Autoimunitní onemocnění

Autoimunita (AI) označuje imunitní odpověď organismu na své vlastní složky – autoantigeny. Potenciálním autoantigenem je kterýkoli protein, řada sacharidů a lipidů. Imunitní reakce na takový antigen je humorální i buněčně zprostředkovaná, lze prokázat přítomnost autoprotilátek a autoreaktivních T-lymfocytů, které poškozují tkáně organismu, tak se vyvíjí autoimunitní onemocnění. Postihují především mladé ženy.

Dělení autoimunitních onemocnění

1. Lokalizovaná (orgánově specifická) – imunitní reakce je namířena proti určité tkáni nebo orgánu.
2. Systémová (orgánově nespecifická) – postihuje více orgánů.

Fyziologické mechanizmy autotolerance

1. Klonální delece – během dozrávání imunokompetentních T- a B-lymfocytů jsou eliminovány ty, které by reagovaly s vlastními antigeny organizmu.
2. Klonální anergie – ztráta nebo omezení reaktivity imunokompetentních buněk specifických proti vlastním antigenům.
3. Periferní inhibice – utlumení reaktivní imunokompetentní buňky jinými regulačními buňkami imunitního systému (především T_S – CD-8⁺ supresory).
4. Imunologické privilegium – např. rohovka, kanálky varlete, myelinové pochvy – vytvoření bariéry, která brání průchodu T-lymfocytů nebo buňky těchto tkání na svém povrchu exprimují Fas-ligand, který se naváže na Fas-receptor aktivovaného T-lymfocytu a navodí jeho apoptózu.

Mechanizmy narušující autotoleranci

1. Změna vlastního antigenu navázáním jiné molekuly.
2. Zkřížená reaktivita protilátky proti dvěma antigenům, z nichž jeden je vlastní a druhý cizorodý.
3. Polyklonální aktivace B-lymfocytů.
4. Nerovnováha mezi T_H a T_S.
5. Zpřístupnění sekvestrovaného vlastního antigenu, proti kterému se nevyvinula imunotolerance.
6. Genetická predispozice (asociace s HLA).

Porucha periferní tolerance lymfocytů

T-lymfocyty

• zvýšená exprese kostimulačních molekul ve tkáni: transgenní exprese – B7, IL-2, přirozeně např. infekce,
• poruch exprese molekul inaktivujících kostimulační dráhu na lymfocytech: CTLA-4,
• mutace vedoucí k poruše apoptotického signálu: Fas (lpr/lpr), Fas-L (gld/gld), IL-2-/-, IL-2Rα-/-, IL-2Rβ-/-,
• porucha T lymfocyty zprostředkované suprese: transfer subpopulací T buněk,
• polyklonální stimulace: superantigen.

B-lymfocyty

• polyklonální stimulace: LPS.

A – Genetické faktory

1. MHC geny:
   • MHC II: DM 1. typu.
     • HLA DR4 (5×–6× > riziko).
     • HLA DR3/DR4 (25× > riziko).
   • MHC I: Ankylosující spondylartritis HLA-B27 (90×–100× > riziko)
2. Ostatní geny:
   • polymorfismus genu pro IL-2 (DM 1. typu),
   • gen v blízkosti CTLA-4 (DM 1. typu),
   • genetická deficience C2 a C4 (SLE),
   • Fas a FasL (ALPS).

B – Role infekce v autoimunitním procesu

• Virové a bakteriální infekce mohou teoreticky ovlivnit vznik a exacerbaci autoimunitního onemocnění.
• Infekční mikroorganismy nejsou přítomny v autoimunitní lézi, tzn. příčinou autoimunitního poškození není infekce, ale výsledek imunitní odpovědi, která může být indukována nebo dysregulována přítomností mikroorganismu.
• Potenciální mechanismy ovlivnění autoimunity infekcí,
• exprese kostimulátorů (B7, IL-2, IFN-γ, …),
• alterace vlastních antigenů, které se tak mohou stát částečně krosreaktivní,
• zpřístupnění „sekvestrovaného“ antigenu (intraokulární proteiny, spermatozoa),
• molecular mimicry = zkřížená reaktivita proti cizorodému a vlastnímu antigenu.

C – Ostatní faktory v rozvoji AI onemocnění

• Anatomické poškození tkáně (zánět, trauma, ischemie = zpřístupnění „sekvestrovaného“ antigenu).
• Hormonální vlivy.
• řada AI vyšší incidence u žen než u mužů (SLE ~10F/1M; SLE model (NZW/NZB)F1 pouze u samic a ovlivněn androgenní terapií).

