilaterální adnexektomii) nebo ligamentum ovarii proprium (bez bilaterální adnexektomie), preparuje se ligamentum latum uteri, podvazují se uterinní cévy. Poté se hrdlo děložní skeletizuje a děloha se odstraňuje.

Méně častým výkonem je supravaginální amputace dělohy (subtotální hysterektomie), což znamená odstranění děložního těla s ponecháním čípku kvůli zachování jeho závěsného aparátu.

Operace na děloze se provádí také z důvodu děložních vrozených vývojových vad v případě jejich negativního vlivu na fertilitu pacientky. Příkladem jsou metroplastika podle Strassmanna (transverzální řez s následnou excizí septa) a metroplastika podle Jonese (klínovitý řez obsahující septum, přední a zadní děložní stěnu).

Ventrosuspenze dělohy, nebo přišití oblých vazů k přední stěně břišní, se v minulosti prováděla se snahou minimalizace bolesti u dysmenorey nebo při fixované retroverzi dělohy. V současnosti výkon má úzké indikace z důvodu nejisté efektivity.

Operace pro stresovou inkontinenci[upravit | editovat zdroj]

Chirurgickou metodou terapie stresové inkontinence moči je provedení kolpopexe podle Burcha za účelem stabilizace uretrovezikální junkce a zabránění její sestupu pod pánevní dno. Břišní dutina se otevírá Pfannenstielovým řezem s následnou preparací Retziova prostoru (spatium retropubicum). Parauretrální tkáň a pochva bez sliznice se zachytí nevstřebatelnými stehy laterálně od sebe oboustranně, tyto stehy jsou pak fixovány k ligamentum ileopectineum (Cooperi). Existuje také modifikace Marshall-Marchetti-Kranz, která se spočívá ve fixaci stehů do chrupavky symfýzy nebo periostu stydké kosti.

Další abdominální operace[upravit | editovat zdroj]

Z abdominálního přístupu se provádí výkony na adnexech z důvodu objemných nálezů, komplikovaných zánětů nebo v případě podezření na malignitu. U prolapsu vaginální stěny se provádí paravaginální repair, jehož principem je přichycení poševních stěn stehy k arcus tendineus fasciae pelvis, event. i k membrana obturatoria. Dalším operačním výkonem u prolapsu pánevních orgánů je sakrokolpopexe (promontofixace) – našití na pochvu chirurgické síťky, která je následně fixována na křížovou kost.

Vaginální operace[upravit | editovat zdroj]

Operace na pochvě[upravit | editovat zdroj]

Vaginální výkony na pochvě jsou většinou z urogynekologyckých indikací, pro korekci sestupu pánevních orgánů (POP – pelvic organ prolapse) nebo pro léčbu stresové inkontinence moči (SUI – stress urinary incontinence). K rekonstrukčním výkonům z důvodu POP patří poševní plastiky, vaginální nebo paravaginální repair, síťky, vaginofixace dle Amreich-Richter II a kolpokleiza (uzávěr poševního vchodu sešitím velkých stydkých pysků a hrázu). V terapii SUI se používají vaginální tahuprosté pásky (TVT – Tensionfree Vaginal Tape) a aplikace polyakrylamidového hydrogelu (bulkamid).

Operace na děložním hrdle[upravit | editovat zdroj]

Pozitivní nález cervikální intraepiteliální neoplazie po aplikaci kyseliny octové (bělavé okrsky na sliznici děložního čípku

Konizace je odstranění části děložního čípku vysokofrekvenčním elektrochirurgickým nástrojem se současným odebráním vzorků sliznice hrdla a dutiny děložní. Indikací výkonu je cervikální dysplazie nebo karcinom čípku IA 1 u žen plánujících těhotenství. Před samotným odstraněním se aplikuje Lugolův roztok nebo kyselina octová pro zobrazení transformační zóny, následně se provádí obstřik vazokonstrikční látkou (0,5 ml adrenalinuMediately: adrenalin v 100 ml fyziologického roztokuMediately: fyziologický roztok). Jiným způsobem ošetření transformační zóny čípku je cylindrická disekce děložního hrdla – excize cylindrického vzorku, která se provádí při nálezu AGS-NEO (atypické žlázové buňky nevylučující neoplázií), AIS (adenokarcinom in situ) nebo opakované AGC-NOS (atypické žlázové buňky blíže nespecifikované).

Jako trachelektomie se označuje amputace hrdla děložního. Rozlišuje se prostá a radikální trachelektomie. Indikace je většinou onkogynekologická, výkon se provádí u karcinomu čípku pro zachování dělohy u žen planujících těhotenství.

K porodnickým vaginálním operacím patří cerclage – naložení stehů po celém obvodu děložního hrdla jako prevence předčasného porodu a pro zpevnění děložního čípku v těhotenství. Existuje řada modifikací, běžně se provádí cerclage dle McDonalda.

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Cerclage.

Operace na děloze[upravit | editovat zdroj]

Vaginální hysterektomie (odstranění dělohy skrze pochvu) má tři fáze: otevření Douglasova prostoru, pak otevření excavatio vesicouterina a následně extirpace dělohy. V průběhu se ligují a protínají ligg.sacrouterina, ligg.cardinalia a uterinní cévní svazek na obou stranách, ligg.ovarii propria a ústí tuby u cornu uteri. Indikací výkonu může být sestup dělohy, metroragie nereagující na konzervativní léčbu, myomatóza menšího rozsahu a prekancerózy děložního čípku a endometria.

