Virové hepatitidy

Jedná se o zánětlivá onemocnění jaterní tkáně virového původu. Řadíme mezi ně virové hepatitidy A – G, TTV. HBV je DNA virus, všechny ostatní jsou RNA viry.

U všech hepatitid může infekce probíhat různou intenzitou: často proběhne inaparentně, abortivně (krátce, chřipkový či dyspeptický syndrom). Virové hepatitidy dělíme na akutní a chronické (délka onemocnění nad 6 měsíců). Typická (symptomaticky) je forma ikterická, u všech je však častější forma anikterická.

Na hepatitidu je třeba pomýšlet u každého onemocnění jater, je třeba stanovit původce a závažnost postižení jater. V průběhu virových hepatitid sledujeme prodromální stádium, stádium jaterního poškození a stádium rekonvalescence. Nákaza může vést také k asymptomatickému nosičství.

Histologicky se hodnotí grading (intenzita zánětlivých změn – infiltrace) a staging (pokročilost fibrózy).

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Cholestatická forma vypadá jako obstrukční žloutenka, což může činit diagnostiku obtížnou. Maligní či fulminantní forma se vyznačuje jaterním selháním, vysokou úmrtností. Stádium jaterního poškození trvá 2–8 týdnů, pokud nedojde ke zlepšení, označujeme takový stav jako protrahovaný průběh, který může přejít do chronicity.

V období rekonvalescence jsou časté funkční poruchy GIT (nechutenství, nesnášení tučných jídel aj.), často též posthepatické hepalgie (bolesti v krajině jater – podmíněno srůsty mezi jaterním pouzdrem, bránicí a peritoneem).

Diagnostika

1. Serologie – stanovení virových antigenů a protilátek proti nim v séru (EIA);
2. molekulárně-genetické vyšetření – stanovení virové nukleové kyseliny v séru (PCR, hybridizace);
3. jaterní biopsie – hodnotí grading a staging, neurčí původce, indikována u chronických hepatitid, ne akutních;
4. biochemie – první biochemická změna u VH je zvýšení transamináz – již v prodromálním stádiu (u akutních stoupá více ALT než AST), bilirubinu.

hepatitida	antigen
HAV	anti–HAV
HBV	HBsAg, HBeAg, anti–HBc, HBV DNA
HCV	anti–HCV, HCV RNA

Přenos

1. Fekálně orální cestou – A, E (pouze akutní);
2. krví, sexuálním stykem – B, C, D, G (akutní nebo chronické).

Příznaky

1. Prodromální stadium – únava, celkové slabosti, nechutenství, bolesti kloubů;
2. symptomatické stadium – ikterus hepatální (↑ nepřímý bilirubin, v moči bilirubin i urobilinogen, moč tmavá, stolice hypocholická), dyspepsie, bolesti v P epigastriu, hepatomegalie.

Komplikace

1. Fulminantní hepatitida (jaterní selhání, encefalopatie);
2. jaterní cirhosa;
3. hepatocelulární karcinom.

Diferenciální diagnostika hepatitid

Anamnéza

V rámci odběru rodinné anamnézy se soustředíme na výskyt nemocí jater, žlučových cest, familiární hyperbilirubinémie a hemolytické stavů. V osobní anamnéze zjišťujeme totéž a dále onemocnění, které by mohly průběh VH ovlivnit – diabetes, imunodeficity, operace, transfúze krve. Důležitá je epidemiologická anamnéza - pátráme po styku s infekcí, jiné infekce v okolí, očkování, možnost nákazy sexuálně, pobyt v přírodě (závadné zdroje vody, …). Z farmakologické anamnézy se cíleně tážeme na užívání antikoncepce a hormonální preparáty, antidepresiva, analgetika. Klíčová je anamnéza abúzu návykových látek.

Dynamika ALT

• Největší hodnoty transferáz jsou u virové hepatitidy (prodromální stádium – 2x, po dvou týdnech až 50x zvýšeny, okolo 8. týdne se normalizují).
• Vyznačuje se rychlým vzestupem (cca 30x) – toxické poškození jater.
• U lékových a alkoholových intoxikací má mírnější vzestup.

Terapie virových hepatitid

Základem terapie je klidový dietní režim. Léčba akutních hepatitid je symptomatická a podpůrná, kromě VHC, kde časná léčba interferonem může zabránit přechodu do chronicity. Z infekčního oddělení odchází postižení po zmizení žloutenky a poklesu transferáz pod trojnásobek normy, následuje kontrola na hepatologii.

