Sarkoidóza (patologie)

Bilaterální hilová lymfadenopatie

Sarkoidóza je multisystémové onemocnění z neznámé příčiny. Nejčastěji postihuje lidi mladé a ve středním věku, více ženy. Diagnóza je stanovena, pokud jsou radiologické nálezy podpořeny histologickým průkazem nekaseifikujících granulomů z epiteloidních buněk. Musí být vyloučeny granulomy ze známých příčin a lokální sarkoidní reakce.

Charakteristika[upravit | editovat zdroj]

Sarkoidóza je systémová granulomatózní choroba, která postihuje převážně mladé ženy. Obvykle začíná postižením uzlin hrudní dutiny (bilaterální hilový syndrom), dále postihuje plíce, slezinu, játra, kůži, kosti, uveální trakt, glandula parotis (sarkoidóza parotis spojená s postižením uvey se označuje jako Heerfordtův syndrom), vzácněji myokard, ledviny a jiné orgány.

Klinicky se může projevit dýchacími obtížemi, vznikem cor pulmonale, lymfadenopatií podezřelou z nádorového onemocnění, podkožními uzlíky, červenými vyvýšenými plochami na kůži, xerostomií a xeroftalmií apod. Od tuberkulózy se liší pomalým rozvojem, vzácnějším postižením serózních blan a nadledvin, tuberkulinová reakce je negativní.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Distribuce orgánového postižení a příznaky sarkoidózy.

Etiologie je neznámá, zvažovány jsou genetické faktory, infekční agens, imunopatologické procesy (imunopatologická reakce IV. typu na málo virulentní mykobakteria a jejich produkty, resp. abnormální reakce na různé antigeny a alergeny). Zřejmě neexistuje žádné konkrétní agens ani jediný diskrétní imunologický defekt způsobující sarkoidózu.

Granulomatózní reakce představuje „imunologickou záložní pozici“ u osob, které nejsou schopny odstranit imunologická agens efektivnějším způsobem. Vznik sarkoidózy je tak vysvětlován specifickou interakcí mezi jednou či několika expozicemi a jedním či několika druhy imunitní odpovědi.

Možné spouštěče

Bakterie: M. TBC, atypická mykobakteria, Propionibacterium acnes, Rickettsia, Borrelia, Mycoplasma.
Viry: EBV.
Anorganické látky: Al, Zr, minerální vlákna, Si, silikon, jíl, talek.
Organické látky: borovicový pyl, škrob.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Makrofágy zřejmě vlivem interakce antigenu s IFN-gamma mají zvýšenou expresi molekul HLA II a prezentují předpokládaný antigen CD4 buňkám T_h1 typu a prostřednictvím produkce IL-12 způsobují další akumulaci CD4 buněk a jejich diferenciaci do T_h1 typu s následnou produkcí IFN-gamma. Tyto aktivované T-buňky uvolňují IL-2 a chemotaktické faktory způsobující hromadění monocytů a makrofágů v místě aktivity onemocnění a expanzi rozličných klonů T-buněk. IFN-gamma dále aktivuje makrofágy a transformuje je v epitheloidní a mnohojaderné obrovské buňky, které tvoří základ granulomu a produkují ACE. Makrofágy produkuji TNF-alfa, jež je klíčovým cytokinem pro integritu granulomu. Lymfocyty CD4, CD8 a menší množství B-lymfocytů pak formují lem v okolí granulomu.

Již v časném stádiu tvorby granulomu se u některých jedinců, zřejmě vlivem zvýšené produkce makrofágových fibrogenních cytokinů (TGF-beta, PDGF, IGF-I) nebo proto, že antigen je prezentován odlišnou třídou HLA, dochází k posunu produkce cytokinů do fenotypu T_h2 (IL-4, IL-6, IL-15). Tato odpověď nevede k eliminaci patogenu a ústí v kontinuální formaci granulomu s chronickým onemocněním. Z nejasných důvodů se v některých případech začíná tento shluk buněk obalovat denzním pruhem fibroblastů, mastocytů. kolagenních vláken a proteoglykanů. Tato fibrotická odpověď může působit podstatnou, často ireverzibilní orgánovou destrukci a fyziologickou dysfunkci.

