Fraktury lebky

Fraktury lebky jsou zlomeniny lebních kostí, které vznikají v důsledku traumatického poranění. Mohou být izolované nebo spojené s poraněním mozku, cév či dura mater, což ovlivňuje jejich klinickou závažnost.

Mozek je nejvíce poškozen v místě úrazu lebky (coup) a na místě protilehlém nárazu (contre coup). Ovšem existence zlomeniny nutně nemusí doprovázet poranění mozku.

Fraktura lebky dítěte

Klasifikace fraktur

Podle lokalizace

• Fraktury kalvy (lebeční klenby)
  • Častější u přímých poranění.
  • Riziko epidurálního hematomu při poranění arteria meningea media.
• Fraktury baze lebky
  • Často spojeny s poraněním mozkových nervů, likvoreou nebo krvácením.
  • Typické příznaky:
    • Brýlový hematom (periorbitální hematom u zlomenin přední jámy lební).
    • Battleův příznak (hematom za uchem u zlomenin střední jámy lební).
    • Likvorea (rhinolikvorea nebo otolikvorea).
    • Možné postižení mozkových nervů (n. olfactorius, n. facialis, n. vestibulocochlearis).

Podle mechanismu vzniku

• Přímé (úder na hlavu, lokální poranění).
• Nepřímé (následek prudkého nárazu na jinou část těla, přenos síly na lebku).

Podle morfologie zlomeniny

• Lineární fraktura
  • Nejčastější, jednoduchá prasklina kosti.
  • Nízké riziko komplikací, pokud nedochází k posunu fragmentů.
• Impresivní (vpáčená) fraktura
  • Často způsobená lokalizovaným úderem.
  • Riziko kontuze mozku nebo lacerace dura mater.
• Tříštivá fraktura
  • Mnohočetné kostní úlomky, často vážná poranění.
• Diastatická fraktura
  • Dochází k rozšíření švů lebky, častější u dětí.

Podle vztahu k měkkým tkáním a dura mater

• Uzavřená fraktura
  • Je charakterizována neporušením kůže.
• Otevřená fraktura
  • Dochází k porušení kůže.
• Nepenetrující fraktura
  • Dura mater je neporušená, nižší riziko infekce.
• Penetrující fraktura
  • Komunikuje s vnějším prostředím – dura mater je porušená nebo spojení s paranazálními dutinami či mastoidem.
  • Vysoké riziko infekce (meningitida, absces).
• Komplikovaná fraktura
  • Společně s poraněním mozku, cév nebo nervů.

Zlomeniny klenby lební

Fisury (pukliny)

• Lineární defekty, pakliže není současně poškozen mozek, nemají většího klinického významu a nevyžadují zvláštní péči. Je zde riziko, pakliže zlomenina kříží průběh meningeálních artérií, hrozí epidurální krvácení.
• V případě otevřené zlomeniny (zásah paranasálních dutin, kožní rána nad frakturou) je nutné preventivní podání ATB.
• Diagnostika: nativní RTG, nebo CT.

Kominutivní zlomeniny (tříštivé)

• Následek většího nárazu, obvykle bývá poraněn i mozek.
• Může k ní dojít třeba při stlačení hlavy (jako do svěráku) – hlava „praskne jako ořech“, zde nemusí být velké poškození mozku, pokud se uplatňoval jen tlak a ne rychlost.

Impresivní zlomeniny (vpáčené)

• Kostní úlomek je vpáčen intrakraniálně.
• Diagnostika: nativní RTG, nebo CT.
• Pakliže je imprese v místě žilních splavů, hrozí při elevaci fragmentu významné subdurální krvácení.
• Je-li úlomkem utlačována mozková tkáň, je nutná jeho elevace, neboť tlak fragmentu může být v budoucnu zdrojem epilepsie.

Fraktura calvy - YouTube video

Zlomeniny baze lební

Spodina lebeční (baze lební) basis cranii interna

Brýlový hematom(raccoon eyes) příznak zlomeniny baze

Krev (případně mozkomíšní mok) ze zlomenin může vytékat z nosu či z uší, projeví se formou brýlového hematomu nebo hematomu za uchem

• Jsou závažné, často dojde k poranění důležitých struktur – bazální ganglia, mozkový kmen.
• Vznikají působením velké síly nepřímo (nárazem na jinou část lebky). Mnohdy je nelze rozpoznat na základě RTG.

Zlomeniny přední jámy lební

• Obvykle pokračující fraktura z frontální krajiny – tzv. frontobazální poranění.
• Lom zasahuje oblast lamina cribrosa, paranazální dutiny, orbitu.
• Častý je současný defekt v duře, sliznici paranazálních sinů či v oblasti lamina cribrosa – otevřená zlomenina (patologická komunikace se zevním prostředím). Na tento rozsah poranění může poukazovat nazální likvorea (rinorea), teda únik mozkomíšního moku nosem:
  • vzniká nitrolební hypotenze,
  • pokud pacient leží, CSF teče do nosohltanu, někdy pacient popisuje nasládlo v krku (sladko-slaná chuť),
  • diagnóza – průkaz glukózy, beta-trace protein, imunologicky prokazujeme β2-transferin,
  • může být i při zlomenině pyramidy → CSF do středouší a tubou do nosohltanu.
    • V případě likvorey je indikována chirurgická terapie, antibiotická profylaxe.
    • K zastavení se provádí bifrontální kraniotomie, větší otvory ucpeme fascií, příp. svalem (temporální fascie, fascia lata, alogenní štěpy, lepidlo).
• Další možné oblasti poranění: lobus frontalis, diencephalon, nervus opticus, chiasma opticum, nervus olfactorius, sinus cavernosus, a. carotis interna.
• Na měkkých tkáních oka pozorujeme brýlový hematom. Může být přítomné i poranění víček, mohou vznikat komunikace navenek.

Komplikace

• Pneumocephalus,
• intrakraniální infekce (purulentí meningitida, …).

Zlomeniny střední jámy lební

• Zlomenina zasahuje kost skalní, někdy i kost temporální – tzv. temporobazální poranění.
• Zasaženo bývá i střední ucho, tympanus, auditus externus.
• Můžeme pozorovat retroaurikulární hematom, krvácení z ucha nebo ušní likvoreu (otorea), je-li poškozena dura i bubínek. Pakliže je bubínek zachován odchází mok Eustachovou trubicí (paradoxní rinorea).
  • Likvorová píštěl se brzy zacelí, ušní likvorea se zpravidla zastaví sama, ale vzniklá jizva je nehodnotná.

Zlomeniny zadní jámy lební

• Zlomenina postihuje oblast okcipitální kosti a může zasahovat i foramen magnum. Často je spojena s poraněním mozečku, mozkového kmene a hlavových nervů (IX–XII).
• Typickým znakem je retroaurikulární hematom (Battleovo znamení), může se objevit i likvorea nebo krvácení z ucha. Pokud dojde k poranění dura mater, vzniká riziko infekce a meningitidy.
• Při menším poškození se likvorová píštěl spontánně uzavře, u těžších případů je nutná chirurgická intervence.

Fraktura baze lební - YouTube video

Terapie

			Tady musí proběhnout stylistická úprava.
			Články ve WikiSkriptech by měly připomínat kapitoly v učebnici, ne bodové poznámky.
			V nápovědě můžete se podívat jak vypadá ideální članek. O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Odkazy

Související články

• Kraniocerebrální traumata
• Likvorea

Použitá literatura

• NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. s. 163–170. ISBN 80-7262-160-2.

• AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 171–181. ISBN 80-7262-433-4.

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.