Uživatel:Horrymir/Pískoviště/Hokus pokus

Stručné vysvětlení patofyziologie, projevů a klasifikace epileptických záchvatů:

Epilepsie

Epilepsie
Epilepsy
Výskyt epilepsie na 100 000 obyvatelů v roce 2004.
Patogeneze	náhlá a přechodná porucha funkce nervových buněk
Klasifikace a odkazy
MeSH ID	D004827
OMIM	604233, 254770, 600669, 600512
MedlinePlus	000694
Medscape	1184846

Epilepsií (EP) rozumíme opakované záchvaty přechodné mozkové dysfunkce podmíněné excesivními výboji mozkových neuronů → depolarizace více neuronů současně (parciální záchvaty / generalizované) → ztráta vědomí, zmatenost, křeče, EEG změny, vegetativní příznaky, parestézie, psychické příznaky, i trhání koutků úst. Při veškerých záchvatech však dochází ke ztrátě vnímání okolí.

Výskyt v populaci: 3–5 %, u dětí 0,5–1 %.

• typické je opakování epileptických záchvatů = náhlé, vůlí neovlivnitelné, epizodické změny činnosti mozku
• projeví se změnou jednání, chování, poruchou vědomí
• změny senzorimotoriky + autonomních funkcí
• příčinou porucha rovnováhy mezi excitačními + inhibičními mechanismy určité sk. neuronů → abnormální výboje v CNS
• EP záchvat se může projevit i subklinicky (změny EEG)
• určitý podnět může v některých případech vyvolat záchvat

Charakteristika záchvatů

• parciální (fokální, lokální) záchvaty – začínají stereotypně v části 1 hemisféry, většinou v kůře, záchvaty: jednoduché – simplexní (bez poruchy vědomí) a komplexní (s poruchou vědomí)
• pokud následně generalizují → sekundárně generalizované záchvaty
• primárně generalizovaný záchvat – od začátku oboustranný (při zasažení rozsáhlé oblasti mozku)
• některé záchvaty typický EEG obraz (např. petit mal: hrot – vlna 3/s)
• aura – je bezprostřední pocit před ztrátou vědomí, která může mít nejrůznější charakter podle lokalizace epileptického ložiska
• pozáchvatové výpadové projevy – např. pozáchvatová hemiparéza, nebo afazie trvají obvykle několik hodin, někdy jen několik minut

Výskyt, průběh a prognóza

• asi 5 % populace prodělá alespoň 1krát v životě EP záchvat x jen 0,5% trpí opakovanými EP záchvaty
• 1. záchvat do 20. roku věku (75 % epileptiků)
• léky účinné u 75–90 % epilepsií (viz Chirurgická léčba epilepsie)

Etiologie epilepsie

• u parciálních záchvatů způsobuje epileptogenní podnět opakování EP záchvatů

etiopatogenetické faktory vzniku parciálních (i sekundárně generalizovaných) záchvatů:

1. prenatálně – choroby matky v těhotenství, perinatální hypoxie, ischemie, porodní trauma, kongenitální malformace, genetické poruchy
2. u novorozenců – hypokalcémie, hypoglykémie, asfyxie, hyperhydratace, vrozené metabolické poruchy, hyperbilirubinemie aj.
3. u kojenců – febrilní křeče, infekce CNS, kongenitální defekty aj.
4. v dětství – trauma, kongenitální defekty, AV malformace, infekce CNS
5. v dospívání a dospělosti – trauma, nádory CNS, abstinenční příznak, AV malformace, infekce CNS
6. v pozdní dospělosti a stáří – navíc cévní rezidua, degenerativní choroby

• epileptický záchvat může být klinickým projevem jiného patolog. procesu = symptomatický (sekundární) záchvat – nádor, zánět CNS, trauma, krvácení do mozku; tato forma může člověka postihnout v jakémkoliv věku, přičemž ve stáří následkem změn je běžnější.
• epilepsie manifestující se až v pokročilém věku = epilepsia tarda
• kryptogenní epilepsie = předpokládá organickou etiologii
• posttraumatická epilepsie – za 6 měsíců až 2 roky po úrazu (traumatické intrakraniální krvácení, impresivní fraktura kalvy, záchvat těsně po úrazu, amnézie delší než 24 hod.)
• primárně generalizovaná epilepsie – Idiopatická epilepsie – nemá prokázanou příčinu, předpokládá se genetická predispozice a projeví se nejpozději do 25 let věku.