Histologická diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

TBC, atypická mykobakterióza, brucelóza, toxoplazmóza, granulomatózní histiocytární nekrotizující lymfadenitida, nemoc kočičího škrábnutí.
Sarkoidní reakce při karcinomu, morbus Hodgkin, nonHodgkinský lymfom.
GLUS syndrom (granulomatous lesions of unknown significance).

Mikroskopický obraz: asteroidní tělíska u pacienta s plicní sarkoidózou. Barveno hematoxylinem-eozinem.

Epiteloidní granulom[upravit | editovat zdroj]

Epiteloidní granulom je kompaktní útvar tvořený lymfocyty a vysoce diferencovanými mononukleárními fagocyty (epitheloidními a Langhansovými buňkami). Centrální oblast granulomu je tvořena především CD4 lymfocyty, zatímco CD8 lymfocyty jsou přítomny v periferní zoně. Na rozdíl od tuberkulózy nedochází k centrální kaseifikaci (může ale být koagulační nekróza s pyknotickými jádry) ani ke kalcifikaci, lymfoplazmocytární lem je rovněž méně vyznačen. V Langhansových buňkách se nachází několik typů inkluzí (nejsou však pro sarkoidózu specifické):

asteroidní inkluze – hvězdicovité, barví se na elastiku (orcein, resorcin-fuchsin), v HE eosinofilní
Schaumannovy inkluze – vrstevnaté, okrouhlého tvaru, obsahují Ca a Fe, barví se modře v HE
kalcitové inkluze – krystalické, nebarví se, jsou světlolomné a stáčejí rovinu polarizovaného světla

Uzlíky se mohou rozpustit, nebo jejich hojení začíná fibrózou na periferii. Konečným výsledkem je pak trabekulární nebo více méně kompaktní hyalinní jizvička. Zhojení sarkoidózy v plicích vede ke tvorbě jizev s vymizením elastiky, v kostech dochází v ložiscích granulomů k resorpci kostěných trámců, v játrech může vzniknout až cirhotická přestavba.

Makroskopie[upravit | editovat zdroj]

Orgány postižené sarkoidózou se zvětšují, na povrchu jsou patrné uzlíky, později výrazná fibrotizace až hyalinizace.

Makroskopické obrázky – plíce
Bilaterální hilová lymfadenopatie
Bilaterální hilová lymfadenopatie
Bilaterální hilová lymfadenopatie
Jizvení parenchymu
Vošťinovitá plíce
Subpleurální sakulární bronchiektázie
Bulózní sarkoid
Nodulární sakoidóza

Mikroskopické obrázky – plíce
Granulomy přiléhající k fibróznímu septu
Granulomy přiléhající k bronchiolu a plicní arterii
Intersticiální granulomy
Granulomy postižená viscerální pleura

Mikroskopické obrázky – vývoj granulomu
1. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida
2. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida
3. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Šipky ukazují malé kolekce makrofágů. Formace časného granulomu.
4. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Malé kolekce makrofágů. Formace časného granulomu.
5. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Větší kolekce makrofágů s příměsí lymfocytů. Rostoucí granulom.
6. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Slabě ohraničená formace makrofágů a obrovských mnohojaderných buněk. Rostoucí granulom.
7. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Pozdní fáze formace granulomu. Léze se stává více kompaktní a lépe ohraničenou.
8. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Pozdní fáze formace granulomu. Léze se stává více kompaktní a lépe ohraničenou.
9. Pokročilá fáze formace granulomu. Kompaktní,organizovaná kolekce makrofágů/epiteloidních buněk s periferním lemem lymfocytů.
10. Zralý granulom bez nekrózy.
11. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Šipky ukazují na formované granulomy.
12. Negranulomatózní intersticiální pneumonie/alveolitida. Šipky ukazují na formované granulomy.
13. Formované, zralé granulomy bez známek předchozí negranulomatózní intersticiální alveolitidy.