Hepatitida A

[ ✎ upravit vložený článek ]

Virus hepatitidy A
Picornaviridae
HAV v elektronovém mikroskopu
Typ NK	ssRNA
Zdroj	člověk
Přenos	fekálně-orální (přímo nebo kontaminovanou vodou a potravou)
Výskyt	kosmopolitní
Onemocnění	virová hepatitida A
Diagnostika	klinický obraz, elevace AST a ALT, sérologie (anti-HAV IgM)
Terapie	symptomatická, podpůrná léčba (vitaminy, hepatoprotektiva)
Očkování	aktivní imunizace (živá očkovací látka, také kombinovaná vakcína proti HAV a HVB), pasivní imunizace (lidský Ig pro postexpoziční profylaxi, zmírní průběh infekce)

[Virová hepatitida A]
Hepatitis A
Hepatitis A
Původce	Virus hepatitidy A
Rizikové faktory	nízky hygienický standard
Přenos	fekálně-orální, parenterální méně častý
Inkubační doba	14–28 d
Klinický obraz	Prodromální „preikterické“ stadium: dyspepsie, únava, teplota, ztráta hmotnosti, symptomatické „ikterické“ stadium: ikterus, tmavá moč, acholická stolice. Cholestatické příznaky vzácné, může probíhat fulminantně. Nevyvolává chronické infekce.
Diagnostika	IgM v séru (anti-HAV-IgM), zvýšení transamináz a bilirubinu, mírné zvýšení ALP. Negativita testu u imunokompetentních osob nákazu vylučuje. IgM v séru 3–6 měsíců po nákaze, IgG dlouhodobě. Krátce po začátku klinických příznaků - průkaz viru ve stolici elektronmikroskopicky/antigen/RNA
Infekčnost	1-2 týdny před začátkem onemocnění a 1 až 2 týdny po začátku onemocnění. V krvi virus přítomen několik dní před začátkem a několik dní po začátku klinického onemocnění. Vnímavost je všeobecná. Celoživotní imunita.
Léčba	symptomatická
Očkování	V ČR pro děti od 1 roku nehrazené státem. Stačí podání 1 dávky, přeočkování 1 dávkou za 6-12 měsíců. Ochrana celoživotní.343150
Mortalita ve světě	V roce 2016 zemřelo na hepatitidu A celosvětově 7134 osob (což představuje 0,5 % úmrtnosti na virovou hepatitidu)
Klasifikace a odkazy
MKN	B15
MeSH ID	D006506
MedlinePlus	000278
Medscape	177484

Světová prevalence hepatitidy A

Původcem je HAV, což je RNA virus z rodiny Picornaviridae (Enteroviridae, Enterovirus 72), který působí přímo cytolyticky. HAV je malý virus (27–30 nm), geneticky homogenní, odolný k zevnímu prostředí. Jedná se o výhradně lidský patogen. Šíří se fekálně-orální cestou („nemoc špinavých rukou“). Často kontaminovanými potravinami a vodou, vzácně i parenterálně. Vstupní branou je zažívací trakt, vylučuje se stolicí. Transplacentární přenos není možný. Virus je značně odolný vůči vnějším vlivům. Vylučuje se stolicí už 2 týdny před vznikem příznaků a ještě asi týden (až 2 týdny) po skončení, nemocný je nejvíce nakažlivý před koncem inkubace.

Průběh infekce

Inkubační doba je 15–48 dnů. Nejprve nastupuje prodromální („preikterické“) stadium (dyspepsie, únava, teplota, ztráta hmotnosti…). Dále následuje stadium symptomatické („ikterické“) – vedoucím příznakem je ikterus, tmavá moč a acholická stolice. Průběh je mírnější a kratší než u VHB. Cholestatické příznaky jsou vzácné, může probíhat fulminantně. HAV nevyvolává chronické infekce.

Diagnostika

Průkaz protilátek

Prokazujeme anti-HAV protilátkami. Provádí se vyšetření specifických protilátek IgM v séru (anti-HAV-IgM), zvýšení transamináz a bilirubinu, mírné zvýšení ALP. Negativita testu u imunokompetentních osob nákazu vylučuje. IgM přetrvávají v séru 3–6 měsíců po nákaze, IgG přetrvávají dlouhodobě. Infekce zanechává dlouhodobou až celoživotní imunitu. Hlavní diagnostický marker.

