Plicní apoplexie

Plicní apoplexie (apoplexia pulmonum) je hemoragický plicní edém s průnikem erytrocytů a kapilárního infiltrátu do plic. Patologicko-anatomicky je definována jako krvácení do dvou a více plicních laloků, které může být intersticiální a/nebo intraalveolární. Nejčastěji se objevuje mezi 2. a 4. dnem života u akutně nemocných novorozenců s nízkou porodní hmotností na umělé plicní ventilaci.

Patogeneze

Masivní krvácení do plic je krajním obrazem novorozeneckého edému plic. Hlavními spouštěcími mechanismy jsou zvýšení tlaku v plicních kapilárách (při srdečním selhání), snížení intravaskulárního onkotického tlaku (u extrémních nezralců, při hydropsech), zvýšená permeabilita plicních kapilár (při sepsi), snížená lymfatická drenáž (při PIE).

• Hematokrit tekutiny odsávané z dýchacích cest jen vzácně přesahuje hodnotu 0,1,
• krvácení do plic je výsledkem kapilární filtrace do intersticia, když se intersticium naplní → pokračuje krvácení do alveolů,
• pokud se hematokrit odsávané tekutiny blíží venóznímu, je pravděpodobné pravé krvácení z větší cévy.

Klinický obraz

Dítě se náhle ventilačně zhorší – je bledé, dyspnoické až apnoické s bradykardií a cyanózou, hypotonické a hyporeflexivní.

• současně z ústní dutiny nebo e.t. kanyly vytéká růžovočervený sekret,
• v některých případech je však krvácení prvním příznakem u dobře vypadajícího dítěte a celkový stav se zhorší až později,
• z kardiálních příznaků zjišťujeme tachykardii a často slyšíme šelest při otevřeném duktu, postupně nastupují poruchy srdečního rytmu (převážně bradyarytmie), připojují se symptomy srdečního selhání, hypoxemie a MAC,
• nad postiženými plícemi slyšíme vlhké fenomény nebo oslabené dýchání.

Diferenciální diagnóza

• Trauma – poranění dýchacích cest způsobené nazo- nebo endotracheální intubací či odsáváním; poranění plic při zavádění hrudního drénu.
• Aspirace matčiny krve spolykané při císařského řezu.
• Koagulopatie na podkladě sepse či kongenitální.
• Akutní levostranné srdeční selhání na podkladě hypoxie/asfyxie.
• Hypervolemie v důsledku podání nadměrného objemu transfuze či nadměrného množství tekutin.
• Vrozená srdeční vada či městnavé srdeční selhání (PDA).
• Syndrom dechové tísně (pediatrie), plicní intersticiální emfyzém, pneumotorax, aspirace mekonia, pneumonie (zejm. způsobená gramnegativními bakteriemi).
• Podání surfaktantu – zřejmě v důsledku rychlého zvýšení průtoku krve plícemi při zlepšení funkce plic. Podle studií vychází, že profylaktické podání surfaktantu zvyšuje incidenci plicní apoplexie, „rescue“ podání nikoli.
• Umělá plicní ventilace či oxygenoterapie (toxicita kyslíku).
• Hematologické poruchy – závažná Rh inkompatibilita, trombocytopenie, krvácivá nemoc novorozence (z nedostatku vitaminu K).
• Prematurita, IUGR, vícečetné těhotenství.
• Závažná hypotermie.
• Infekce/sepse (a s ní spojená DIC).
• Poruchy cyklu močoviny s hyperamonemií.

Diagnostika

• Typický klinický obraz: respirační zhoršení provázené krvácením z dýchacích cest.
• Laboratorní vyšetření:
  • krevní obraz s diferenciálem (trombocytopenie?, pokles hematokritu?, infekce?);
  • koagulace (PT, APTT, TT, FBG);
  • ABR (hypoxie?, metabolická acidóza?).
• RTG plic k vyloučení pneumonie, RDS, městnavého srdečního selhání a k určení rozsahu krvácení (fokální či masivní – obraz bílých plic s negativním aerobronchogramem).
• ECHO ke zjištění přítomnosti PDA.

Terapie

• Odsávání z dýchacích cest podle potřeby (hrozí ucpání ET kanyly krví).
• Optimalizace ventilace a oxygenoterapie.
  • Zvýšení PEEP (positive end-expiratory pressure) na 6–8 cm H₂O – může způsobit tamponádu kapilár.
  • Zvýšení PIP (peak inspiratory pressure) dle potřeby k zajištění dostatečné ventilace.
• Obecná opatření:
  • Udržení krevního tlaku (volumexpanze, katecholaminy).
  • Transfuze erymasy (pozor na podávání nadměrného objemu tekutin, protože zvýšení tlaku v systémovém řečišti může zhoršit plicní edém).
  • Korekce acidózy bikarbonátem za podmínek adekvátní ventilace.
• Léčba primární příčiny.
  • Krvácivá nemoc novorozence – vitamin K (1 mg/kg i.v.), koagulopatie – čerstvá mražená plazma (10 ml/kg), trombocytopenie – transfuze krevních destiček, sepse – antibiotika, PDA – ibuprofen či ligace.
• Další opatření (kontroverzní):
  • Vysokofrekvenční oscilace.
  • Intratracheální podání surfaktantu.
  • Intratracheální podání adrenalinu.
  • Kortikosteroidy (methylprednisolon).
  • Aktivovaný rekombinovaný faktor VII i.v. (panhemostatický efekt; používá se k léčbě těžkých krvácení u hemofilie A a B).
  • Intratracheální podání hemokoagulázy při umělé plicní ventilaci.
  • Diuretika (furosemid) k léčbě objemového přetížení.

Odkazy

Související články

• Novorozenecké pneumopatie