Hypoxie novorozence

Hypoxie je nedostatečné zásobení organismu nebo jednotlivých tkání kyslíkem, způsobené snížením tenze kyslíku v arteriální krvi. Asfyxie je přerušení dodávky kyslíku do organismu, kterým vzniká hypoxémie (pokles pO₂) a hyperkapnie (vzestup pCO₂) a metabolická acidóza. Může přejít v ischémii neboli přerušení dodávky všech substrátů do tkání a orgánů až v kompletní zástavu cirkulace.

Perinatální asfyxie se stanovuje na základě 4 kritérií:

• těžká metabolická nebo smíšená acidóza (pH pod 7,0; BE pod −15 (−12) z pupečníkové arterie)
• skóre podle Apgarové 0–3 déle než 5 min. po narození
• neurologické příznaky v časném novorozeneckém období (zvýšená dráždivost, křeče, hypotonie, kóma)
• multiorgánové systémové postižení v časném neonatálním období (postižení ledvin, srdce, jater během prvních 3 dnů života)

K vyslovení diagnózy je nutné vyloučit jiné příčiny: trauma, koagulopatie, infekce, genetické poruchy.

Incidence perinatální asfyxie 0,2–0,4 % u donošených novorozenců, u NNPH je 10× vyšší, až 1/5 asfyktických dětí zemře.

Důsledkem těžké perinatální asfyxie je hypoxicko-ischemické orgánové poškození (HIE). Dlouhodobými neurologickými následky pak jsou dětská mozková obrna (DMO), mentální retardace, epilepsie a potíže ve škole. Incidence HIE je 2–9 na 1000 živě narozených donošených novorozenců, mortalita v důsledku HIE je asi 11 %.

Incidence DMO zůstává i přes zlepšující se perinatální péči dlouhodobě stejná, a to 1–2 na 1000 živě narozených donošených novorozenců. 8–17 % DMO je podmíněno asfyxií, ve většině případů však zůstává příčina neznámá. 75 % dětí s dětskou mozkovou obrnou mělo normální skóre podle Apgarové.

Příčiny

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hypoxie plodu.

• prenatální (90 %):
  • přerušení toku krve pupečníkem (komprese pupečníku, pravý uzel), porušení výměny plynu na úrovni placenty (abrupce placenty, placenta praevia, placentární insuficience), porucha perfúze ze strany matky (hypo- nebo hypertenze (eklampsie), abnormální děložní kontrakce), hypoxie matky;
• intrapartální:
  • kefalopelvický nepoměr, porod koncem pánevním, mekonium v plodové vodě, prolaps pupečníku, infekce matky, diabetes mellitus matky, postmaturita, prematurita, IUGR;
• postnatální:
  • pneumopatie, vrozené srdeční vady, vrozené vývojové vady, dědičné metabolické poruchy (poruchy cyklu močoviny).

Patofyziologie

Hypoxia (video).

Plod a novorozenec jsou více odolní vůči asfyxii než dospělí. Hypoxie/asfyxie vyvolá reflexní orgánovou redistribuci krve – centralizaci krve – kyslík a živiny jsou přednostně dodávány do srdce, mozku a nadledvin. Stoupá krevní tlak, tepová frekvence a centrální žilní tlak ve snaze udržet mozkovou perfúzi. Prolongovaná acidóza a hyperkapnie vede k poškození a nekróze buněk a tím k poškození cerebrovaskulární autoregulace. Při systémové hypotenzi je riziko mozkové ischemie, při systémové hypertenzi je riziko nitrolebního krvácení. Po skončení hypoxického inzultu přetrvává abnormální energetický metabolismus a nízká hladina ATP (energetické selhání). Tvoří se volné radikály, stoupá intracelulární glutamát, stoupá cytosolové Ca²⁺, dochází k opožděné buněčné smrti. V tomto období dochází k dezintegraci nervových vláken.

Změny vitálních funkcí při asfyxii:

• dechová frekvence:
  1. nejprve stoupá,
  2. poté klesne (20 s) – primární apnoe,
  3. dojde k rozpojení center oblongáty a pontu a vznikají nekoordinované dechy – gasping (minuty),
  4. sekundární apnoe;
• akce srdeční: stoupá a poté klesá;
• krevní tlak: stoupá a poté klesá.