Elektronmikroskopický průkaz viru ve stolici

Lze prokázat v druhé polovině inkubační doby a krátce po začátku klinických příznaků.

Průkaz antigenu a RNA

Ve stolici, podobně jako mikroskopie.

Léčba

Léčba je symptomatická – tělesný klid, zákaz alkoholu, dieta se sacharidy (ev. infuse glukosy) a omezením tuků. Kortikoidy pouze u fulminantních forem.

Komplikace

Závažnost nákazy stoupá s věkem (u malých dětí je 90 % asymptomatických). V 10 % se jedná o protrahovanou formu, která však nevede do chronicity. Chronická infekce a nosičství neexistuje.

Komplikace: fulminantní jaterní selhání (vzácné), myokarditida, encefalopatie, kryoglobulinemie, hypoplazie kostní dřeně, ruptura sleziny, pankreatitida, Guillainův-Barrého syndrom.

Prevence

Očkování atenuovanou vakcínou, zvýšený zdravotní dozor v místě ohniska nákazy. Pomocí klinického vyšetření a jaterních funkcí se vyhledávají nově nakažení. Exponovaným se podává profylakticky imunoglobulin (NORGA).

Hepatitida B

[ ✎ upravit vložený článek ]

Virus hepatitidy B
Hepadnaviridae
VHB v elektronovém mikroskopu
Typ NK	dsDNA
Zdroj	člověk (s akutní i chronickou infekcí)
Přenos	parenterálně (krví a krevními deriváty, mezi intravenózními narkomany), pohlavní styk, vertikálně (během porodu nebo krátce po něm)
Výskyt	kosmopolitní
Onemocnění	virová hepatitida B (akutní a chronická)
Diagnostika	sérologie (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg), PCR (HBV DNA)
Terapie	symptomatická u akutní VHB, lamivudin (těžce probíhající infekce), chronická VHB pegylovaný IFN-α-2a, IFN-α, lamivudin, telbivudin, adefovir dipivoxil
Očkování	rekombinantní podjednotková vakcína (v ČR součást hexavakcíny), kombinovaná vakcína proti VHB a VHA, pasivní imunizace specifickým Ig (u novorozenců HBsAg pozitivních matek, akutně dialyzovaných, při znásilnění, současně se podává i vakcína proti VHB)

Původcem je HBV, což je DNA virus (Hepadnaviridae). Hepatocyty se rozpadají cytotoxickým působením T a NK buněk (rozpoznají antigen viru navázaný na povrchu hepatocytu). Nositelem viru je 5 % populace. Jedná se o jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člověka – každý pátý nosič umírá na cirhózu, každý devátý na hepatocelulární karcinom. Přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos). Inkubační doba je 30–180 (nejčastěji 60–90) dní.

Antigeny

• HBsAg (surface, Australský Ag) – 3 podtypy. Umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatitidy akutní i chronické – v replikační i integrační fázi).
• HBcAg (core antigen) – protein obaluje DNA viru. Prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence v biopsii), kde je vystaven ve vazbě na MHC I a rozpoznáván TC a NK buňkami. Prokazatelný pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze).
• HBeAg (envelope antigen) – část HBcAg, která je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů), jsou možné i mutanty, které HBeAg netvoří, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je známkou vysoké infekciozity nemocného.

Protilátky

• Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).
• Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).
• Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).

V séru nakažených osob nebo osob po prodělané infekci se prokazuje buď příslušný antigen nebo protilátka, vždy ten, který je v nadbytku a ne vázaný v imunokomplexech.

	HBsAg	anti-HBs	HBeAg	anti-HBe	IgG anti-HBc	IgM anti-HBc	HBV DNA
Akutní VH B	+	–	+	–	+	+	+
Chronická VH B-aktivní replikace	+	–	+	–	+	+/–	+
Chronická VH B-inaktivní nosičství	+	–	–	+	+	–	–
Prodělaná infekce	–	+	–	+	+	–	–
Úspěšná vakcinace	–	+	–	–	–	–	–

V období aktivního zánětu (akutní hepatitida B a chronická hepatitida v replikační fázi) jsou tedy prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru a dále anti-HBc (s přítomností HBcAg v membráně hepatocytů) a HBeAg. Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – anti-HBe. Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs, HBeAg – anti-HBe).

