Syfilis
(přesměrováno z Syphilis získaná)
Syfilis | |
Syphilis | |
Syphilis, lues venerea | |
Treponema pallidum | |
Původce | Treponema pallidum |
---|---|
Přenos | pohlavní styk, přes placentu, kontaminované předměty |
Inkubační doba | 21 dní (9–90 dní).[1] |
Klinický obraz | Primárni stádium – ulcus durum, regionální lymfadenitida. Sekundární stádium – projevy generalizace infekce: makulopapulózní rash na kůži a sliznicích. Terciární stádium – orgánové změny, projevuje se cévní poškození a poškození CNS. |
Diagnostika | klinický obraz, sérologické vyšetření protilátek, vyšetření v zástinovém mikroskopu, PCR |
Infekčnost | první a druhé stádium jsou infekční, třetí stádium neinfekční |
Léčba | penicilin, erytromycin |
Očkování | neexistuje |
Klasifikace a odkazy | |
MKN | A50 |
MeSH ID | D013587 |
MedlinePlus | 000861 |
Medscape | 229461 |
Syfilida (příjice, lues či lues venerea) je celosvětově se vyskytující infekční chronické systémové onemocnění s charakteristickým průběhem střídání příznakového a bezpříznakového období. Přenáší se především pohlavním stykem.
Treponema pallidum
Treponema pallidum je spirální bakterie vláknitého tvaru, patřící mezi spirochety. Pro člověka, který je jejím jediným hostitelem v přírodě, je primárně patogenní a způsobuje syfilis (příjice, lues).
Patogenita
Přirozeně patogenní je Treponema pallidum pouze pro člověka. Existují tři možné cesty přenosu:
- pohlavní styk;
- přenos kontaminovanými předměty;
- průnik přes placentu a infikování plodu (vzniká adnátní syfilis).
Zdaleka nejčastěji se přenos děje pohlavním stykem, rezistence T. pallidum je totiž velmi nízká a rychle hyne při pobytu mimo organismus. Ničí ji kyslík, teplota nad 39 °C, zředěné roztoky běžných dezinfekčních prostředků a v krevních konzervách hyne během 4 hodin. Přenos kontaminovanými předměty je extrémně vzácný.
Patogeneze
Treponema pallidum do organismu proniká skrz sliznici nebo kůži. Množí se extracelulárně a nepůsobí chemotakticky na polymorfonukleární leukocyty. Virulentní kmeny jsou obaleny slizovou vrstvou, která treponemu brání před likvidací ve fagocytech a před navázáním komplementu nebo protilátek na její povrch. Morfologické změny (charakteristické pro všechna stadia) jsou způsobeny poškozením endotelu kapilár a poruchou jejich funkce. Za projevy nemoci jsou odpovědné ne samotné bakterie ale imunopatologické procesy, které vznikají jako reakce na přítomnost Treponem v organismu, a které vedou k rozsáhlým destrukcím době, kdy jsou Treponemy téměř eliminovány z organismu.
- Příčiny symptomů při syfilidě
- poškození endotelu kapilár;
- imunopatologické změny:
- imunokomplexy antigenů a protilátek (antigeny se ve velké míře uvolňují při rozpadu bakterií);
- buněčná přecitlivělost.
Imunita
Specifická imunita (jak protilátková tak buněčná) proti treponemám se rozvíjí v průběhu onemocnění. Buněčná přecitlivělost je dána aktivací makrofágů. Imunitní reakce může u neléčených vést i k úplné úzdravě. Ochrana proti nové infekci je trvalá, reinfekce je vzácná.
Patogeneze
Treponema pallidum do organismu proniká skrz sliznici nebo kůži. Množí se extracelulárně a nepůsobí chemotakticky na polymorfonukleární leukocyty. Virulentní kmeny jsou obaleny slizovou vrstvou, která treponemu brání před likvidací ve fagocytech a před navázáním komplementu nebo protilátek na její povrch. Morfologické změny (charakteristické pro všechna stadia) jsou způsobeny poškozením endotelu kapilár a poruchou jejich funkce. Za projevy nemoci jsou odpovědné ne samotné bakterie ale imunopatologické procesy, které vznikají jako reakce na přítomnost Treponem v organismu, a které vedou k rozsáhlým destrukcím v době, kdy jsou Treponemy téměř eliminovány z organismu.