Patofyziologie asfyxie na úrovni buněk:

Při hypoxémii dochází k přechodu na anaerobní metabolismus – ke zvýšené produkci laktátu a rozvoji metabolické acidózy. Z 1 molu glukózy vznikají pouze 2 moly ATP. V důsledku selhání energetického metabolismu dochází k poruše funkce iontových pump (Na/K, Ca) a k poruše funkce napěťových kanálů. Rozvíjí se membránová depolarizace a dochází k přesunu iontů (Na⁺ a Ca²⁺ do buněk, K⁺ z buněk). Spolu s Na⁺ a Ca²⁺ se do buněk přesouvá i voda, vzniká edém buněk. Dochází ke smrti buňky. Při hypoxii převládne xantinoxidáza, která při reperfúzi začne nadměrně tvořit volné radikály.

Po skončení asfyxie je tzv. terapeutické okno (6 hod.) – období reperfúze, tvorby kyslíkových radikálů a aktivace zánětlivých buněk – po kterém následuje ireverzibilní poškození (aktivace apoptózy).

Vulnerabilita CNS se mění s gestačním věkem – u novorozenců do 34. týdne těhotenství je nejvíce postižena periventrikulární bílá hmota (rozvíjí se periventrikulární leukomalacie, PVL), u mírně nezralých a donošených novorozenců je nejvíce postižena hranice řečiště a. cerebri anterior a media a hranice a. cerebri media a posterior. V důsledku multifokální ischemické korové nekrózy, PVL nebo nitrolebního krvácení se může rozvinout porencefalie, hydrocefalus, hydrancefalie, multicystická encefalomalacie.

Klinický obraz

Příznaky poškození CNS u donošeného novorozence: křeče, abnormální dechový vzorec (apnoe), abnormální postura (hypertonie,  hypotonie), patologické pohyby, špatné sání až absence novorozeneckých reflexů, dráždivost. Klinický obraz nekrózy bílé hmoty u donošených je zpočátku obvykle asymptomatický, neurologické následky se objevují až v kojeneckém věku, diagnostika je sonografická.

Multiorgánové poškození

Kardiovaskulární systém:

• hypotenze, tachykardie;
• transitorní ischemie → transitorní trikuspidální insuficience;
• nekrózy myokardu → myokardiální dysfunkce (špatná kontrakce komor, sotva se hýbe, během 1–2 hod se vrací kontratilita);
• kongestivní srdeční selhání;
• na RTG průkaz kardiomegalie; na EKG známky ischemie myokardu s depresí ST segmentu a inverzí vlny T, poruchy srdečního rytmu; echokardiografie odhalí pravo- i levostrannou insuficienci (levostranná dysfunkce je méně častá, pravostranná je charakterizována dilatovanou P komorou a trikuspidální insuficiencí), průkaz PDA; laboratorní markery: CK-MB, troponin-T.

Ledviny:

• oligurie nebo anurie;
• akutní tubulární nekróza, případně kortikální nekróza (hematurie, proteinurie);
• renální selhání;
• laboratorní markery: hyperkalemie, zvýšená urea, kreatinin, hematurie, proteinurie, beta-2-mikroglobulin v moči (marker tubulární léze).

Játra:

• zvýšené hodnoty ALT, AST, amoniaku;
• snížené hodnoty albuminu, glykemie, koagulačních faktorů.

Plíce: RDS, perzistující plicní hypertenze (PPHN), plicní apoplexie, šoková plíce.

GIT: paralytický ileus, u NNPH rozvoj nekrotizující enterokolitidy (5.–7. den pod obrazem NPB) až perforace střeva a peritonitida.

Krev: DIC, trombocytopenie.

Metabolismus: acidóza (laktátová), hypoglykemie (hyperinzulinismus), hypokalcemie, hyponatremie/syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH); myoglobinurie.

Nadledviny: krvácení do nadledvin.

Kůže: podkožní tukové nekrózy.

Hypoxicko-ischemická encefalopatie

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hypoxicko-ischemická encefalopatie.

HIE je klinicko-patologická jednotka, která vzniká v důsledku hypoxicko-ischemického postižení CNS u donošeného novorozence. Nezralý novorozenec totiž nemá ještě tolik vyvinutou kůru – paradoxně má větší šanci.

Hodnocení dle Sarnatových → hodnotíme – chování, tonus, reflexy

1. stupeň – stoupá dráždivost, více bdí, hyperreflexie, semiextenční držení DK

• velmi snadno vybavitelný Moorův reflex
• pokud trvá 24–48h a pak odezní → mělo by to být v pořádku

2. stupeň – střídavé chování – letargie s dráždivostí

• snížená hybnost nebo patologické stereotypy (třeba boxuje, šlape na kole)
• střídavě hypo a hypertonie, addukce palců v pěstích, poruchy sání
• bradykardie
• vznikají apnoické pauzy – to značí postižení kmene → značně velké poškození
• ústup do 3–7 dní – bude trochu postižené
• pokud neustoupí přes víc jak 7 dní – bude symptomatologie – dětská mozková obrna, lehká mozková dysfunkce, …

3. stupeň – koma, hypo až atonie, hyporeflexie

• nedýchají, asi 30 % má nezvládnutelné křeče
• 50 % zemře, 50 % přežívá.