Patogeneze epilepsie

• náhlá a přechodná porucha funkce nervových buněk
• epilepsii působí neurony poškozené (s nekontrolovatelnou činností a zvýšenou elektrickou aktivitou), obvykle alespoň částečně izolované, s redukcí axosomatických inhibičních synapsí (mediátory GABA a glycin)
• změny v temporálním laloku nejčastější (temporální epilepsie)
• propagací paroxyzmálních výbojů do struktur kmene (ARAS) dochází k projekci impulzů do obou mozkových hemisfér → následná ztráta vědomí
• EP záchvat elektrofyziologicky: nekontrolovaný, synchronní výboj skupiny gangliových buněk v mozku
• klinické projevy odráží oblast mozku, kde výboj začal – epileptické ložisko (fokus)
• záchvatová pohotovost – individuální, podmíněna geneticky, podléhá vnitřním i zevním podmínkám organismu
• výše záchvatového prahu kolísá s věkem (v dětství nižší, v dospělosti stoupá, po 60. roce opět klesá)

Epileptické ložisko

Základním patologickým mechanismem je epileptické ložisko (fokus); jde o různě rozsáhlou populaci neuronů s patologickou elektrickou aktivitou. V neuronech, resp. v jejich membránách dochází k akční depolarizaci (paroxysmální depolarizační posun), což způsobuje hyperexcitabilitu a v ložisku dochází k abnormálním výbojům, dochází dále k projevům hyperautorytmicity a hypersynchronie. Ložisko může být dlouhou dobu klinicky němé a při překročení záchvatového prahu dojde k manifestaci záchvatu s projevy epileptického paroxysmu. Charakter vlastního záchvatu je vždy dán lokalizací výboje a jeho šířením.

Klasifikace epileptických záchvatů

[ ✎ upravit vložený článek ]

Epileptický záchvat je přechodná porucha funkce mozku v důsledku abnormální elektrické aktivity neuronů. Novější klasifikace ILAE (International League Against Epilepsy) od roku 2017 dělí epileptické záchvaty na fokální, generalizované a záchvaty s neznámým začátkem. V každé skupině se dále rozlišují záchvaty motorické nebo bez motorických projevů. Kromě toho existuje anatomická klasifikace záchvatů dle místa vzniku epileptogenního ložiska.

Klasifikace ILAE 2017

Fokální epileptické záchvaty

Fokální záchvaty vycházejí z mozkové kůry jedné z hemisfér. Jejich příznaky odpovídají lokalizaci místa vzniku záchvatu a/nebo šíření epileptické aktivity. Rozlišují se fokální záchvaty s poruchou vědomí a bez poruch vědomí, pak motorické a bez motorických projevů.

Projevy fokálních epileptických záchvatů
Motorické projevy	Bez motorických projevů
Automatismy Atonické Klonické Epileptické spasmy Hyperkinetické Myoklonické Tonické	Autonomní poruchy Zárazy v chování Kognitivní poruchy Emoční poruchy Senzorické poruchy

Jako fokální záchvat přecházející do bilaterálního tonicko-klonického (dřív nazývány jako sekundárně generalizovaný tonicko-klonický) se označuje fokální záchvat rozšířující se do obou hemisfér mozku se ztrátou vědomí a tonicko-klonickými křečemi všech končetin.

Generalizované epileptické záchvaty

Generalizované záchvaty postihují symetricky obě hemisféry mozku a jejich součástí je vždycky porucha vědomí.

Stejně jako u fokálních se u generalizovaných záchvatů rozlišují záchvaty s motorickými projevy a bez motorických projevů.

Projevy generalizovaných epileptických záchvatů
Motorické projevy	Bez motorických projevů (absence)
Tonicko-klonické (GTCS: Generalized tonic–clonic seizure) Klonické Tonické Myoklonické Myoklonicko-tonicko-klonické Myoklonické-atonické Atonické Epileptické spasmy	Typické Atypické Myoklonické S myokloniemi víček

Záchvaty s neznámým začátkem

Do kategorii záchvatů s neznámým začátkem patří záchvaty které kvůli nedostatku informací nebo nejistotě nelze zařadit mezi fokální nebo generalizované. Je možné je dále pojmenovat pouze jako „neklasifikované“. Tyto záchvaty lze přehodnotit později po získání doplňujících údajů.

Jako u předchozích skupin lze záchvaty s neznámým začátkem rozdělit na záchvaty s motorickými projevy a bez motorických projevů.

Projevy záchvatů s neznámým začátkem
Motorické projevy	Bez motorických projevů
Tonicko-klonické Epileptické spasmy	Záraz v chování

Anatomická klasifikace

Temporální epilepsie

Temporální lalok je nejčastější oblastí vzniku epileptogenních fokusů. Typický je pomalý vznik a odeznění, doba trvání záchvatů je obvykle kolem dvou minut, častá je pozáchvatová zmatenost.

Při vzniku záchvatu v meziotemporální oblasti je charakteristická aura, autonomní příznaky, ipsilaterální netonická deviace hlavy a končetinové automatismy, kontralaterální dystonie, časné oroalimentární automatismy, generalizovaný tonicko-klonický záchvat. Mohou být přítomny i další lateralizační příznaky jako např. ipsilaterální periiktální tření nosu, iktální zaraz v řeči a/nebo pozáchvatová dysfázie při postižení dominántního laloku, iktální nucení k pití, zvrácení, verbalizace nebo tachyarytmie při postižení nedominántního laloku. Klonické křeče doznívají ipsilaterálně.

