Plazmocelulární myelom

Plazmocelulární myelom
C90.0
Mnohočetná osteolytická ložiska myelomu
Lokalizace	nejčastěji v kostní dřeni
Incidence v ČR	3–4/ 100 000

Plazmocelulární myelom, neboli plazmocytom, je maligní nádorové onemocnění vycházející z plazmatických buněk. Obvykle se nachází v kostní dřeni, kde destruuje kost a může způsobovat patologické fraktury. Pokud je ložisek více, nazýváme jej mnohočetný myelom (Kahlerova nemoc). Nádorové buňky produkují bílkovinné řetězce – paraprotein. Vzácně existují však i nesekreční myelomy, u kterých nelze paraprotein v séru prokázat.

Patologie

Makroskopie

Myelom má podobu tmavě červených osteolytických ložisek v kostní dřeni (kalva, obratle, pánev, diafýzy humeru, femuru).

Komplikace

• Patologické fraktury (v případě obratlů hrozí míšní léze).
• AL amyloidóza.
  • Myokard – poruchy rytmu, srdeční selhání.
  • Tlusté střevo – malabsorbce.
  • Ledviny – renální selhání (proteinurie, periorbitální otoky, uremie).
  • Játra, cévy, uzliny…
  • Jazyk – makroglosie.
• Myelomová ledvina – ucpání tubulů bílkovinnými řetězci – Bence Jonesova bílkovina.

Pacienta ohrožuje na životě

• Selhání orgánu postiženého amyloidózou,
• bronchopneumonie – rozvíjí se po fraktuře obratle a míšní lézi,
• infekce při generalizaci nádoru v kostní dřeni (stejné jako u leukemie).

Klinická část

Normální elektroforéza plazmatických bílkovin

Elektroforéza při monoklonální gamapatii

Epidemiologie

Toto onemocnění postihuje častěji muže než ženy (v poměru 1,5:1). Incidence stoupá od 50. roku života, věkový medián je 70 let. Incidence v ČR je 3-4:100 000 obyvatel/rok. Etiologie onemocnění není známa. V dětství se téměř nevyskytuje, u mladých velmi vzácně.

Klinický obraz

Mnohočetná osteolytická ložiska myelomu

Počáteční období může být zcela asymptomatické (u indolentních lymfomů), u >70 % nemocných ovšem dominuje bolest v zádech, žebrech. Bolest je vázána na fyzickou aktivitu.

Klinický obraz je tvořen souborem příznaků skrývajících se pod zkratkou CRAB:

• Calcium – hyperkalcemie, která souvisí s odbouráváním kostní hmoty. Hyperkalcemie způsobuje také deprese, letargii a slabost.
• Renal failure – selhání ledvin v důsledku tubulopatie, méně častý projev myelomu,
• Anemia – normocytární normochromní anémie je nejčastějším příznakem, je spojena s hubnutím, únavou, dušností a bledostí
• Bone – postižení kostí – velmi časté, nádorové buňky v kostní dřeni produkují osteoklasty aktivující faktory, což vede k osteolýze kostí a vzniku patologických fraktur, které se vyskytují až u 70 % pacientů.

Ke klinickému obrazu příspívají i náchylnost k infekcím, projevy hyperviskózního syndromu (bolest hlavy, poruchy visu) a palpovatelné infiltráty nad osteolytickými ložisky (zvláště na lebce).

Vyšetřovací metody

• stanovení paraproteinu v krvi – elektroforéza plazmatických bílkovin (viz obrázek), koncentrace paraproteinu v séru je obvykle > 30 g/l,
• stanovení volných řetězců (FLC) – nejcitlivější metoda, odhalí i nesekretorický myelom, kdy stanovení paraproteinu by vyšlo negativně, normální poměr lehkých řetězců kappa:lambda je 2:1, v případě myelomu je to například 350:1,
• RDG – neslouží k primární diagnóze, po jejím stanovení se sledují ložiska k předvídání patologických zlomenin a k posouzení odpovědi na léčbu. Postižena je často lebka, páteř, ale myelom může být prakticky v kterékoli kosti. Používaný rentgenový screening dnes pomalu nahrazuje celotělové LDCT, v některých pracovištích MRI, aktivitu kostních lézí nejlépe zhodnotí metody nukleární medicíny,
• stanovení Bence Jonesovy bílkoviny v moči,
• vyšetření kostní dřeně – počet plazmocytů obvykle převyšuje 10 % ze všech jaderných buněk ve dřeni, dále imunohistochemické a cytogenetické vyšetření (výskyt delecí, trizomií, které mají prognostický význam),
• cytogenetické vyšetření - početní a strukturální změny chromosomů, důležité pro prognózu
• laboratorní vyšetření,
  • normocytární normochromní anémie, mírná leukopenie a trombocytopenie
  • často zvýšená sedimentace,
  • hyperkalcemie,
  • renální funkce – zvýšená urea a kreatinin,
  • vyšetření LD, thymidinkinázy a beta₂-mikroglobulinu, hyperurikémie – jejich zvýšené hodnoty mají negativní prognostický význam.

Klinická stádia a varianty

Klinická stádia

Klasifikace dle Durieho a Salmona:

• klinické stádium I – koncentrace paraproteinu IgG < 50 g/l, nebo IgA < 30 g/l, proteinurie < 4 g/24 hodin, bez osteolytických změn bez hyperkalcemie,
• klinické stádium II – hodnoty jsou mezi stadii I a III,
• klinické stádium III – koncentrace paraproteinu IgG > 70 g/l, nebo IgA >50 g/l, proteinurie > 12 g/24 hodin, mnohočetné ložiska v kostech, hyperkalcemie > 2,75 mmol/l, koncentrace hemoglobinu < 85 g/l,
• subklasifikace A, B podle hodnoty sérového kreatininu (postižení funkce ledvin),
  • subklasifikace A – sérový kreatinin ≤ 177 μmol/l,
  • subklasifikace B – sérový kreatinin > 177 μmol/l.

Klinické varianty

Asymptomatický myelom,

• doutnající myelom,
• indolentní myelom,
• mnohočetný myelom stadia I,

symptomatický myelom,

• mnohočetný myelom stadia II a III,
• solitární plazmocytom.

Terapie

• Pokud je myelom asymptomatický, neléčí se, pouze se sleduje,
• pokud je symptomatický, léčí se:
  • mladší pacienti jsou indikováni k autologní transplantaci krvetvorných buněk,
  • starší pacienti jsou indikováni k chemoterapii,

• chemoterapie – standardně se používá cyklofosfamid a dexametazon (případně thalidomid), od r. 2009 v ČR registrován pro primoléčbu bortezomib
• radioterapie – u bolestivých kostních ložisek,
• paliativní léčba – u pacientů se závaznými komorbiditami, melfalan a prednizon, případně radioterapie.

Odkazy

Související články

• Bence-Jonesova bílkovina
• Plazmatické buňky
• Amyloidóza

Externí odkazy

• MUDr. Zbyněk Mlčoch: Mnohočetný myelom – příznaky, léčba, komplikace, definice
• Pořad ČT: Medicína pro 21. století – Mnohočetný myelom
• Pořad ČT: Na pomoc životu – Mnohočetný myelom

Použitá literatura

• STŘÍTESKÝ, Jan. Patologie. 1. vydání. 2001. ISBN 80-86297-06-3.

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 708-711. ISBN 978-80-7387-423-0.