- Příčiny symptomů při syfilidě
- poškození endotelu kapilár;
- imunopatologické změny:
- imunokomplexy antigenů a protilátek (antigeny se ve velké míře uvolňují při rozpadu bakterií);
- buněčná přecitlivělost.
Imunita
Specifická imunita (jak protilátková tak buněčná) proti treponemám se rozvíjí v průběhu onemocnění. Buněčná přecitlivělost je dána aktivací makrofágů. Imunitní reakce může u neléčených vést i k úplné úzdravě. Ochrana proti nové infekci je pouze v časných stádiích, reinfekce je možná.
- Může postihnout prakticky kteroukoli tkáň či orgán a neléčené onemocnění může být příčinou smrti či invalidity. Infekce může být v těhotenství přenesena na plod (časná a pozdní vrozená syfilis).[2]
Charakteristika
- Incidence v ČR v roce 2009: 997 případů (tj. 10 na 100 tisíc obyvatel, z toho 22 % cizinců), v roce 2006: 502 případů (5 na 100 tisíc obyvatel).[3]
- Původce: spirocheta Treponema pallidum.
- Přenos: pohlavním stykem, transplacentárně, krevní transfúzí.
- Místo vstupu: jakákoli oblast kůže a sliznic, nejčastěji oblast genitální, rektální a ústní sliznice.
- Inkubační doba: 21 dní (9–90 dní).[4]
- Rizikové skupiny: narkomané, nemocní s AIDS.
- Infekční je od primoinfekce do konce 2. roku onemocnění (tj. 1. a 2. stadium).[5] U nemocných s 1. a 2. stádiem syfilis je proto povinná izoloce na venerologickém oddělení.[6]
- Podléhá hlášení.
- Očkování neexistuje.
Klinický obraz
Získaná syfilis se typicky rozvíjí ve třech klinických stádiích.
Primární stadium
Primární stadium je charakterizováno změnami v místě vstupu infekce. Inkubační doba od infekce k projevům na sliznici či kůži je cca 21 dnů. Pro primární stádium syfilis jsou charakteristické tyto léze:
- Ulcus durum (tvrdý vřed):
- nejprve plochá papula měnící se postupně v erozi a vřed;
- vyvýšené okraje, temně červená spodina;
- palpačně (v rukavicích!) tuhý vřed s indurovanými okraji;
- nebolestivý
- v infiltrátu převažují lymfocyty, plazmatické buňky a makrofágy;
- treponemy po zhojení primárního infektu přežívají intracelulárně.
- Regionální lymfadenitida (zduření spádových uzlin):
- vzniká za 1–2 týdny;
- uzliny jsou zvětšené, nebolestivé a zarudlé.
Protilátky vzniklé v primárním stádiu nezabrání vzniku stadia sekundárního.
Sekundární stadium
Sekundární stádium je projevem generalizace infekce, dochází k němu do dvou let od primoinfekce. Treponemata se množí v krevním oběhu. Projevem je makulopapulózní rash na kůži a sliznicích. Výrazně stoupá koncentrace protilátek a tvoří se imunokomplexy.
- Projevy generalizace infekce
- kožní exantém – makuly či papuly 0,5–1 cm, červené, mohou být kryté šupinou
- condylomata lata – papuly až hrboly, červené nebo barvy kůže;
- leucoderma syphiliticum – depigmentace na krku;
- na sliznicích enantém (sliznice úst, genitálu);
- alopecia syphilitica (difuzní alopecie ve kštici a vousech, ztráta řas a laterální třetiny obočí);
- hepatitis, lymfadenitis (trvá 2–8 týdnů), od 6. měsíce v 25 % příznaky neurologické – akutní syfilitická meningitida.
První i druhé stadium je nakažlivé.
Terciární stadium
Terciární stadium je pozdním a neinfekčním projevem lues po různě dlouhé latenci. Treponemata se prokazují jen výjimečně. Rozvíjejí se orgánové změny, projevuje se cévní poškození a poškození CNS.
