Procvičování:Infekce močových cest

MA

Mladá žena s horečkou, bolestmi v podbřišku a dysurií.

Anamnéza

RA

Matka zdravá, otec je po operaci pro ucpání močovodu kamenem, bratr zdráv.

OA

Dosud vážněji nestonala, běžné respirační infekty, 3x měla angínu, brala antibiotika. Mívá potíže s krční páteří. Operace 0, úrazy 0, léky trvale nebere, kromě antikoncepce.

GA

Menstruace od 12 let, pravidelná.

AA

0

SA

Studuje střední školu. Bydlí s rodiči.

EA

Týden pobyt v přírodě pod stanem, před 2 dny se vrátila.

NO

2 dny teplota do 38 °C, bez třesavky, celková malátnost, pálení při močení, bolesti v podbřišku, močí často a malé porce, moč je tmavší.

Fyzikální vyšetření

(uvedeny jen významné nálezy)

• pacientka při vědomí, orientovaná, bez exantému, teplota 38 °C, TK 120/70 mmHg, puls 90/min, jazyk bíle povleklý, sušší, břicho palpačně citlivé v podbřišku, játra a slezina nezvětšeny, tappotement a Israeliho hmaty negativní,
• meningeální jevy: šíje +1 cm, vázne i rotace do stran, Lassegueův příznak negativní, spine sign negativní, pohyby jsou bez třesů.

Laboratorní nálezy
vyšetření	výsledky
FW (sedimentace)	28/45 (mírně zvýšená)
Krevní obraz	leukocyty	12 000/μl (↑)
	diferenciální rozpočet	70 % neutrofilů
		5 % tyčí (↑)
		20 % lymfocytů
		35 % monocytů
Biochemie
	urea, kreatinin, Na, K, Cl, jaterní testy	v normě
	CRP	61 mg/l (↑)
Moč chemicky
	bílkovina	+++
	krev	++
	žlučová barviva	0
	sediment	leukocyty - plné pole
		erytrocyty - plné pole
		válce 0

Shrnutí

V tomto případě se s největší pravděpodobností jedná o akutní infekci dolních močových cest (uretritida, cystitida). Půjde spíše o bakteriální infekci, ačkoli laboratorní nálezy nejsou úplně typické a jednoznačné (pro bakteriální infekci svědčí leukocytóza, posun doleva, CRP > 60 mg/l, mírně zvýšená FW). Mezi nejpravděpodobnější původce patří Escherichia coli (85% případů):

• čeleď Enterobacteriaceae
• Pohyblivá G- tyč (fakultativně anaerobní)
• fermentuje laktózu
• komenzál tlustého střeva

Escherichia coli způsobuje tyto onemocnění:

• průjmy – některé sérotypy:
  • EPEC (enteropatogenní) – rozpouští mikrovilli – alterace epiteliálního povrchu, novorozenecké průjmy;
  • ETEC (enterotoxické) – produkce enterotoxinů, v endemicky teplých oblastech může za cestovatelské průjmy;
  • EIEC (enteroinvazivní) – průnik do buněk, kde se množí –probíhá obdobně jako bacilární dyzenterie;
  • EHEC (enterohemoragické) – hemoragické kolitidy.
• extraintestinální infekce endogenního původu nebo nozokomiální infekce:
  • infekce močových cest (IMC) - mladé ženy, staré osoby;
  • meningitida a sepse u novorozenců;
  • infekce ran.

Laboratorní diagnostika E. coli spočívá v:

• kultivace
  • v krevním agaru (KA) pro hemolytické E. coli
  • Endova půda nebo MacConkey agar pro laktózapozitivní kolonie
• biochemické testy, serotypizace – aglutinace

Mezi další původce IMC patří:

• gram-negativní bakterie: Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Providentia, Serratia), Pseudomonas
• gram-pozitivní bakterie: Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis
• HSV
• Candida albicans

Na rozlišení etiologického agens provedeme kultivační vyšetření moče s citlivostí na antibiotika, popř. mikroskopické vyšetření moče.

Terapie IMC

1. Režimová a podpůrná (dostatečný příjem tekutin, omývání,…);
2. Symptomatická (spazmolytika, analgetika, antipyretika, vitamín C – okyseluje moč);
3. Kauzální antibiotická terapie:
   • empirická u komunitních IMC (cílená na E.coli) – kotrimoxazol, nitrofurantoin, ampicillin, amoxicillin, fluorochinolony.

Poznámky

Infekce močových cest je častější u žen, a to kvůli krátké uretře.

Bakteriální faktory

• fimbrie a pili – specifická adherence k receptorům epiteliálních buněk
• kapsulární K antigen – antifagocytární účinek
• rezistence k cidní aktivitě séra
• exoprodukty jako hemolyziny a proteázy
• nespecifické mechanismy adheze (hydrofobní vlastnosti, negativní elektrický náboj)
• velikost infekční dávky
• rezistence k antibiotikům

Obranné mechanismy

• nízké pH ve vagině
• nízké pH moči
• chemický obsah moči (vysoká koncentrace urey a organických kyselin)
• mechanismus vylučování moči
• nespecifické a specifické imunitní mechanismy

Predisponující faktory

• anatomická dispozice (kratší močová trubice u žen)
• mechanická obstrukce (lithiáza, nádory, hypertrofie prostaty, vrozené malformace – striktury, chlopně, pokročilé těhotenství, katetrizace)
• funkční nervosvalové poruchy (spina bifida, RS, paraplegie,…)
• metabolické nebo imunologické poruchy (DM, kortikoterapie, imunosupresivní terapie)

Odkazy

Zdroj

• Materiály získané a určené ke studiu a zkoušení na 3. LF UK.

Použitá literatura

• POVÝŠIL, Ctibor, Ivo ŠTEINER a Pavel DUŠEK, et al. Speciální patologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 430 s. ISBN 978-807262-494-2.