Lokalizovaná autoimunitní onemocnění

Myasthenia gravis s ptózou (poklesem víčka)

1. Autoimunitní hemolytická anémie (proti erytrocytům), trombocytopenie (proti krevním destičkám), agranulocytóza (proti granulocytům).
2. Diabetes mellitus I. typu (proti B-buňkám Langerhansových ostrůvků).
3. Chronická gastritis typu A (proti parietálním buňkám žaludeční sliznice a vnitřnímu faktoru).
4. Goodpastureův syndrom (proti bazálním membránám, zvláště v ledvinách a plicích).
5. Hashimotova tyreoiditis (proti koloidu a tyreocytům).
6. Graves-Basedowova struma (proti T_SH-receptorům tyreocytů) – toxická difusní parenchymatózní struma.
7. Myasthenia gravis (proti acetylcholinovým receptorům neuromuskulárních plotének).
8. Primární biliární cirhóza (proti buňkám interlobulárních žlučovodů jater).
9. Nespecifické střevní záněty (IBD)

Systémová autoimunitní onemocnění

1. Kolagenózy (lupus erythematodes, sclerodermia, dermatomyositis).
2. Revmatoidní artritida.
3. Sjogrenův syndrom.
4. Reiterův syndrom.

Viscerokutánní kolagenózy

• Systémová autoimunitní onemocnění. Jde o fibrinózní intersticiální záněty.
• Nemají nic společného s poruchami kolagenu – k názvu kolagenózy vedl dříve poznatek, že jsou ovlivnitelná léčbou ACTH a kortikoidy.

A. Systémový lupus erythematodes (SLE)

nejčastější příznaky SLE

 Podrobnější informace naleznete na stránce Systémový lupus erythematodes.

• Tvorba několik typů autoprotilátek proti různým antigenům (a z toho vyplývající pestrost příznaků onemocnění): proti jaderným antigenům (ANF – Anti Nuclear Factors) jako jsou ds-DNA, histony, RNA, dále proti fosfolipidům aj. – vazba protilátek k antigenům vede k tvorbě imunokomplexů, které se ukládají v různých tkáních a poškozují je (aktivace komplementu, jehož chemotaktické složky přitahují neutrofily, které uvolňují své lysozomální enzymy) – jde tedy o imunopatologickou reakci III. typu.
• Je charakterizován přítomností tzv. hematoxylinových tělísek v intersticiu poškozovaných tkání, jde o histologický obraz LE buněk – granulocyty s velkou bazofilní inkluzí, která je zbytkem fagocytovaného poškozeného jádra.
• Postihuje především mladé ženy.

1. Akutní a subakutní lupus erythematodes

Kůže:

• Červenofialový erytém + fotosenzitivita. Působením UV záření nebo jiným poškozením kůže se uvolňují autoantigeny do oběhu, kde se na ně váží autoprotilátky a imunokomplexy se ukládají v bazální membráně epidermis.
• Zvláště na místech nekrytých oděvem (motýlovitý erytém na tváři, dlaně a bříška prstů).
• Mikroskopicky fibrinoidní nekróza vaziva koria těsně pod epidermis, zúžení epidermis, vakuolární degenerace až rozpad buněk bazální vrstvy (subepidermální puchýřky), ztluštělá bazální membrána.

Motýlovitý exantém SLE

Cévy: Fibrinoidně nekrotická generalizovaná vaskulitida (analogie PAN, ale postihuje i menší cévy).

Ledviny: Fokální glomerulonefritis.

Srdce: Libmanova-Sacksova endokarditida (atypická verukózní endokarditis) – nebakteriální endokarditis, postihující především komorovou plochu cípatých chlopní a nástěnný endokard.

Serózy: Nehnisavá polyserositis (pleuritis, pericarditis).

Klouby: Artritida, zvláště drobných kloubů ruky.

Krev: Poruchy krvetvorby (cytopenie) a koagulace (trombózy).

2. Chronický lupus erythematodes

Je charakterizován především postižením kůže (ložiska se zánětlivým erytémem, folikulární hyperkeratózou, jizevnatou atrofií koria a periadnexální malobuněčnou infiltrací), častěji se zde vyskytuje kožní karcinom.

B. Sklerodermie

Ohraničené ložisko sklerodermie na kůži zad (morfea)

 Podrobnější informace naleznete na stránce Systémová sklerodermie.

• Zmnožení vaziva (glykoproteinů základní hmoty) s tuhnutím kůže a podkoží s následnou atrofií epidermis. Někdy postihuje i vnitřní orgány (plíce – častější výskyt plicních karcinomů, GIT – často jícen, náhrada svaloviny vazivem – vede ke stenóze a dysfagii, častější vznik karcinomů, cévy – ztluštění intimy a poruchy prokrvení), má formu ohraničenou a generalizovanou.

C. Dermatomyositis

• Postihuje kůži, svaly a nervy, v akutním stadiu se podobá spíše erytematodu, v chronickém spíše sklerodermii.

Revmatoidní artritida (polyarthritis progressiva)

postižení kloubů rukou u revmatoidní artritidy

 Podrobnější informace naleznete na stránce Revmatoidní artritida.

• Chronické onemocnění většího počtu kloubů (zpravidla symetrické), podmíněné imunopatologickou reakcí III. typu (ukládání imunokomplexů – tzv. revmatoidní faktor charakteru IgM ve vazbě s protilátkami IgG – a imunitní reakce na ně – aktivují komplement, jehož chemotaktické složky přitahují polymorfonukleáry – jejich enzymy působí rozrušení okolní tkáně), běžnou komplikací je sekundární (AA) amyloidóza.
• Některé rysy má společné s revmatickou artritidou (současné postižení srdce, nálezy revmatických uzlů), ale patogeneze je odlišná, častěji postihuje ženy středního věku.