- Projevy terciární syfilidy
- gummata:
- ostře ohraničené hrboly (na kůži i vnitřních orgánech), lividně červené, palpačně tuhé, v centru kolikvují;
- obsah perforuje navenek, vzniká vřed a vytéká vazká žlutavá tekutina;
- hojí se depigmentovanou jizvou;
- kůže – syfilis noduloulcerosa:
- papuly a hrboly splývající do ložisek temně červené barvy, hojí se v centru atrofickou pigmentovou jizvou;
- na extenzorech, zádech a na obličeji;
- v 7 % příznaky neurologické – paralysis progressiva, tabes dorsalis[7]
- U neléčené lues se ve 25 % objeví akutní syfilitická meningitis nejdříve 6 měsíců od primoinfekce;
- působí ji meningeální invaze Treponema pallidum (spirocheta citlivá na vlivy vnějšího prostředí[8]);
- mozkový parenchym nepostihuje.
- Za 5–15 let od nákazy se objeví u některých neléčených obliterující endarteritis (syphilis meningovasculosa), chronická subpiální meningitis (syphilis spinalis), optická atrofie.
- Někteří postižení nemusejí projít všemi stadii nemoci, asi třetina osob se uzdraví po primárním infektu i bez léčení, u další třetiny zůstane infekce latentní bez klinické manifestace. Terciární stádium se rozvine jen u třetiny nemocných.
Vrozená syfilis
Vrozená syfilis vzniká transplacentárním přenosem nemoci z matky na plod. Při infekci matky ve II. trimestru těhotenství vzniká syfilis congenita tarda (manifestace ve školním věku, Hutchinsonova trias a postižení kostí), při infekci matky ve III. trimestru těhotenství vzniká syfilis congenita praecox (manifestace v novorozeneckém věku, příznaky 2. stádia syfilis).
Hutchinsonova trias: slepota, hluchota, soudkovité zuby.
Diagnostika
- klinický obraz, anamnéza
- nepřímá diagnostika – sérologické vyšetření protilátek:
- netreponemové testy (VDRL, RRR) – prokazují nespecifické antikardiolipinové protilátky („reaginy“)
- treponemové testy (TPHA, FTA, ELISA,...) – prokazují specifické protilátky proti antigenům Treponema pallidum
- Nespecifické protilátky po účinné léčbě během týdnů až měsíců vymizí, ale specifické IgG zůstávají detekovatelné dlouhodobě.[9]
- přímá diagnostika:
- vyšetření v zástinovém mikroskopu
- základní, standardní vyšetření při podezření na specifickou lézi na kůži nebo sliznici
- umožňuje vyšetřit serózní exsudát z lézí, mozkomíšní mok, amniovou tekutinu apod.
- PCR (polymerázová řetězová reakce)
- přímý imunofluorescenční průkaz antigenů (DFA-TP) – nákladné, u nás nedostupné
- histopatologické vyšetření (impregnace stříbrem) – zdlouhavé a zatížené řadou artefaktů[10]
- vyšetření v zástinovém mikroskopu
Sérologická vyšetření
- RRR (rychlá reaginová reakce) neboli RPR (rapid plasma reagin) – levný screeningový test
- mikroflokulační reakce, kde antigenem je kardiolipin smíšený s cholesterolem a lecitinem
- kardiolipin je fosfolipid (hapten) obsažený v membráně Treponema pallidum, ale i u jiných bakterií a také v mitochondriích
- protilátky proti kardiolipinu produkované při syfilis se nazývají „reaginy“
- při setkání antigenu s protilátkami dochází k tvorbě shluků
- může být falešně pozitivní (u nádorů, těhotenství, malárie), proto je pozitivitu potřeba potvrdit např. testem TPHA[11]
- VDRL (Venereal disease research laboratory) mikroskopický test
- lze užít k vyšetření séra i likvoru[10]
- TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) nebo MHA-TP (mikrohemaglutinace T. pallidum) – levný screeningový test
- FTA-ABS IgG, IgM (fluorescent treponemal antibody – absorbed)
- umožňuje diagnostiku již od 2. až 3. týdne syfilis
- antigenem je Nicholsův kmen T. p. pallidum
- využívá se tzv. sorbent, kterým se ze séra pacienta odstraní zkříženě reagující protilátky
- pacientovy protilátky se označí fluorescenčním barvivem a při reakci s antigenem světélkují
- hodnocení imunofluorescenční reakce je subjektivní
- bývá falešně pozitivní při systémovém lupus erythematosus[12]
- ELISA
- Westernblot (WB)
- Dříve se používal Nelsonův(-Mayerův) Treponema pallidum imobilizační test (TPIT) a BWR (Bordet-Wassermanova reakce) – komplement fixační reakce.