Etiopatogeneze

Světová prevalence hepatitidy B

Hepadnavirus, má reverzní transkriptázu. Jeho genom je částečná dvoušroubovice cirkulární DNA.

Genom je jedinečný, každá část DNA něco kóduje (i víc věcí než jednu).

• HBcAg („core“) – nukleokapsidový protein, má před sebou ještě část DNA tzv. pre-core, když se to přeloží celé (pre-core + core), vznikne HBeAg.
• HBsAg („surface“) – dává ho na membránu hepatocytů, je na obalu viru a mnoho tohoto antigenu produkují hepatocty volně do oběhu.
• DNA polymeráza – reverzní transkriptáza, zabírá většinu genomu.
• HBX – protein z regionu X, je nezbytný pro virovou replikaci, funguje jako transkripční transaktivátor virových genů, ale i mnoha hostitelských promotorů. Předpokládá se, že hraje roli při vzniku hepatocelulárního ca.

Průběh infekce

Často probíhá inaparentně, hlavně u dětí a imunodeficientních pacientů.

Laboratorní diagnostika HBV

Akutní infekce

Eliminace imunitním systémem v 85–90 %. Virus se dostává krví do jater. Pomocí HBsAg vstupuje do buňky, kde se v jádrech hepatocytů replikuje. Do séra se uvolňuje HBsAg a HBeAg. Na povrchu buňky je vázán HBcAg, který je rozpoznán imunokompetentními buňkami, které navozují lýzu postižených hepatocytů. Uvolňování virionů do oběhu a napadání dalších hepatocytů, uvolňování enzymů (transaminasy – vzestup ALT a AST v séru), snížení schopnosti jater vylučovat bilirubin (hyperbilirubinemie až hepatocelulární ikterus). Při nadměrné imunitní odpovědi fulminantní hepatitida s akutním jaterním selháním.

Chronické stadium

10–15 %. V závislosti na úspěšnosti imunitní odpovědi nastávají dvě situace. Replikační – stálá zánětlivá aktivita (množení viru s HBcAg na povrchu hepatocytů, které jsou lyzovány lymfocyty) – může přejít do jaterní cirhózy až karcinomu. V této fázi je nemocný vysoce infekční, jsou zvýšené hodnoty JT. Dále integrační – pokles zánětlivé aktivity (zastavení množení viru, HBcAg vymizí z membrány hepatocytů, virová DNA se integruje do genomu hepatocytů) – tzv. nosičství, infekciozita je menší, ale nikoli nulová, jaterní testy (transaminasy) se normalizují.

Při perinatálním přenosu probíhá u dítěte kvůli nezralému imunitnímu systému infekce vždy chronicky s rizikem vzniku karcinomu po dvacátém roce věku. Nutno jej očkovat pasivně po porodu (týká se všech novorozenců HBsAg positivních matek), po týdnu očkovat aktivně a pak teprve může matka dítě kojit.

Akutní hepatitida B

Prodromální stádium trvá až několik týdnů, často se vyskytuje artralgie či vyrážky. Žloutenka trvá déle než u VHA. Mohou být přítomny artralgie a svědivá vyrážka způsobené cirkulujícími imunokomplexy. Nejhorší komplikací je rozvoj jaterního selhání – hlavně u starších a vyčerpaných.

Do chronicity vede 90 % novorozeneckých, 30–40 % dětských, 5–10 % dospělých. Fulminantní forma – asi u 1 z 1000, většinou ženy, pacient umírá během 10 dnů na jaterní kóma způsobené velice rychlou destrukcí hepatocytů cytotoxickými T lymfocyty.

Chronická hepatitida B

Projeví se buď jako následek akutní nebo primárně – bez zjevné akutní fáze.

Dle histologie rozlišujeme:

• benigní formu – perzistující hepatitida (pacient má mírné klinické obtíže, lehce zvýšené jaterní testy, není infekční);
• progredující formu – agresivní hepatitida (pacient má značné klinické obtíže, zhoršené jaterní funkce, v krvi má HBsAg a HBeAg, ale chybí mu protilátky, virus se množí a je i v krvi, průběh i prognóza jsou vážné, riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, je infekční).

Dle aktivity viru rozlišujeme:

• replikační fázi – množí se v hepatocytech;
• integrovaná fázi – latentní uložení v genomu.