U záchvatů z laterální temporální oblasti vyskytuje sluchová a psychická aura a překrývání s meziotemporálními příznaky.

Frontální epilepsie

Záchvaty z frontální oblasti charakterizuje četnost, souvislost se spánkem, tendence ke kumulaci a sekundární generalizaci, rychlý vznik zpravidla bez aury a krátká doba trvání (do 30 s). Iktální příznaky jsou velmi pestré vzhledem k rozsahu frontálního laloku, dělí se proto do více podskupin.

Primární motorická oblast: kontralaterální záškuby končetin, trupu a obličeje, s nekonstantní přítomností postiktální parézy.

Suplementární motorická area (SMA): asymetrická tonická postura, zárazy v řeči nebo tonické vokalizace.

Mediální intermediální kůra:: zárazy v řeči a/nebo aktivitě ("frontální absence"), následná verze hlavy, myoklonické příznaky.

Cingulární oblast: hypermotorické záchvaty s pohyby pánve, bizárními automatismy, bicyklováním DK, vokalizací, úzkostnými projevy nebo smíchem.

Frontopolární kůra: akcentace myšlení a zrychlení řeči, zahledění a ztráta kontaktu, axiální klonické a astatické záchvaty.

Frontoorbitální kůra: čichové halucinace, autonomní projevy, hypermotorické nebo astatické záchvaty, inkontinence.

Dorzolaterální frontální kůra: akcentace myšlení, pocit tlaku ve hlavě, iktální afázie.

Parietální epilepsie

Pro záchvaty vycházející z parietálního laloku jsou charakteristické jednoduché kontralaterální senzitivní příznaky v některých případech s pozáchvatovou hypestezií, ale mohou také vyskytovat složitější poruchy jako vertigo, akinetopsie, dysmorfopsie, dyspraxie, dyskalkulie a dyslexie. Časté je šíření záchvatů do motorických oblastí mozku.

Okcipitální epilepsie

Epilepsie z okcipitálního laloku se může projevovat zrakovými halucinacemi, hemianopsií nebo ztrátou visu, nystagmem, opsoklonem, mrkáním až flutterem víček a pozáchvatovou bolestí hlavy.

Inzulární epilepsie

Záchvaty z inzuly se projevují stažením hrdla, pokašláváním, žvýkáním, polykáním, sliněním, olizováním rtů, pocitem tlaku v epigastriu, autonomními příznaky. V dorzální oblasti se objevují parestezie, bolest, pacienti mohou mít pocity tepla v obličeji a končetinách, nepříjemné chuťové vjemy nebo halucinace.

Diagnostika

EEG záznam epileptického záchvatu u dítěte

• největší význam má anamnéza a objektivní popis záchvatu
• klinický nález (někdy i EEG) mohou být mezi záchvaty v normě
• pečlivě se ptáme na anamnézu v dětství a před porodem
• úrazy, febrilní křeče
• vjemy + pocity před záchvatem, okolnosti + průběh záchvatu
• počet záchvatů, kdy byl poslední, zda předcházel abúzus alkoholu, spánková deprivace nebo jiný rizikový faktor
• užívání léků
• CT a MRI → vyloučení sekundarity
• pro monitorování průběhu choroby, vhodnosti a úspěšnosti terapie hl. EEG
• perfuzní SPECT pomáhá odlišit primární a sekundární epileptické ložisko
• PET má význam výzkumný s možností detailně sledovat regionální průtok a metabolizmus mozku
• EEG záznam je někdy u nemocných s epilepsií normální, při užití aktivačních metod (spánková deprivace) a dlouhodobém monitorování je EEG nález patologický více než v 90 % případů epilepsie

Morfologické změny mozku

• primární epilepsie: žádné specifické morfologické změny, kt. by EP spolehlivě vysvětlily, u řady případů však změny existují (dysgenetické fokusy mozkové kůry vzniklé v průběhu intrauterinního vývoje, fokální jizvy mozkové kůry, úbytek neuronů sledovaný zmnožením glie)
• sekundární epilepsie: nejrůznější patologické stavy, na 150 genetických syndromů je spojeno s epileptickými projevy

Léčba epilepsie

Primární

• zajištění okolí (odstranění předmětů, o které by se nemocný mohl poranit), podložení hlavy, při generalizovaném záchvatu aplikovat diazepam (10 mg i.v., nebo 1 amp. per rectum)

Životospráva

• zakazujeme alkohol, řízení auta, nebezpečnou práci, bráníme dlouhému spánku
• doporučujeme ketogenní dietu, monofázický spánek, opatrnost při sportu
• předpokladem úspěšné léčby

Antiepileptika

[ ✎ upravit vložený článek ]

Epilepsie je časté neurologické onemocnění s různorodými projevy. Prevalence je 8–9 případů na 1000 obyvatel. Charakterisickým projevem onemocnění jsou záchvaty. Záchvaty dělíme podle vzniku záchvatu na:

• fokální (záchvat vzniká v lokalizovaném ložisku v mozku), mohou probíhat s poruchou vědomí nebo bez ní, mohou probíhat s motorickými projevy (např. automatismy, klonické projevy) nebo s jinými projevy (zárazy v chování, kognitivní, emoční projevy),
• generalizované (záchvat vzniká najednou v celém mozku), probíhá vždy s poruchou vědomí a může být provázen motorickými projevy, nebo se může jednat o absenci – generalizovaný záchvat bez motorických projevů,
• s neznámým začátkem.

