Neuralgie trigeminu

Neuralgie je bolest, která vznikne poruchou na systému signalizace bolesti. V inervační oblasti nejsou žádné jiné poruchy (čití, motorika svalů). Je to intenzivní záchvatovitá bolest, nejčastěji postihuje 2. a 3. větev trigeminu, trvá krátce („šleh bolesti“). Nejčastěji se vyskytuje u pacientů nad 40 let. Obvykle se bolest spustí dotykem na spoušťovou zónu (trigger point), často lze zjistit spouštěcí mechanismy jako například žvýkání, čištění zubů, mluvení, chladový či dotekový stimul obličeje. Záchvaty mohou být rychle po sobě (status neuralgicus). Neuralgie mívá sezónní exacerbace (jaro, podzim).

Diagnostická kritéria primární neuralgie N. V.

A. Paroxysmální ataky bolesti v obličeji trvající několik sekund a méně než 2 minuty.

B. Bolest má aspoň 4 z následujících charakteristik: lokalizace na některé větvi n. V; náhlé, intenzivní, ostré, povrchní, bodavé, pálivé bolesti; velká intenzita bolesti; bolesti mohou být vyvolány ze spoušťových zón (trigger) nebo některými činnostmi jako čištění zubů, žvýkání…; mezi jednotlivými paroxysmy je nemocný asymptomatický.

C. Normální neurologický nález.

D. Ataky u jednotlivých pacientů se stereotypně opakují.

E. Všemi dostupnými metodami byly vyloučeny jiné příčiny bolesti obličeje.

Inervační oblasti větví n. V

Větvení n. trigeminus

Etiologie

Etiologie neuralgií není příliš objasněna, patrně se účastní působení dvou složek:

• faktor periferní – demyelinizace v centrálním segmentu kořene trigeminu – vzniká např. kompresí kořene cévkou, tumorem, nebo RS;
• faktor centrální – porucha inhibice v jádru trigeminu, není dostatečně probádáno.

Terapie

Konzervativní terapie

Základem je karbamazepin, jeho účinek však postupně klesá. Pokud karbamazepin účinkuje, potvrzuje se tím diagnóza neuralgie.

V léčbě bolesti se uplatňuje i aplikace anestetik nebo analgetik.

Částečně mohou účinkovat hydantoináty, baklofen a gabapentin, též některá psychofarmaka, například sedativa či antipsychotika.

Chirurgická terapie

Výkony na periferii

Alkoholizace a výkruty výstupů trigeminu mají jen krátkodobý efekt a mohou vést k neztišitelné anaestesia dolorosa, nepovažují se za správné.

Dnes provádíme hlavně dvě skupiny výkonů:

Punkční výkony

V oblasti ggl. trigeminale Gasseri a centrálního kořene trigeminu.

• ambulantní výkony v neuroleptanalgézii, jsou dobře snášeny (i u starých, u pacientů s RS)
• transbukální punkce do oblasti cavum Meckeli (prostor, kde leží ggl.) přes foramen ovale (pod skiaskopickou kontrolou)

Provádíme:

• retrogaserská termoléze (RGT) – v kořeni trigeminu elektrodou stimulujeme a zjistíme, která vlákna způsobují neuralgii a ty termicky zkoagulujeme
  • u 1. větve je riziko neuroparalytické keratitidy
• instilace glycerolu do cavum Meckeli (glycerolová radikulolýza = GR) – využívá mírného neurotoxického působení glycerolu
  • cavum napustíme kontrastem a pak ho vyměníme za glycerol, necháme ho 30 minut působit
  • do týdne neuralgie ustane, může ale být bolestivá dysestézie
• mikrokomprese gaserského ganglia – do cavum zavedeme tenký katetr s balónkem, ten nafoukneme
  • během komprese má pacient intenzivní bolest, která ustupuje

Výkony v CNS

• mikrovaskulární dekomprese kořene trigeminu (MVD)
  • první výkon, který neuralgii řeší z části kauzálně – odstraňuje cévní kompresi (nejčastější příčinu demyelinizace)
  • v CA se udělá malá suboccipitální trepanace, pronikneme do mostomozečkového úhlu a komprimující cévu oddělíme od trigeminu plastovou vložkou (je to v 80 % SCA – A. cerebelli sup.)
  • efekt je dlouhodobý, nemá vliv na čití
• likvidace jádra trigeminu - gama nůž

Sekundární neuralgie N. V

Vzniká následkem afekcí v ORL oblasti (chronická sinusitis), při afekcích zubů, temporomandibulárního kloubu, po infekci Herpes zoster v obličeji (často postihuje I. větev, neustupující do 4 týdnů po akutním zosteru). Bolesti bývají trvalejšího rázu a menší intenzity než u primární neuralgie. V neurologickém nálezu nacházíme často poruchu citlivosti v některé větvi n. V či alteraci korneálního a masseterového reflexu.

Diagnóza

ORL vyšetření (včetně RTG paranasálních dutin), stomatologické vyšetření (včetně panoramatického snímku čelisti).

Léčba

Odstranění příčiny (pokud lze), léky a jejich dávkování jsou obdobné jako u primární neuralgie.

Odkazy

Související články

• Neuralgie trojklanného nervu/PGS
• Postižení nervus trigeminus/PGS/diagnostika
• Bolesti hlavy
• Faciální hemispazmus
• Obrna lícního nervu
• Poruchy čichu
• Diferenciální diagnostika poruch polykání
• Neuralgie trigeminu/PGS (VPL)
• Bolesti hlavy/PGS (VPL)

Zdroje

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Externí odkazy

• Neuralgie trigeminu (česká wikipedie)
• Trigeminal neuralgia (anglická wikipedie)

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.