Při replikaci vznikají různé mutanty viru:

• precore mutanta – netvoří HBe antigen – častěji jaterní selhání, rychlejší cirhóza, málo citlivá na interferon;
• pak při léčbě se vyselektuje jen ta defektní mutanta, s léčbou začít pokud možno dříve než se ta mutanta vytvoří.

Asymptomatické nosičství VHB

Nemá klinické, biochemické ani bioptické příznaky. Projevuje se jen přítomnost HBsAg v séru. Může spontánně vymizet, ojediněle se z toho může vyvinout chronická VHB. Proto se takovýto objevivší se pacient dispenzarizuje. Zjistíme HBeAg a anti-HBe, abychom zjistili aktivní replikaci viru, zjišťujeme ALT.

Nebezpečí v těhotenství – 90% riziko, že během porodu nakazí dítě, proto se provádí vyšetření na HBsAg u všech těhotných. V případě pozitivity je novorozence nutné do 12 hodin pasivně imunizovat.

Diagnostika

Před rozvojem ikteru jsou zvýšené transferázy. Provádí se sérologie pomocí ELISA. Jako první známka nákazy se v séru objevuje HBsAg (i několik týdnů před ostatním), který v průběhu uzdravování ze séra mizí. Když se nedá prokázat HBs (u malého množství VHB), zjistíme IgM proti HBc. Vyšetření replikační či integrované fáze chronické VHB je e antigen – HBe a IgM proti ní svědčí o replikační fázi.

Pokud dojde k vymizení HBeAg, klesá infekciozita pacienta. Dochází k vzestupu virové DNA polymerázy v séru. Anti-HBc zůstávají celý život a jsou markery prodělané infekce. Anti-HBs vznikají při akutní infekci, ale hlavně po vakcinaci. Nejcitlivější marker infekce je PCR.

Léčba

• IFN-α (nutnost s.c. aplikace, u tzv. pegylovaných IFN stačí 1 x týdně);
• lamivudin (blokátor synthesy virové DNA, aplikace p.o);
• adefovir dipivoxil (indikován při resistenci na lamivudin).

Léčba je indikována při chronické infekci (nad 6 měsíců) a viremii nad 100 000 kopií/ml.

Imunizace

Principem je vazba protilátky na HBsAg, která má za úkol zabránit průniku viru do hepatocytu:

• aktivní (profylaktická) – podání imunogenního fragmentu HBsAg, který vede ke tvorbě anti-HBs;
• pasivní (postexposiční) – podání anti-HBs ze séra imunizovaných dárců.

Hepatitida C

[ ✎ upravit vložený článek ]

Virus hepatitidy C
Flaviviridae
Histopatologický obraz hepatocelulárního karcinomu u pacientky s chronickou jaterní cirhózou indukovanou infekcí HCV
Typ NK	RNA
Zdroj	člověk
Přenos	parenterálně
Výskyt	kosmopolitní
Onemocnění	virová hepatitida C
Diagnostika	serologicky protilátka anti-HCV
Terapie	protivirová léčba (kombinace IFN–α (pegylovaných) s ribavirinem)
Očkování	není

Světová prevalence virové hepatitidy typu C

Zdroje nákazy hepatitidou C

Původcem je HCV – RNA virus (Flaviviridae). Rozlišují se jeho různé genotypy a jejich subtypy, snadno podléhá mutacím. Existuje 6 typů virů a velké množství subtypů (v ČR se nejčastěji vyskytuje genotyp 1b). Šíření je nejčastější mezi intravenózními uživateli drog, dále krevními deriváty – hemofilici, hemodialýzou, sexuálním přenosem, perinatálně z matky na plod, tetováním a piercingem (prováděné amatérsky při nedodrežní aseptických podmínek), transplantačními štěpy. Je asi 100x méně kontagiózní než HBV.

Akutní HCV infekce má MKN kód B171, chronická B182.

Průběh infekce

Inkubační doba je 15–160 (nejčastěji kolem 50) dní.

1. Akutní infekce (asymptomatická nebo ikterická forma), v 15 % spontánní eliminace, v 85–90 % přechází do chronicity;
2. chronická infekce.

Infekce je často asymptomatická, popř. má podobu neurčitých dyspeptických potíží. Obvykle bývá bez ikteru. Klinicky se může projevit až po letech jako jaterní cirhóza (nebo její komplikace – hepatocelulární karcinom a další). Ikterus se objevuje častěji u starších osob. Jaterní selhání se vyskytuje vzácně. Vývoj jaterní cirhózy je pomalý, urychluje ho koinfekce s virem hepatitidy B a alkohol.