Laboratorní diagnostika neurosyfilis
- vyšetření séra a mozkomíšního moku
- předpokladem jsou pozitivní treponemové (specifické) sérologické testy (TPHA, ELISA apod.)[13]
- v likvoru je lymfocytární pleocytóza, proteincytologická asociace, zmnožení imunoglobulinů[5]
- pozitivní intratékální tvorba protilátek a index TPHA
- Kritéria neurosyfilis podle WHO (1982): pleocytóza, pozitivita kardiolipinového testu (CSF-VDRL) a zvýšená hladina proteinů v likvoru.[13]
- K vyloučení neurosyfilis u pacienta s pozitivními séroreakcemi stačí negativita specifických testů v likvoru.[13]
Klinický obraz
- nejčastěji se setkáváme s postižením hlavových nervů, které je typické pro všechna stadia
- Argyll–Robertsonovy zornice (anizokorické, nápadně úzké, zneokrouhlené, nereagují na osvit při zachovalé reakci na konvergenci) – příčina: léze n. III nebo přímo mezencefala
- edém papil následuje atrofie n. II a oslepnutí
- hluchota je důsledek léze n. VIII
Léčba
- penicilin je kauzální léčbou všech stadií nemoci
- všechny formy syfilis jsou léčitelné, výsledky tím lepší, čím dříve je penicilin podán
- Penicilin G i.v. 2–4 MIU po 4 hod. 10–14 dní
- Prokainpenicilin G i.m. 2–4 MIU (a probenecid 500 mg/6 h) po 24 hod. – celkem 15 dní
- Pendepon (benzathini benzylpenicilin) i.m. 2–4 MIU každých 7 dní po 3 týdny
- Jarisch-Herxheimerova reakce – horečka a tachykardie v počátku léčby, odezva organizmu na endotoxin z rozpadlých spirochet, reaguje příznivě na léčbu kortikoidy
- při přecitlivělosti na penicilin → p.o. erytromycin nebo tetracyklin po 30 dní
- tabické krize (viz dále) ovlivní zčásti atropin[5]
Akutní syfilitická meningitida
- první projev neléčené neurolues, má 3 formy:
- asymptomatická – většina, ukáže jen náhodný nález v likvoru po lumbální punkci
- aseptická – únava, meningeální syndrom, horečnatý exantém
- akutní bazální – hydrocefalus, léze hlavových nervů (n. VII, VIII), edém papil n. II
- mok: lymfocytóza 100–1000 buněk/mm3, zvýšená bílkovina 0,5–2 g/l, cukry snížené, RRR+
- léčba: 1. a 2. stadium – penicilin[5]
Pozdní neurologické následky neléčené syfilis
- vzácné
- u neléčených nejdříve za 5 let od nákazy v období latence[5]
Meningovaskulární syfilis (za 5–10 let)
- obliterující endarteritis působí cévní mozkové příhody
- granulace na bazi mozku působí parézy hlavových nervů[5]
Spinální syfilis (za 10–15 let)
- mícha je postižena subpiálně chronickou meningitidou
- radikulární bolesti, atrofie svalstva horních končetin, paraplegie[5]
Optická atrofie (za 10–15 let)
- chronická meningitis a subpiální nekróza výlučně kolem n. II jedno- i oboustranně
- zužuje se zorné pole
- likvor je u neléčené syfilis s pozdními neurologickými následky vždy týž: lymfocytární pleocytóza 100/mm3, zvýšený protein a gamaglobuliny, pozitivní sérologie
- penicilin je lék volby[5]
Paralysis progressiva (za 15–20 let)
- subakutní meningoencefalitis s převážně frontálním postižením
- dnes velmi vzácná
- neurastenie → poruchy afektivity (manie), koncentrace, chování, úsudku a paměti → progresivní demence – preparalytické stadium
- paralytické stadium – + příznaky kortikospinální, extrapyramidové, myoklonus, příp. Argyll-Robertsonova zornice, dysartrie, epilepsie → končí rozpadem osobnosti a celkovým marazmem, náhlá smrt – ictus paralyticus
- nejčastěji – megalomanská forma – velikášské bludy, depresivní forma, simplexní forma – obraz postupující demence, Lissauerova forma – neurologická symptomatologie, likvorová paralýza – nález v likvoru, bez klinického projevu
- dg: séropozitivita – treponemové reakce (TPHA,TPI)
- mok: lymfocytární pleocytóza 50/mm3, bílkovina 0,5–2 g/l, gamaglobuliny +++, RRR+
