Hypokalcémie

Referenční hodnoty kalcia bývají 2,25–2,75 mmol/l. Z toho je v séru vázáno na bílkoviny asi 40–45 % kalcia, 5–10 % je v komplexech s anionty kyselin a 50 % je v ionizované podobě. Ionizovaná frakce sérového kalcia má rozhodující význam, protože pouze tento vápník může ovlivňovat různé iontové pochody, jako normální kontraktilitu svalů včetně myokardu a stabilitu náboje membrán. Při poklesu ionizovaného kalcia pod 1 mmol/l sice stoupá neuromuskulární dráždivost, ale současně klesá kontraktilita myokardu. U kosterní svaloviny dochází ke změně náboje sarkoplazmatického retikula a uvolnění Ca²⁺ (což vede ke kontrakci). V myokardu je naopak nedostatek Ca²⁺ iontů (intenzivní výměna s extracelulárním prostorem).

Odpad močí činí kolem 5 mmol/24 hodin. Při interpretaci efektivní kalcémie je klíčová úloha pH krve, která je rozhodující pro patřičný podíl ionizované frakce vápníku.

Jako hypokalcémii označujeme Ca < 2,14 mmol/l.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Hypoalbuminémie[upravit | editovat zdroj]

Onemocnění ledvin a jater vede k nedostatečné syntéze a ztrátám plazmatických bílkovin (především albuminů). To snižuje celkovou vaznou schopnost séra.

Příčiny vzniku

Podrobnější informace naleznete na stránce Hypoalbuminemie.

Endokrinní původ[upravit | editovat zdroj]

Hypoparatyreóza

idiopatická – sporadická a familiární
infiltrace – hemochromatóza, amyloidóza, Wilsonova choroba, metastázy
iatrogenní – chirurgické odstranění všech čtyř příštítných tělísek (chyba při tyreoidectomii)
autoimunitní – autoimunitní polyglandulární syndrom I
anomálie – aplázie, DiGeorgův syndrom

Pseudohypoparatyreóza je stav, kdy cílové buňky nereagují na parathormon.

Deficit vitaminu D[upravit | editovat zdroj]

nutriční deficit
poruchy GIT
chronická renální insuficience
vitamin D–rezistentní rachitis
vitamin D–dependentní rachitis
nefrotický syndrom
urychlení metabolismu vitaminu D – antikonvulsiva, alkohol, cholestyramin

Deplece kalcia ze séra[upravit | editovat zdroj]

hyperfosfatemie: nadměrný přívod fosforu stravou (mléčné výrobky), syndrom lýzy buněk, osteoblastické metastazy
syndrom „hladové“ kosti
pankreatitida – tvorba mýdel s mastnými kyselinami

Kriticky nemocní pacienti[upravit | editovat zdroj]

Gram negativní sepse
syndrom toxického šoku

Jiné původy[upravit | editovat zdroj]

hypomagnesemie
Kenny-Caffey syndrom

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Hypoalbuminémie je spojena s poklesem sérových koncentrací celkového kalcia, ale koncentrace ionizovaného kalcia zůstává nezměněna. Pacient proto nemá žádné příznaky hypokalcemie. Při alkalóze stoupá vazba kalcia na bílkoviny a zejména na komplex endogenních aniontů, a to na úkor ionizované frakce. Proto pacient bude mít klinické příznaky hypokalcemie i při nezměněné koncentraci celkového Ca.

Hypomagnesemie snižuje sekreci parathormonu (používá se zkratka PTH) a inhibuje odpověď kostí na PTH, vede tedy k hypokalcemii. Hyperfosfatemie vede k přesunu kalciumfosfátu do tkání, vede tedy rovněž k hypokalcemii.

Při pankreatitidě se kalcium vychytává v orgánových kalcifikacích (Balserovy nekrózy). Hypokalcemie při sepsi je multifaktoriální :

získaná insuficience parathyreoidey
porucha 1-α-hydroxylace v ledvinách
ztráta senzitivity na vitamin D atd

Hypokalcemie při sepsi je považována za zlý prognostický znak.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Příznaky hypokalcemie mohou být různorodé, někdy i málo nápadné. Chronická hypokalcemie může i několik let unikat správné diagnóze.