Dle typu záchvatů, kterými pacient trpí rozlišujeme typ epilepsie – fokální, generalizovaná, kombinovaná fokální a generalizovaná, neznámého typu.

Etiologie epilepsie může být různá – strukturální (po cévní mozkové příhodě, traumatu), genetická, infekční, metabolická (např. při porfyrii), autoimunitní nebo neznámá.

Onemocnění provází řada komorbidit – poruchy učení, intelektu, poruchy autistického spektra, deprese, poruchy hybnosti, spánku, GIT.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Epilepsie.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Klasifikace epileptických záchvatů.

Antiepileptika jsou léky, které potlačují projevy onemocnění.

Mechanismus účinku

Antiepileptika potlačují excitabilitu neuronů. Cílí na celou řadu receptorů – sodíkové, vápnikové nebo draselné kanály, GABAergní (inhibiční) nebo glutamátové (excitační) receptory nebo se mohou vázat na synaptické proteiny. Mechanismus účinku řady antiepileptik nebyl do detailu objasněn.

Úzkospektrá antiepileptika ovlivňují pouze na jednu z výše uvedených struktur:

• Na⁺ kanály – karbamazepin, eslikarbamazepin acetát, fenytoin, lakosamid,
• Ca²⁺ kanály – etosuximid, gabapentin, pregabalin,
• GABA – klobazam, klonazepam, fenobarbital, primidon, tiagabin, vigabatrin,
• Glutamát – perampanel,
• Vazba na synaptické proteiny – levetiracetam, brivaracetam.

Širokospektrá antiepileptika ovlivňují více nebo většinu z možných cílových struktur (valproát, lamotrigin, topiramát, flebamát, zonisamid).

Zásady léčby epilepsie

První pomoc při epileptickém záchvatu

Při probíhajícím epileptické záchvatu zajišťujeme prevenci poranění – odstraníme nebezpečně předměty, podložíme hlavu, uvolníme oděv kolem krku. Nebráníme motorickým projevům záchvatu a vyčkáme odeznění záchvatu, ten by měl spontánně odeznít (motorické projevy do 5 minut, jiné projevy do 10 minut). Pokud po odeznění záchvatu pacient nenabude ihned vědomí, uložíme jej do stabilizované polohy.

V některých případech je třeba zajistit převoz do nemocnice, především:

• jedná-li se o první záchvat nebo kumulaci záchvatů,
• přetrvává-li dezorientace,
• pokud došlo k poranění, které vyžaduje ošetření,
• pokud se jedná o Status epilepticus.

Status epilepticus

Pokud epileptický záchvat neodezní do 5 minut v případě motorických projevů, případně do 10 minut v případě záchvatu bez motorických projevů, nebo pokud nastane další záchvat aniž by pacient nabyl vědomí, nastává Status epilepticus. Ten vyžaduje vždy co nejčasnější lékařskou péči. Cíle léčby jsou zajistit vitální funkce, zastavit záchvatovitý stav, objasnit jeho etiologii a zabránit recidivě – následná péče.

Pro léčbu Status epilepticus podáváme léky intravenózně:

• benzodiazepiny – diazepam nebo účinnější midazolam,
• dále antiepileptika – fenytoin, valproát, levetiracetam, fenobarbital, lakosamid,
• při neúčinnosti thiopental, propofol.

Dlouhodobá perorální léčba epilepsie

Cíl léčby je dosáhnout kompenzace záchvatů bez nepřijatelných nežádoucích účinků a zajistit pacientovi optimální kvalitu života. Obecně většina nemocných na léčbu reaguje dobře.

Struktura diazepamu

Léčba je zahájena monoterapií, dávka je postupně zvyšována do podstatné redukce/vymizení záchvatů, do dosažení maximálních dávek nebo projevů lékové toxicity. Je-li monoterapie neúčinná tak je opakován stejný postup s jiným lékem. Až po dalším neúspěchu léčby (méně než v 10 %) je přistupováno ke kombinaci více antiepileptik.