- pitva: atrofie mozk. kůry, ztluštění plen, kolem cév infiltráty lymfocytů a plazmatických buněk, bujení mikroglie, degenerace neuronů
- penicilin u 40 % nemocných zastaví progresi (dříve Wagner-Jauregg – malarioterapie)[5]
Tabes dorsalis (za 15–20 let)
- atrofie zadních provazců a kořenů míšních
- zánět probíhá na dorzu míchy jako chronická progresivní meningitis
- velmi vzácná
- postihuje i zrakové nervy (u 20 % bývá atrofie papil)
- ataxie, poruchy rovnováhy, hyporeflexie (až areflexie patelární a Achillovy šlachy), lancinující bolesti dolních končetin, změny trofiky a zornic (u 90 % miotické nereagující na osvit, pozitivní Rombergův příznak
- tabické krize = viscerální koliky věrohodně napodobující náhlou příhodu břišní – bolest, nauzea, zvracení, tenezmy, průjem
- záchvaty palčivých parestesií postihují často n. ischiadicus a n. ulnaris
- inkontinence, impotence, necitlivost genitálií
- nebolestivé deformity kloubů, trofické vředy na noze (malum perforans) jsou důsledkem traumat z chybějící propriocepce, bez naděje na zlepšení
- likvor je blíže normě než u progresivní paralýzy, bývá zvýšen IgG, lymfocitární pleocytóza do několika desítek elementů. střední hyperproteinóza, RRR je až ve 30 % negativní
- syfilitická gumma je extrémně vzácná, jako infiltrativní ohraničený zánět postihuje kromě mozku i další orgány, např. játra[5]
Syfilis kostí
- vzácná
- adnátní (vrozená) syfilis: osteochodritis růstových plotének dlouhých kostí, reaktivní periostitis (zdvojení kostní linie)
- získaná syfilis: negumózní periostitis s postižením lebky a tibie / gumózní syfilitická periostitida a osteomyelitis destruktivního charakteru (defekty v lebce, proděravění patra, kompresivní fraktury obratlů)[14]
Odkazy
Související články
Externí odkazy
Zdroj
- ↑ POLÁČKOVÁ, Z. Pohlavní choroby I. díl. Dermatologie pro praxi [online]. 2008, vol. 2, s. 74-76, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/der/2008/02/06.pdf>.
- ↑ DOSTÁL, Václav, et al. Infektologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0749-2.
- ↑ ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR,, et al. Pohlavní nemoci 2009 [online]. [cit. 2011-07-17]. <http://www.uzis.cz/category/klicova-slova/zdravotni-stav/pohlavni-nemoci>.
- ↑ POLÁČKOVÁ, Z. Pohlavní choroby I. díl. Dermatologie pro praxi [online]. 2008, vol. 2, s. 74-76, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/der/2008/02/06.pdf>.
- ↑ a b c d e f g h i j SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
- ↑ Česká republika. Sbírka zákonů č. 275 / 2010. 2010. Dostupné také z URL <http://www.szu.cz/uploads/sb103_10_1_novela.pdf>.
- ↑ SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
- ↑ DOSTÁL, Václav, et al. Infektologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0749-2.
- ↑ http://www.medmicro.info/portal/syfilis/lvl3/ch09.html
- ↑ a b http://www.szu.cz/tema/prevence/syfilis-tradicni-choroba-soucasny-problem-ii
- ↑ a b http://mikrobiologie.lf3.cuni.cz/mikrobiologie/bak/uceb/obsah/lues/lues.htm
- ↑ a b http://www.medmicro.info/portal/syfilis/lvl3/ch09s05.html
- ↑ a b c http://www.medmicro.info/portal/syfilis/lvl3/ch05s03.html
- ↑ POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. s. 297-299. ISBN 978-80-7262-494-2.
Použitá literatura
- SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
- POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. s. 297-299. ISBN 978-80-7262-494-2.
- DOSTÁL, Václav, et al. Infektologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0749-2.
- NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. 0 s. ISBN 80-7262-160-2.