Diagnostika

Screeningovým vyšetřením HCV infekce je vyšetření anti–HCV protilátek. Anti-HCV protilátky nejsou přítomny pouze u infikovaných osob, ale i u těch, kteří virus eliminovaly spontánně nebo protivirovou léčbou). Ukazatelem aktivní infekce je PCR průkaz virové RNA. Anti-HCV jsou prokazatelné cca 3 týdny po expozici a nemají protektivní účinek proti reinfekci. Existuje malá souvislost mezi biochemií a histologií (i mírně zvýšené ALT mohou být spojeny s velkými histolologickými změnami). Ke stanovení tuhosti jater se v dnešní době využívají především metody neinvazivního měření tuhosti jater elastograficky (např. tranzientní elastografie – Fibroscan), játra biopsie již ustoupila do pozadí.

Léčba

V současné době (2020) léčba spočívá v přímo působících virostaticích (DAA; Directly Acting Antivirals), v bezinterferonovém (interferon-free) režimu, často v bezribavirinovém (ribavirin-free) režimu. Tímto předcházíme závažným nežádoucím účinkům pegylovaného interferonu (PEG-IFN alfa) a ribavirinu, které byly využívány v minulosti.

Současné režimy jsou zejména pangenotypové (účinkují na všechny genotypy viru), proto není nezbytná genotypizace viru.

Léčba má minimum nežádoucích účinků.

Účinnost se blíží až 100 %.

Léky blokují množení viru v hepatocytu. Dle místa působení je rozdělujeme na 3 skupiny antivirotik:

1. blokátory virové proteázy, štěpící virové proteiny
2. inhibitory NS5A replikačního komplexu (sestavujícího virové částice)
3. inhibitory virové polymerázy

Účinnost léčby se hodnotí za 12 a 24 týdnů po ukončení terapie.

Negativní HCV RNA PCR test provedený s odstupem 12 a 24 týdnů označuje eliminaci viru z těla (pacient dosáhl tzv. setrvalé virologické odpovědi, zkratka SVR12, SVR24).

DAA: Directly Acting Antivirals (nejdůležitější fixní kombinace)
Pangenotypové:

Sofosbuvir (400 mg) + velpatasvir (100 mg): 1-0-0, standardně 12 týdnů. Léčba určená pro genotypy HCV (1-6).

Glekaprevir (100 mg) + pibrentasvir (40 mg): 3-0-0, standardně 8-12/16 týdnů. Léčba pro genotypy HCV (1-6).

Sofosbuvir (400 mg) + velpatasvir (100 mg) + voxilaprevir (100 mg): 1-0-0, standardně 8-12 týdnů. Léčba pro genotypy HCV (1-6).

Genotypově specifické:

Sofosbuvir (400mg) + ledipasvir (90 mg): 1-0-0, standardně 12 týdnů. Léčba určená pro genotypy 1 a 4.

Grazoprevir (100 mg) + elbasvir (50 mg): 1-0-0, standardně 12 týdnů. Léčba určená pro genotypy 1 a 4 ( v ČR jenom pro 1a a 1b s nízkou virémií).

Tato léčba se může a nemusí kombinovat s ribavirinem (dle genotypu viru, závažnosti: jaterní cirhóza) a terapie trvá max. 12 týdnů. Nežádoucí účinky jsou celkem mírné, ale léčba je finančně nákladná (cena stále kolísá).

Na rozdíl od předchozí terapie je zde úspěšnost až 97 %.

Ultimum refugium je transplantace jater u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou či jejími komplikacemi.

Profylaxe

Neexistuje účinná vakcína proti HCV (kvůli vysoké variabilitě viru).

Snížení rizika nákazy: ve zdravotnictví, v rizikových populacích (MSM).

Screeningová vyšetření rizikových jedinců.