Predikce, resp. úprava individuální dávky se řídí odpovědí na léčbu hodnocené podle:

• Dynamického principu – posouzením typu křečí, jejich incidence a bezpečnosti léčby, volba antiepileptika se děje podle typu záchvatů, monitorují se krevní obraz, ALT, AST, GGT, EEG.
• Kinetického principu – odhad nebo úprava dávky prostřednictvím terapeutického monitorování (TDM), založeného na stanovení plazmatických koncentrací antiepileptika a jejich průběžné kontroly. Pohybuje-li se plazmatická koncentrace uvnitř stanoveného rozsahu, predikuje s vysokou pravděpodobností absenci křečí, protože zvyšuje práh neuronů pro křečovou pohotovost při přijatelném riziku nežádoucích účinků

První epileptický záchvat obvykle není důvodem pro zahájení léčby. Před léčbou je třeba analyzovat kompletní výsledky biochemie a KO. Volbu antiepileptik určuje typ záchvatu, přesněji epileptický syndrom.

Fokální záchvaty

1. Monoterapie první volby – levetiracetam, lamotrigin.
2. Monoterapie druhé volby – carbamazepin, eslicakrbamazepin acetát, lacosamid, zonisamid, topiramát, valproát.
3. Přídavná léčba – brivaracetam, klobazam, gabapentin, pregabalin.

Generalizované záchvaty s tonicko-klonickými křečemi

1. Monoterapie první volby – levetiracetam, lamotrigin.
2. Monoterapie druhé volby – topiramát, valproát.
3. Přídavná léčba – levetiracetam, pregabalin, zonisamid.

Absence

1. Monoterapie první volby – etosuximid, lamotrigin, valproát.
2. Monoterapie druhé volby – levetiracetam, topiramát.
3. Přídavná léčba – zonisamid.

Myoklinické záchvaty

1. Monoterapie první volby – levetiracetam, valproát.
2. Monoterapie druhé volby – lamotrigin.
3. Přídavná léčba – benzodiazepiny, levetiracetam, topiramát, zonisamid.

Kontrolou užívání léku je jeho hladina v séru, ta umožňuje také individuální stanovení dávky.

Léčba během těhotenství

Epilepsie není v žádném případě kontraindikace těhotenství, avšak závažným nežádoucím účinkem některých antiepileptik je teratogenita. Fenytoin, karbamazepin, valproát a fenobarbital jsou prokázanými teratogeny. Tyto léky nenasazujeme ženám v produktivním věku, není-li to nezbytné. Pokud to nezbytné je, je třeba zajistit vhodnou metodu kontracepce.

Pro ženy plánující těhotenství (ideálně všechny v produktivním věku) je ideální volbou léčby monoterapie nejlépe lamotriginem případně gabapentinem.

Ukončení léčby

Ukončení léčby zvažujeme nejdříve po 3 letech bez záchvatu při EEG bez specifických EP grafoelementů, pomalu klesáme s dávkou (riziko rebound fenoménu!). Náhlé ukončení léčby antiepileptiky je velkým rizikem. Znamená náhlou ztrátu kontroly nad epilepsií a může vyvolat status epilepticus. Podobně i přechod jednoho léčiva na druhé musí být veden s velkou opatrností.

Farmakorezistentní pacienti

Jedná se o compliantní pacienty, u kterých selhala dvě adekvátně zvolená antiepileptika v monoterapii nebo kombinaci v maximálních tolerovaných dávkách. Rezistence na léčbu antiepileptiky se objevuje až u 30 % pacientů v odborných centrech. Vysvětlení může být několik, např. změny cílové struktury neuronů či zvýšená exprese transportérů. Následně dochází ke snížení koncentrace antiepileptik v těsné blízkosti ovlivňované struktury. Vhodné je také někdy zvážit, jestli se nejedná o nesprávně stanovenou diagnózou. Tito pacienti mohou být za určitých podmínek indikováni k chirurgické léčbě.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Chirurgická léčba epilepsie.

Farmakokinetika

Optimálně by hladina antiepileptika měla při použitém dávkování co nejméně kolísat a měla by být co nejméně ovlivňována dalšími faktory. Naopak použité antiepileptikum by mělo co nejméně ovlivňovat léky podávané v jiných indikacích i látky endogenní.

Farmakokinetické parametry klasických antiepileptik jsou si do určité míry podobné. Po p.o. podání se dobře vstřebávají, váží se na plazmatické bílkoviny, jsou extenzivně metabolizována v játrech, kde často indukují CYP systém a v menší míře i systém konjugační (výjimkou je valproát, který jaterní enzymatický systém inhibuje). Poskytují tedy široký prostor pro vznik četných lékových interakcí. Většina antiepileptik přestupuje do mateřského mléka. Některá nová antiepileptika mají farmakokinetické vlastnosti odlišné, např. nevykazují vazbu na plazmatické bílkoviny nebo se v játrech vůbec nemetabolizují.

Farmakokinetika většiny antiepileptik je lineární s výjimkou fenytoinu (exponenciální růst hladiny).

Většina antiepileptik dostatečně dlouhý poločas (dávkování jednou až dvakrát denně), případně se používají formy s prodlouženým uvolňováním. U některých pacientů přesto dochází k významnému kolísání hladiny s možnými obdobími přechodné intoxikace nebo relapsu záchvatů. Výjimkou počtu denních dávek gabapentin, který je nutné podávat ve třech až čtyřech dávkách pro jeho omezené vstřebávání ze střeva.