Je nutné také zmínit kyretáž jako metodu diagnostiky nitroděložních patologií (revize dutiny děložní po porodu, potratu, diagnostika myomů a polypů...). Může být provedena jako součást hysteroskopie.

Operace na vulvě[upravit | editovat zdroj]

Jako vulvektomie se označuje odstranění kůže zevního genitálu postížena dystrofickou změnou (např. lichenifikace), prekancerózou nebo nádorem. Dříve se pojem "radikální vulvektomie" používal pro označení kombinace vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomii inguinálních a femorálních lymfatických uzlin.

Při ošetření cysty nebo abscesu vestibulární žlázy se provádí drenáž, chemická (tyčinkou obsahující dusičnan stříbrný) nebo chirurgická extirpace.

Při selhání konzervativní terapie pruritu vulvy lze přerušit inervaci z pudendálního nervu metodou denervace dle Horna nebo Meringa.

K výkonům na zevním genitálu také patří discize hymenu pro zpřístupnění pochvy a labioplastika (korekce tvaru a velikosti malých stydkých pysků při potížích nebo z estetických důvodů).

Miniinvazivní operace[upravit | editovat zdroj]

Laparaskopická technika umožňuje provedení výkonů s minimální invazivitou, následně kratší dobou hospitalizace a nižší pooperační morbidtitou a mortalitou. Řada gynekologických operací se v současné době provádí pomocí robotického systému[1], který minimalizuje krevní ztráty, snižuje výskyt komplikací a pozitivně ovlivňuje dobu rekonvalescence pacientky.

Laparaskopicky může být provedena hysterektomie, viz. přehled jednotlivých typů operací:

Laparaskopické hysterektomie
Zkratka Význam zkratky Popis
LAVH Laparaskopicky asistovaná vaginální hysterektomie Laparaskopické oddělení dělohy od vazů, cév a okolních tkání, pak vaginálním přístupem uvolnění dělohy od struktur, které nebyly přerušeny v laparoskopické fázi, následná extrakce dělohy pochvou.
LASH Laparaskopicky asistovaná supravaginální hysterektomie Ponechání děložního čípku a jeho závěsného aparátu, odstranění endocervixu morcelátorem.
TLH Totální laparaskopická hysterektomie Laparaskopické kompletní oddělení dělohy od cév, vazů, okolních struktur s následnou extrakcí pochvou.
LARVH Laparaskopicky asistovaná radikální vaginální hysterektomie Kromě dělohy i čípku je odstraněna i část pochvy spolu s parametriem.
LRH Laparaskopická radikální hysterektomie Princip jako u LARVH, ale zcela laparaskopicky.

Dalším typem výkonů jsou operace děložních myomů v podobě extirpace (koagulace stopky), enukleace (narušení pouzdra) anebo myolýzy (devaskularizace přerušením cév zásobujících myom) s následnou extrakcí myomu.

Chromopertubace

Na adnexech se provádí výkony z důvodů ektopické gravidity (salpingektomie – odstranění vejcovodů), torze (detorze adnex), nádorů, syndromu polycystických ovarií (drilling – vytvoření otvorů v pouzdru vaječníku) a za účelem sterilizace (koagulace nebo ligace tub, oboustranná salpinektomie). V diagnostice poruch reprodukce se používá metoda chromopertubace – hodnocení průchodnosti tub vstříknutím barviva (methylenová modř nebo indigokarmín) do dělohy.

Při podezření na endometriózu (ETRS) je laparaskopie metodou pro definitivní stanovení diagnózy, zároveň umožňuje i terapeutický postup: excize, enukleace nebo destrukce ložiska ETRS laserem nebo koagulací, laparoskopická ablace uterinních nervů (LUNA) pro zmírnění bolesti. Provádí se i operace pro hlubokou infiltrující endometriózu (DIE), které zahrnují rozsáhlé výkony na sakrouterinních vazech, rektovaginálním septu, pochvě, močovém měchýři a střevních klíčkách.

Laparoskopie se uplatňuje běžně v urogynekologických výkonech pro inkontinenci nebo sestup pánevních orgánů (laparoskopická sakrokolpopexe, paravaginální repair...) a z onkogynekologických indikací (LAVH s bilaterální adnexektomií, pánevní (PLN) a/nebo paraaortální lymfadenektomií (PALN) atd.).

Samostatnou kapitolou o miniinvazivních metodách v gynekologii je hysteroskopie – technika, umožňující neincizní přístup do dutiny děložní přes pochvu a děložní čípek jak pro diagnostiku, tak i za účelem terapie.

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Hysteroskopie.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • DUBOVÁ, Olga a Michal ZIKÁN. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. 2. vydání. Praha : Maxdorf, 2022. ISBN 978-80-7345-716-7.

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. Gynekologická klinika 3. LF UK a ÚVN. Robotické zákroky v gynekologii [online]. [cit. 06.02.2025]. <https://uvn.cz/cs/operacni-lecba-gynekologie/roboticka-gynekologie>.