Nejčastější příznaky

příznaky neuromuskulární a psychiatrické
Tetanie = syndrom zvýšené dráždivosti centrálního a periferního nervového systému (generalizované tonické křeče, karpopedální spasmy, „porodnická ruka“, laryngospasmus, dysartrie)

Může být porucha inteligence, myopatie. Při dlouhotrvající hypokalcemii mohou vznikat extrapyramidové příznaky (parkinsonismus, choreoatetosa) a změny na kostech (rachitis, osteomalacie). Dochází i ke změnám zubů a to hlavně extremní kazivost a hypoplastický chrup. V rámci dermatologické symptomatologie pozorujeme dermatitis, ekzém, psoriatické příznaky, lomivé vlasy, alopecia areata. V rámci očních změn jsou popisovány katarakta, neuritis nervi optici, edém papily. Kardiovaskulární symptomatologie zahrnuje hypotenzi, pokles kontraktility, prodloužení QT intervalu na EKG. Klinické projevy výrazně zhoršuje (někdy i imituje) současná hypomagnesémie.

Příznaky hypokalcémie - YouTube video

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

kalcium v séru, včetně ionizované frakce
fosfor, magnesium, albumin
kreatinin, clearance kreatininu
parathormon
ultrazvuk paratyreoidey
metabolity vitaminu D
zvýšení cAMP v moči po infuzi PTH (diagnostika pseudohypoparatyreózy)

Diagnostický algoritmus[upravit | editovat zdroj]

vyšetříme albumin v séru, hladina albuminu je nezbytná k průkazu hypoalbuminemie, při normální hodnotě albuminu 35–55 g/l pokračujeme
stanovíme magnesium v séru, hladina magnesia je nezbytná k průkazu hypomagnesemie, při normální hodnotě magnesia pokračujeme
stanovíme fosfor a PTH v séru
- zvýšený PTH + hypofosfatemie → deficit vitaminu D
- zvýšený PTH + normo- nebo hyperfosfatemie → pseudohypoparatyreóza
- snížený PTH + hyperfosfatemie → hypoparatyreóza

Terapie akutní hypokalcemie[upravit | editovat zdroj]

Akutní hypokalcemie je stav vyžadující bezprostřední intenzivní péči pro vysoké riziko křečí a laryngospasmu.

Akutní hypokalcemii řešíme podáním 10% Calcium gluconicum (1 ml =cca 0,2 mmol) 1 ml/kg nebo 10% Calcium chloratum (1 ml = cca 0,5 mmol) 0,2 ml/kg i.v. během 10 minut (maximální jednotlivá dávka je 10 mmol, maximální rychlost 1 ml/min.). Současně kontrolujeme srdeční frekvenci (při rychlém podání je riziko bradykardie). Dávku možno opakovat při monitoringu EKG po 60 minutách. Přednost obvykle dáváme Calcium gluconicum, protože Calcium chloratum silně dráždí cévy a při paravenosním úniku je větší riziko nekrózy tkáně.

10% MgSO₄ 0,2–0,5 ml/kg i.v. během 15–20 minut podáváme při potvrzené hypomagnesemii, tj Mg < 0,5 mmol/l nebo pokud i.v. podání kalcia nevede k ústupu klinické symptomatologie.

Po akutní léčbě pokračujeme substitucí i v kapacích infuzích. Pokud je přítomna hyperfosfatemie, snažíme se ji snížit nízkobílkovinnou dietou, iontoměniči (calcium carbonicum). Hyperfosfatemie totiž působí antagonisticky na léčebné snahy při hypokalcemii a navíc hrozí vypadávání kalciumfosfátu v parenchymatosních orgánech.

Léčba hypokalcémie - YouTube video

Hyperventilační tetanie[upravit | editovat zdroj]

Prvním terapeutickým opatřením je rebreathing CO₂ prostřednictvím igelitového sáčku, vzhledem k anxietě je vhodný i diazepam 0,1–0,2 mg/kg (většinou u adolescentů 5–10 mg pro dosi) i.v., ev. doplňkově kalcium.