U starších pacientů se farmakokinetické vlastnosti mění. Volné frakce antiepileptik jsou vyšší, clearance snížena a poločas prodloužen. Snížení ledvinných funkcí může vést k hromadění antiepileptik vylučovaných ledvinami (gabapentin, pregabalin, vigabatrin, topiramát, zonisamid, sultiam, fenytoin).

Nežádoucí účinky a interakce

Nežádoucí účinky dělíme do tří základních skupin:

• Typ A (závislé na dávce) – většina antiepileptik ovlivňuje funkci nervového systému jako kognici (většinou zpomalení, porucha paměti), dále způsobují závratě, ospalost, změny spánku, vyvolávají ataxii, poruchy vidění a třes. Vedou také ke změnám tělesné hmotnosti, ať již k nárůstu (valproát, vigabatrin) či k úbytku (topiramát, zonisamid). S prodlužováním doby léčby se může objevit hyperplazie dásní a polyneuropatie (fenytoin), megaloblastová anémie z poruchy metabolismu kyseliny listové, poruchy zorného pole (vigabatrin), osteoporóza či tyreopatie (karbamazepin).
• Typ B (alergie a idiosynkrazie) – okamžité vysazení antiepileptika, nejzávažnější jsou alergické reakce (lamotrigin), hepatopatie (karbamazepin, valproát) a poruchy krvetvorby (karbamazepin, fenytoin).
• Typ C (teratogenní) – přisuzovány zejména valproátu, zahrnují zvláště poškození tvorby neuronální trubice typu spina bifida. Antiepileptika jako léková skupina patří mezi suspektní teratogeny.

Interakcí antiepileptik navzájem nebo jejich interakcí s jinými léčivy může být účinnost látek významně snížena, případně zvýšena toxicita. Většina interakcí způsobena ovlivněním na úrovni jaterního metabolizmu. Zejména silné induktory mohou ovlivnit biotransformaci a snížit hladinu i účinnost jiných antiepileptik a léků (např. warfarinu, kortikoidů, cytostatik, hormonálních kontraceptiv).

Silnými inhibitory jsou valproát nebo stiripentol. Hypoalbuminemie a vytěsnění z vazby na bílkovinu při uremii zvyšuje volnou frakci antiepileptik. Lékem volby jsou v tomto případě antiepileptika s nízkou vazbou na bílkoviny a s nízkou úrovní jaterní metabolizace (gabapentin, pregabalin, levetiracetam, topiramát).

Inhibitory karboanhydrázy (topiramát, zonisamid, sultiam, acetazolamid) snižují renální exkreci citrátu a zvyšují pH moči. Mohou způsobit hyperchloremii, metabolickou acidózu se zvýšeným rizikem nefrolitiázy, osteomalacii a omezení růstu u dětí. Neměly by se navzájem kombinovat.

Rozdělení antiepileptik dle generací

Dělení antiepileptik na generace nebere v potaz ani chemickou strukturu, ani mechanismus účinku, ale pouze rok zavedení do praxe. Tradiční dělení antiepileptik do generací vypadá takto:

1. Generace (zhruba meziválečné období) – fenobarbital, fenytoin, etosuximid.
2. Generace (zhruba 50. až 80. léta) – karbamazepin, valproát a benzodiazepiny.
3. Generace (léky registrované od 90. let do současnosti - nová antiepileptika) - především lamotrigin, levetiracetam, topiramát, lakosamid, zonisamid, gabapentin, pregabalin a další.

Jelikož většina dnes používaných látek spadá do třetí generace, můžeme se dnes setkat s alternativním rozdělením, které slučuje první a druhou generaci, a naopak do dvou generací rozděluje látky registrované od zhruba od 90. let:

1. Generace – fenobarbital, fenytoin, etosuximid, karbamazepin, valproát a benzodiazepiny.
2. Generace – flebamát, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, tiagabin, topiramát, pregabalin a zonisamid.
3. Generace – lacosamid, eslicarbamazepin acetát, rufinamid, brivaracetam, perampanel, vigabatrin a klobazam.

Přehled antiepileptik

Širokospektrá antiepileptika

Látky s širokým účinkem použitelné v řadě indikací, obvykle léčiva volby.

Valproát

Mechanismus účinku: širokospektré antiepileptikum, blokuje Na⁺ i Ca² a také potencuje GABA, Indikace všechny typy záchvatů, lék volby u generalizovyných záchvatů, Nežádoucí účinky: celkem značné - tremor, nárůst hmotnosti, hepatotoxicita, trombocytopenie, teratogenita!