Hepatitida D

[ ✎ upravit vložený článek ]

Virus hepatitidy D
Deltaviridae
Typ NK	RNA
Zdroj	člověk
Přenos	parenterálně (krví, krevními produkty, typicky mezi intravenózními narkomany)
Výskyt	endemicky v jihoamerických zemích, Středomoří, Rumunsko, země jižní a střední Afriky
Onemocnění	virová hepatitida D, pouze jako koinfekce nebo superinfekce s HBV
Diagnostika	anti-HDV IgM při akutní infekci, anti-HDV IgG u chronické infekce, průkaz HDAg a HDV RNA
Terapie	vysoké dávky IFN-α nebo pegylovaný IFN-α-2a (12 měsíců),
Očkování	očkování proti HBV chrání i před infekcí HDV

Původcem hepatitidy Dje defektní RNA virus delta (HDV), který není schopen samostatné replikace, vyžaduje k tomu enzymatické výbavy HBV.

Může se jednat o:

• koinfekci HBV + HDV,
• superinfekci HDV u primárně infkovaného HBV (nebezpečnější).

V případě superinfekce se zvyšuje riziko fulminantní hepatitidy, rozvoje chronicity nebo jaterní cirhózy.

Diagnostika

Provádí se průkaz specifických protilátek proti antigenu delta metodou ELISA.

Hepatitida E

[ ✎ upravit vložený článek ]

Hepatitis typu E
Hepeviridae
Virus hepatitidy E
Typ NK	RNA
Přenos	fekálně-orální cesta
Výskyt	střední a východní Asie, Afrika, Střední Amerika
Onemocnění	průběh většinou akutní, vzácněji chronický, výraznější žloutenka a vyšší riziko selhání než u HAV
Diagnostika	průkaz anti-HEV IgG, IgM, průkaz HEV RNA v krvi nebo ve stolici

Původce

Původcem je RNA virus z čeledi Hepeviridae (dříve řazeno ke Caliciviridae). Je odolný k vnějšímu prostředí a má několik genotypů:

• Genotyp 1 v Asii a Africe – epidemický,
• genotyp 2 v Africe,
• genotyp 3 (USA) a 4 (Čína) i u prasat; může mít charakter zoonózy a způsobuje sporadické případy u člověka (i v Evropě),
• genotyp 5 a 6 u divokých prasat,
• genotyp 7 a 8 u velbloudů.

Epidemiologie

Vzácná infekce vyskytující se v rozvojových zemích s nedostatečnou úrovní zásobování nezávadnou vodou – ve střední a východní Asii, Africe (i Středomoří), střední Americe. V ČR se objevuje nejen jako importovaná infekce. Jsou popsány i případy přenosu transfuzí.

Klinický obraz

Virus se přenáší fekálně–orální cestou. Klinicky se podobá HAV, ale průběh je těžší – žloutenka je výraznější, selhání je častější. U imunokompetentních probíhá akutně, do chronicity přechází pouze u imunosuprimovaných. Nejnebezpečnější v graviditě, kdy letalita při nákaze ve 3. trimestru dosahuje až 20 %. Ve zbytku populace se letalita pohybuje mezi 0,5 a 4 %.

Diagnostika

Průkazem anti–HEV a průkazem protilátek IgG a IgM. Průkaz RNA viru ve stolici nebo v krvi je možný na konci inkubační doby. Není zcela známo, zda infekce zanechává dlouhodobou imunitu.

Hepatitida F

[ ✎ upravit vložený článek ]

• Původcem je virus podobný VHB,
• uvažuje se i o možnosti perorálního přenosu.

Hepatitida G

[ ✎ upravit vložený článek ]

• Původcem je virus podobný VHC;
• přenos parenterálně, diagnostika HGV RNA, průkaz anti–HGV svědčí spíše o prodělané infekci, často se kombinuje s VHB nebo VHC;
• většina infekcí asymptomatická, může však vzniknout fulminantní hepatitida, chronické infekce jsou typické nepřítomností výrazného histologického postižení jaterní tkáně;
• uvažuje se o pozitivním efektu infekce VHG na HIV infekci.

Infekce virem TTV

• DNA virus přenosný parenterálně i fekálně–orálně;
• detekovat lze pouze virovou DNA, nikoli protilátkovou odpověď;
• je podobný HGV (kombinace s VHB nebo VHC, jak akutní, tak chronická infekce).

Ostatní viry asociované s hepatitidou

• CMV,
• EBV,
• HSV,
• adenovirus,
• enterovirus.

Odkazy

Související články

• Hepatitidy
• Virové hepatitidy/kazuistika
• Očkování

Zdroje

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2010]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/Gastroenterologie.rar>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben2.chytrak.cz/materialy/infekceJB.doc>.

Použitá literatura

• HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s. ISBN 80-201-0062-8.

• LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.