Chirurgická léčba zhoubných gynekologických nádorů

Chirurgická léčba zhoubných gynekologických nádorů je snaha o chirurgické vynětí vlastního nádoru, jeho metastáz, mikrometastáz a bioptického materiálu pro stagingové vyšetření. Liší se podle typu nádoru, klinického stádia nádoru a podle přání ženy zachovat možnost otěhotnět (fertilitu zachovávající výkony).

Subtotální, totální a radikální hysterektomie.

Typy operací

Rozlišuje se několik typů chirurgické léčby gynekologických nádorů dle cíle operační intervence:

• Stagingová operace - cílem je nejen odstranění nádoru, ale i získání informace o jeho rozsahu. Resekuje se postižený orgán a tkáně včetně spadových lymfatik, jejichž případné postížení má vliv na léčbu a prognózu.

• Debulkingová operace - cílem je odstranění co největšího množství nádorových hmot, obvykle u primárně pokročilých nádorů. Rozlišuje se debulking primární (jako první krok terapie) a intervalový (po předléčení nejčastěji neoadjuvantní chemoterapií).

• Salvage operace - cílem je odstránění nebo redukce nádorové hmoty u recidivujících nádorů, náplň výkonu je variabilní dle lokalizace a rozsahu recidivy.

• Paliativní operace - cílem není léčba ale zmírnění příznaků nádorového onemocnění.

Karcinom děložního hrdla

Zde nejvíce platí, že se léčba diametrálně liší podle klinického stádia. Chirurgická léčba je dominantní v časných stádiích a je s kurativním záměrem; v pozdějších stádiích převažuje spíše nechirurgická léčba, chirurgická pouze v paliativních indikacích. Asi 40 % žen je mladších 40 let, takže se zde objevuje problematika fertility zachovávajících výkonů, při nichž se výkon provádí méně radikálně a tedy s vyšším rizikem relapsu onemocnění, ale ponechává ženě možnost otěhotnět.

Stádium IA

Pokud je nádor menší než 5 mm (stádium IA), je základní léčbou prostá hysterektomie. Je možné ji rozšířit o bilaterální adnexektomii, ale není to nutné (ve věku nad 45 let se to spíše provádí, ve věku pod 40 let spíše ne). Jako fertilitu zachovávající výkon se provádí konizace.

Stádium IB

Pokud je nádor větší než 5 mm, ale stále se nachází pouze v děložním hrdle (stádium IB), provádí se radikální hysterektomie dle Wertheima s pánevní lymfadenektomií. Radikalita hysterektomie spočívá ve vynětí parametrií a části pochvy současně s dělohou. Zase může a nemusí být připojena bilaterální adnexektomie. Smysl pánevní lymfadenektomie je stagingové vyšetření. Začíná vyhledáním sentinelové uzliny, která je histologicky vyšetřena nejpodrobněji, a následně exstirpací ostatních makroskopicky patrných pánevních uzlin. Fertilitu zachovávajícím výkonem je konizace, pokud obsáhne celý nádor, nebo trachelektomie, tj. odstranění většiny děložního hrdla. Trachelektomii je možné provést, pokud nádor nezasahuje blíže než 1 cm od děložního istmu. Právě tento jeden centimetr je důležitý pro zachování fertility. Je možné zvýšit radikalitu trachelektomie (radikální trachelektomie) odstraněním parametrií a poševní manžety.

Stádium IIB

Pokud nádor zasahuje mimo hrdlo děložní (stádium IIB), je primárně indikovaná radioterapie (teleradioterapie v kombinaci s brachyradioterapií). Chirurgickou léčbu lze indikovat paliativně a pro upřesnění rozsahu radioterapie. Provádí se laparoskopické operace s pánevní lymfadenektomií pro vynětí metastáz a s paraaortální lymfadenektomií pro určení rozsahu radioterapie.

Karcinom endometria

Pokud nádor zasahuje pouze do endometria, provádí se prostá hysterektomie s bilaterální adnexektomií (časté metastázy v tubě a ováriích). Pokud nádor zasahuje do myometria, lze zvážit prospěch radikální hysterektomie. U high-risk karcinomů (stádium IB a vyšší, grade 3 nebo 4, typ serózní, světlobuněčný nebo nediferencovaný) je indikována pánevní a paraaortální lymfadenektomie, nicméně se jedná o rozsáhlý výkon, který se vzhledem k vysokému věku pacientek s karcinomem endometria neprovádí často.

Ovariální karcinom

Rozlišují se tři stádia: borderline tumor of ovary (BTO), early ovarian cancer (EOC) a advanced ovarian cancer (AOC). Chirurgická léčba je zásadní modalitou pro všechna stádia, podle stádia se však liší další modality a jejich cíl. Až 80 % karcinomů ovária je diagnostikováno ve stádiu AOC.

Borderline tumor

U BTO je indikována prostá hysterektomie s bilaterální adnexektomií. Jako fertilitu šetřící léčba je možné provést unilaterální adnexektomii či dokonce pouze resekci nádoru (pokud má žena jen jeden nádorem postižený vaječník). Není indikována chemoterapie.

Časný karcinom

U EOC se s kurativním záměrem provádí hysterektomie, bilaterální adnexektomie, omentektomie, appendektomie, pánevní lymfadenektomie a paraaortální lymfadenektomie. Fertilitu zachovávající výkon lze provést pouze u stádia IA, pokud se jedná o Grade 1 a nejde o světlobuněčný nebo nediferencovaný karcinom; provádí se unilaterální adnexektomie, omentektomie a pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Pokud je však histologické vyšetření pozitivní, je nutné doplnit operaci v původním rozsahu.

Pokročilý karcinom

U AOC je smysl chirurgické léčby paliativní. Medián přežití jsou 2 roky; karcinom ovária se šíří hlavně implantačně a lymfogenně, proto se při dosažení nulového makroskopického rezidua (stádium R0) zvedá medián přežití na dvojnásobek. Provádí se operace v rozsahu jako u EOC doplněná o makroskopický debulging metastáz, nejčastěji o peritonektemii, amputaci rekta, resekci mesenteria, resekci ileocékální oblasti, někdy i resekci jater, stripping bránice a splenektomii.

Odkazy

Související články

• Abdominální gynekologické operace
• Operace zevních rodidel
• Vaginální gynekologické operace
• Zhoubné nádory v gynekologii
• Nechirurgická léčba zhoubných gynekologických nádorů
• Zhoubné nádory vulvy a pochvy
• Zhoubné nádory děložního hrdla
• Zhoubné nádory děložního těla
• Ovariální nádory

Externí odkazy

• www.onkogyn.cz (např. aktuální TNM klasifikace, jde o stránky Onkogynekologického centra VFN)