Klinické projevy

• Začíná jako ranní ztuhlost a bolestivost kloubů ruky a nohy, postupně se zmenšuje rozsah pohybů, až vznikají ankylózy a svalové kontraktury.
• Jde o trvale progredující onemocnění, jež může vést až k úplnému znehybnění.

Mikroskopie

• Při každém vzplanutí onemocnění se kloubní dutina plní serózním až sero-fibrinózním exsudátem nízké viskozity, s příměsí polynukleárů.
• Synoviální membrána je překrvená a prosáklá, s kulatobuněčnou celulizací (plazmocyty tvoří revmatoidní faktor a imunoglobuliny. Vzniklé imunokomplexy se ukládají do synovialis, chrupavky i do synoviální tekutiny). Membrána později klkovitě zduří (vilózní produktivní synovialitis) a přesahuje na chrupavku jako pannus. Chrupavka nekrotizuje a pod ní se tvoří granulační tkáň (připomíná artrózu, ale na okrajích kloubu nejsou osteofyty).
• V pozdějších stadiích se synovialis vyhlazuje, pannus se mění v tlustou vazivovou blánu, dochází k vazivové a později kostěné ankylóze, v okolí kloubu vzniká osteoporóza, která později postihuje celou kost.

Makroskopie

• V konečných stadiích vznikají svalové kontraktury (především z omezení pohybů v kloubech kvůli bolestem), což vede k deformitám končetin – typický je vzhled ruky, kde kontrakturami interoseálních svalů vzniká ulnární deviace prstů.

Sjogrenův syndrom

Reynaudův fenomén u sekundární formy Sjögrenova syndromu

• Klinický syndrom charakterizován xerostomií, xeroftalmií a revmatoidní artritidou, má formu:

1. primární – postihuje exokrinní žlázy (slinné, slzné, potní, tracheobronchiální, žaludeční, vaginální);
2. sekundární – navíc projevy kolagenóz (SLS, sklerodermie, polyarteritis nodosa, chronická polyartritida, Reynaudův syndrom), v 5–10 % při ní vzniká MALTom.

• Typicky postihuje ženy kolem menopauzy.
• Příčinou je zřejmě autoimunitní pochod charakterizovaný tvorbou protilátek proti cytoplasmatickým antigenům duktálního epitelu. Je zde možnost induktivní role sialotropních a lymfotropních virů.
• Mikroskopicky stejný obraz jako myoepitelové sialoadenitidy (lymfoidní infiltráty kolem vývodů, které se zužují, jejich lumen zaniká a mění se v epimyoepitelové ostrůvky, vztah mezi oběma syndromy je blízký, ale u více než poloviny nemocných s myoepitelovou sialoadenitidou není xerostomie a/nebo xeroftalmie).

Reiterův syndrom

 Podrobnější informace naleznete na stránce Reaktivní artritida.

Tvoří jej triáda:

1. negonokoková uretritida,
2. postinfekční seronegativní artritida,
3. konjunktivitida.

Současná léčba autoimunitních a alergických onemocnění

1. Protizánětlivé léky (NSAID, steroidy);
2. Blokátory mediátorů příznaků (antihistaminika, antagonisté leukotrienů a jejich receptorů, solubilní TNF-R…);
3. Cyclosporin – imunosuprese;
4. Plasmaferéza.

Experimentální léčba autoimunity a alergie

1. Indukce tolerance – opakovaným perorálním podáním antigenu (probíhající klinická studie prevence DM I. typu – inzulin, terapie revmatoidní artritidy – kolagen typ II):
   • i.v. podáním antigenu;
   • opakovaným parenterálním podáváním nízkých dávek antigenu (klinická studie prevence DM I. typu – inzulin).
2. Ovlivnění kostimulace (blokátory kostimulačních molekul).
3. Antagonisté prozánětlivých cytokinů (jako IL-1, TNF) – TNF-αR.
4. Genová terapie.
5. Specifické ovlivnění průběhu na molekulární úrovni – blokátory efektorových molekul a jejich receptorů. Blokátory migrace lymfocytů do tkání.
6. Imunoablace a autotransplantace CD34+ buněk – (klinická studie u pacientů v pozdních stadiích život ohrožujících autoimunitních chorob, např. lupus erythematodes, roztroušená skleróza, autoimunní hemolytická anémie, autoimunní trombocytopenická purpura aj.).
7. Copolymer 1 (Copaxone), analog myelinu složený z – L-tyrosinu, kys. L-glutamové, L-alaninu, L-lysinu (roztroušená skleróza).

Alergie

 Podrobnější informace naleznete na stránce Alergie.

Odkazy

Související články

• Autoimunitní onemocnění jater
• Systémový lupus erythematodes
• Systémová sklerodermie
• Revmatoidní artritida
• Reaktivní artritida

Zdroj

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2010-02-11]. <https://www.stefajir.cz/>.

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©2006. [cit. 2011-10-27]. <https://langenbeck.webs.com/>.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.