Lamotrigin

Mechanismus účinku: působí na Na⁺ i Ca²⁺ a tlumí působení excitačních aminokyselin, Indikace: fokální i generalizované záchvaty, lék volby u žen ve fertilním věku - lze použít i v těhotenství, v psychiatrii jako "stabilizátor nálady" Nežádoucí účinky: zčervenání, vyrážky, toxická epidermální nekrolýza - vyskytuje se při rychlém nasazení vysokých dávek, somnolence, ataxie, diploidie

Topiramát

Mechanismus účinku: velmi širokospektré entiepiletikum, působí na Na⁺ i Ca²⁺ kanály, blokuje AMPA glutamátové receptory, potencuje GABA, slabě inhibuje karboanhydrázu, Indikace: velice široké - fokální i generalizované záchvaty u dětí i dospělých, migréna Nežádoucí účinky: somnolence, poruchy koncentrace, kognice, parestézie - zhoršují se při rychlé titraci dávky

Zonisamid

Mechanismus účinku: blokáda Na⁺ i Ca²⁺ kanálů inhibice akrboanhydrázy, modulace dopaminergních a seroroninergních systémů, Indikace: terapie fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: somnolence, ataxie, ale i závažné kožní reakce - titrovat dávku pomalu

Levetiracetam

Mechanismus účinku: úplně nevíme, váže se na synaptický vezikulární protein SV2A, Indikace: fokální záchvaty, generalizované tonicko-klonické záchvaty, myoklonické záchvaty, Nežádoucí účinky: jen vzácně agresivita, prakticky nemá lékové interakce

Klonazepam

Mechanismus účinku: potenciace GABA, Indikace: i.v. při status epilepticus, fokální i generalizované záchvaty - vyhrazen pro rezistenci na jiná antiepileptika

Úzkospektrá antiepileptika

Látky s úzkým účinkem vyhrazené pro specifické epileptické syndromy, jako přídatná terapie, případně nové látky zatím čekající na rozšíření indikace.

Fenobarbital

Mechanismus účinku: působí na GABA_A receptory, Indikace: z důvodu nežádoucích účinků dnes velmi omezené, působí na fokální a generalizované tonicko-klonické záchvaty, široké uplatnění ve veterinární praxi nebo v rozvojových zemích, Nežádoucí účinky: útlum, deprese, behaviorální změny

Primidon

proléčivo - v játrech je metabolizován na fenobarbital, Mechanismus účinku: potenciace GABA, Indikace: fokální a generalizované tonicko-klonické záchvaty - pouze jako přídatná terapie, Nežádoucí účinky: útlum, ataxie

Fenytoin

Mechanismus účinku: blokáda Na⁺ kanálů, Indikace: fokální epilepsie (lék druhé volby), zhoršuje generalizované formy, Nežádoucí účinky: poměrně četné - nystagmus, ataxie

Etosuximid

Mechanismus účinku: inhibice Ca² kanálů typu T, Indikace: absence, Nežádoucí účinky: značné, především na GIT

Karbamazepin

Mechanismus účinku: blokáda Na⁺ kanálů, Indikace: lék volby u fokálních záchvatů, Metabolismus: je substrátem a zároveň silným induktorem CYP 3A4, snižuje účinek řady léků (hormonální antikoncepce!, warfarin!, další antiepileptika, doxycyklin, theofylin, kortikoidy, tricyklická antidepresiva), Nežádoucí účinky: somnolence, diplopie, vertigo

Klobazam

Mechanismus účinku: potenciace GABA (benzidiazepinový derivát), Indikace: fokální i generalizované záchvaty u farmakorezistentiní epilepsie

Flebamát

Mechanismus účinku: ovlivnění Na⁺ i Ca²⁺ kanálu a blokáda NMDA receptoru pro glutamát, Indikace: v ČR pouze Lennox-Gastautův syndrom z důvodu možných nežádoucích účinků, Nežádoucí účinky: aplastická anemie, hepatální selhání

Gabapentin

Mechanismus účinku: ovlivnění Ca²⁺ kanálu, zvýšení syntézy GABA Indikace: periferní neuropatie, fokální epilepsie, Nežádoucí účinky: zvýšení hmotnosti

Pregabalin

Mechanismus účinku: ovlivnění Ca²⁺ kanálu, Indikace: periferní neuropatie, úzkostná porucham přídatná terapie u fokálních záchvatů Nežádoucí účinky: somnolence, závratě, nárůst váhy

Tiagabin

Mechanismus účinku: inhibice zpětného vychytávání GABA, Indikace: fokální záchvaty (generalizované zhoršuje), Nežádoucí účinky: somnolence, závrať, anxieta, deprese, Interakce: substrát P450 - induktory zrychlují metabolismus

Vigabatrin

Mechanismus účinku: zvýšení konentrace GABA v synaptické štěrbině, Indikace: Westův syndrom (infantilní spasmy)

Lakosamid

Mechanismus účinku: blokáda Na⁺ kanálů, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: závratě, bolesti hlavy, nevolnost, rozmazané vidění - nevhodný pro pacienty s rizikem suicida

Rufinamid

Mechanismus účinku: není objasněn, pravděpodobně interakce v Na⁺ kanály, Indikace: Lennox-Gastautův syndrom