Postižení CNS u nedonošenců

• u nedonošenců způsobuje asfyxie nitrolební krvácení (PIVH), periventrikulární leukomalacie (PVL) nebo obojí současně
• periventrikulárně se nachází germinální matrix – bohaté na kapiláry, vulnerabilní
• klasifikace nitrolebního krvácení dle USG:
  • 1. stupeň – krvácení jen do germinální matrix (cysta pod ependymem), prakticky bez důsledků
  • 2. stupeň – krvácení do postranní komory bez její dilatace
    • ependimitida, hydrocefalus (kombinace ostr. a hypores.)
  • 3. stupeň – krvácení do postranní komory s její dilatací
  • 4. stupeň – intraventrikulární krvácení + intraparenchymatózní krvácení
• leukomalácie – na rozhraní řečišť (watershed areas) – hlavně v místech anastomóz mezi korovým a centrálním řečištěm CNS
  • čím je dítě zralejší, tím je to blíž kůře.

Diagnostika

• poměrně obtížná
• anamnéza
• fyzikální vyšetření – CTG – změny rytmu, prokrvení, Skóre podle Apgarové
• laboratorně: ABR z pupečníkové krve – odebíráme vždy, když je to rizikové
  • pH a. umbilicalis 7,15–7,25 asfyxie I. stupně
  • pH a. umbilicalis 7,05–7,15 asfyxie II. stupně
  • pH a. umbilicalis pod 7,05 asfyxie III. stupně
  • prognosticky nepříznivý je pokles pH zejména společně s poklesem BE – to značí že na acidóze se podílí i metabolická složka a že se vyvíjí již delší dobu
  • z hodnot ABR a skóre podle Apgarové nejlépe posoudíme příčinu asfyxie – pokud je snížená hodnota Agpar i pH, jde patrně o příčinu prenatální; při nízkém Agpar a normálním pH půjde patrně o příčiny perinatální
  • laktát, AST, ALT, beta-2-mikroglobulin;
• EEG, aEEG (amplitude-integrated EEG)
• MRI – metoda volby
• CT – s odstupem několika týdnů
• sluchové, zrakové a somatosenzorické evokované potenciály,
• UZ – Dopplerem lze měřit průtoky v a. cerebri anterior (ACA), a. cerebri media (ACM), struktury CNS
• SPECT, PET – klinický přínos zatím malý.

Léčba

• KPR – zajistit ventilaci (normokapnii), oxygenaci (normoxii, ne hyperoxii) a perfuzi (při hypovolémii volumexpanze, při hypotenzi oběhová podpora katecholaminy);
• korekce metabolické acidózy (volumexpanze, adekvátní zajištění vitálních funkcí);
• udržování normoglykémie (korekce hypoglykémie);
• tlumení křečí – lékem volby je fenobarbital (případně v kombinaci s diazepamem, lorazepamem, phenytoinem);
• prevence mozkového edému – mírná restrikce tekutin;
• monitorace diurézy (renální dysfunkce);
• minimální manipulace s pacientem;
• termomanagement – prevence hypertermie
  • řízená hypotermie: 32–34 °C po dobu 72 hod.

Odkazy

Související články

• Kardiopulmonální resuscitace novorozence
• Hypoxicko-ischemická encefalopatie
• Diagnostika stavu plodu v těhotenství a při porodu • Intrapartální monitorace plodu • Hypoxie plodu

Externí odkazy

• Doporučený postup ČNeoS (2019): ŘÍZENÁ HYPOTERMIE V LÉČBĚ HYPOXICKO – ISCHEMICKÉ ENCEFALOPATIE

Reference

• JEŽOVÁ, Marta, Sylva HOTÁRKOVÁ a Katarína MŮČKOVÁ, et al. Hypertextový atlas novorozenecké patologie : Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů [online]. Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online], ©2010. Poslední revize 27.9.2011, [cit. 26.11.2011]. ISSN 1801-6103. <http://portal.med.muni.cz/clanek-527-hypertextovy-atlas-novorozenecke-patologie.html>.