Eslikarbamazepin acetát

Mechanismus účinku: blokáda Na⁺ kanálů, Indikace: fokální záchvaty, Nežádoucí účinky: závratě, ospalost - částé (1 z 10), Interakce: prakticky žádné (přestože je strukturně podobný karbamazepinu)

Perampanel

Mechanismus účinku: antagonista glutamátových AMPA receptorů, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů, Nežádoucí účinky: závratě, ospalost

Brivaracetam

Mechanismus účinku: vazba na synaptický vezikulární protein SV2A, Indikace: přídatná terapie u fokálních záchvatů

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba epilepsie je zvažována u farmakorezistentních epileptiků. Dle definice Mezinárodní ligy proti epilepsii se jedná o pacienty, u nichž dochází k více než jednomu záchvatu za měsíc po dobu dvou let při léčbě kombinací nejméně třech antiepileptik v terapeutických dávkách a záchvaty současně negativně ovlivňují kvalitu života daného pacienta. V současné době by měl mít každý epileptik MRI vyšetření k vyloučení organické příčiny epilepsie, jako je nízkostupňový gliom, arteriovenózní malformace, kavernom či meziotemporální skleróza.

Vyšetření

Epileptik zvažovaný k chirurgické léčbě musí absolvovat:

1. iktální a interiktální EEG vyšetření;
2. strukturální vyšetření (MRI);
3. funkční vyšetření (Wada test, PET, SPECT, fMRI);
4. psychiatrické a neuropsychologické vyšetření.

Operační výkon

Operaci indikuje neurolog-epileptolog. Provádí se:

• Přední dvoutřetinová temporální lobektomie s amygdalohipokampektomií (AHE) (70 %) – rozsah lobektomie je určen intraoperativní EEG s ohledem na funkční kortex, je to základní výkon při meziotemporální skleróze u pacientů s parciálně komplexními záchvaty.
• Extratemporální resekce, nejčastěji topektomie (20 %) – podle záchytu strukturální topické abnormity na MRI, po temporální resekci dochází u 70 % pacientů k úplné regresi epilepsie, po extratemporální resekci u 60 % nemocných.
• Kalosektomie, hemisferektomie, stimulace n. vagus a mnohočetné subpiální transsekce (10 %) – indikovány u nefokálních epileptických záchvatů.

Diferenciální diagnostika epilepsie

• stavy spojené s poruchou vědomí: vazovagální synkopa, srdeční arytmie (Adamsův-Stokesův syndrom), migréna, hypokalcémie, amentní stavy, narkolepsie, ortostatická hypotenze
• jiná záchvatovitá onemocnění: neuralgie n. V, Menierský syndrom
• údaj o křečích (zejm. klonických) zvyšuje podezření na EP záchvat
• někdy nesnadné odlišit hysterický (psychogenní) záchvat – nemocný se obvykle při pádu neporaní a svůj pád usměrní, chybí mydriáza s areflexií zornic, nejsou pozitivní iritační pyramidové jevy, chybí vzestup TK a srdeční frekvence, hysterie a EP se často u nemocného prolíná

Historie

Prvotní záznamy o epilepsii se odhadují z období babylonského, v letech 2080 před naším letopočtem. Od těch dob obdržela mnoho pojmenování a mimo epilepsie může být ve veřejnosti známý výraz jako padoucnici, morbus sacer, morbus divinus, božskou či svatou nemoc. Do Knih a slovníků lékařských spisů se dostala v čase 1067 až 1046 před naším letopočtem. Však tehdy byla nazývána jako magie zlých duchů a k jejímu léčení se využívaly mastě, tekutiny a mnohá další neúčinná „farmaka“. První ucelený pohled na tuto nemoc mozku pojmenovanou epilepsie stanovil ve 4 století př.n.l Hippokrates. Ten pojmenoval různé typy záchvatů a dokonce příbuzné příznaky, které se vyskytly i u zvířat. I přesto byla epilepsie ještě ve středověku brána za trest od vyšších vlivů, nebo dokonce od boha, také se jí říkalo boží nemoc. Až v druhé polovině 19. století bylo konečně stanoveno, že za záchvaty může porucha v mozku a pro léčbu byly využívány bromidy.

Odkazy

Stručné vysvětlení patofyziologie, projevů a klasifikace epileptických záchvatů:

Epilepsie

Související články

• Epilepsie/PGS
• Chirurgická léčba epilepsie
• Klasifikace epileptických záchvatů

Externí odkazy

• Epilepsie (česká wikipedie)
• Epilepsy (anglická wikipedie)
• Stručné vysvětlení patofyziologie, projevů a klasifikace epileptických záchvatů:
  

Epilepsie

Použitá literatura

• SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.

• POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. ISBN 978-80-7262-494-2.

• HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-181-1.

• SAMEŠ, M, et al. Neurochirurgie. 1. vydání. Praha : Jessenius Maxdorf, 2005. ISBN 80-7345-072-0.

• AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1258-5.