Akutní bronchiolitida
| Bronchiolitida | |
| Bronchiolitis | |
| Bronchiolitis | |
.jpg) Akutní broncholitida: zánětlivý exsudát vyplňující lumen bronchiolu s akutním zánětlivým postižením okolní stěny. | |
| Původce | viry (nejčastěji RSV, virus influenzy, virus parainfluenzy, adenoviry, rinoviry, Mycoplasma pneumoniae[1] a metapneumovirus) |
|---|---|
| Přenos | kapénkový |
| Inkubační doba | 4–5 dní |
| Klinický obraz | lehké akutní respirační onemocnění (1–7 dní), zhoršení celkového stavu (dušnost, tachypnoe, tachykardie, dyspnoe, prodloužené exspirium, inspirační postavení hrudníku, kašel, cyanóza nebo bledost) |
| Léčba | dle závažnosti, oxygenoterapie [2] |
| Očkování | pasivní imunizace proti RSV, aktivní imunizace proti chřipce |
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN | J21 |
| MeSH ID | D001988 |
| MedlinePlus | 000975 |
| Medscape | 961963 |
Bronchiolitida je těžké akutní obstruktivní respirační onemocnění charakterizované edémem sliznice malých bronchů a bronchiolů a zvýšenou produkcí hlenu způsobené virovou infekcí. Charakteristickým projevem je akutní dechová tíseň s rychlým rozvojem akutní globální respirační insuficience. Postihuje zejména děti v prvních dvou až třech letech života. Častěji bývají postiženi chlapci (až 2× častěji). Nejvyšší frekvence výskytu je v lednu až dubnu (maximum v březnu).[1][3]
Nejčastějším původcem je RSV (respiratory syncytial virus). Onemocnění nejčastěji postihuje kojence v prvním půlroce. Důvodem vysoké incidence u kojenců je skutečnost, že vytvořené protilátky nebo protilátky od matky nechrání děti v tomto období proti RSV.
Rizikové skupiny: nezralé děti, věk do 6 týdnů, bronchopulmonální dysplázie, cystická fibróza, imunodeficity, vrozené srdeční vady, DMP, systémové choroby.
Závažnost průběhu se zhoršuje u dětí s jinými kardiopulmonálními chorobami, u imunodeficitních a při vrozených metabolických poruchách.
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
Nejčastější původci: RSV (85 % případů), virus influenzy, virus parainfluenzy, adenoviry, rinoviry, Mycoplasma pneumoniae[1] a metapneumovirus.
Výjimečně se uplatňují bakterie: Bordetella pertussis, parapertussis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, a další vyvolavatelé: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
- Rizikové faktory
- Věk do šesti měsíců;
- novorozenci s nízkou porodní hmotností
- nezralost;
- bronchopulmonální dysplázie;
- cystická fibróza;
- imunodeficience;
- vrozené vývojové vady srdce či ústřední nervové soustavy.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
- fáze – lehké akutní respirační onemocnění (rýma, kašel, teplota 37−40 °C), trvá po dobu 1−7 dnů (prodromální období),[4]
- fáze – zhoršení celkového stavu – dušnost, tachypnoe, tachykardie, dyspnoe (zatahování jugula a podžebří), prodloužené exspirium, inspirační postavení hrudníku, kašel, cyanóza (nebo bledost). Dominuje extrémní tachypnoe (70−80/min) – podobná je u dětí ještě u pneumocystózy.
Zpočátku dominuje smíšená dyspnoe nebo obraz podobný obstrukční bronchitidě (ale nereaguje na bronchodilatancia), hyperinflace plic a chudý poslechový nález. Brzy nato progreduje tachypnoe a rozvíjí se dušnost (alární souhyb, retrakce mezižeberních prostor, grunting…). Poslechově bývají na plicích inspirační praskoty v kombinaci s nevýraznými exspiračními vrzoty a pískoty. Nárůst dechové práce postupně snižuje výkonnost svalů, následuje hypoventilace, cyanóza a globální respirační insuficience.[3]
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- Klinický obraz,
- poslechový nález,
- RTG plic – nemá typickou podobu (může se udělat, ale nemusí); někdy je přítomna výrazná hyperinflace plic s oploštěním bránice, mnohočetné mikroatelektázy trojúhelníkovitého tvaru, peribronchiální infiltrace, mnohočetné mikroemfyzémy, event. jednostranný emfyzém (Swyerův-Jamesův syndrom), retrosternálě a retrokardiálně zvýšená transparence plic, lokalizovaná pneumonie (zejm. u novorozenců a kojenců do 6 měsíců věku).[3][4],
- průkaz RS-viru a adenovirů po laváži hltanu (průkaz RSV na tkáňových kulturách a vzestup fluorescenčních protilátek)[4],
- potní test k vyloučení cystické fibrózy.
Vyšetření krve prokáže necharakteristické změny:
- leukocytóza – normální nebo i zvýšená (4−16× 109/l) s mírnou lymfocytózou[4],
- ABR: hypoxemie, hyperkapnie, respirační acidóza.
Diferenciální diagnóza[upravit | editovat zdroj]
Důležité odlišit od obstruktivní bronchitidy, astma bronchiale, cystické fibrózy, tracheobronchiální anomálie či aspirace cizího tělesa.[1] Někdy může mít v tomto období podobný obraz těžká obstrukční (astmatická) bronchitida, které jsou však přítomny exspirační pískoty, proto mají bronchodilatancia a kortikoidy větší léčebný efekt.
| Příznak | Bronchitis acuta | Bronchiolitis acuta |
|---|---|---|
| Věk | kdykoli v dětství | kojenci a mladší batolata |
| Výskyt | jaro, podzim | zima |
| Etiologie | adenoviry, viry influenzy a parainfluenzy, chlamydie, mykoplazmata | RSV (většinou), zbytek jako u bronchitis |
| Dyspnoe | exspirační | smíšená |
| Tachypnoe | vzácně | vždy |
| Saturace kyslíkem | nad 90 % | vždy pod 90 % |
| Cyanóza | vzácně | vždy |
| Dominující poslechový nález | exspirační | inspirační |
| ABR | hypoxémie | hypoxémie a hyperkapnie |
| Klinická odpověď na steroidy a β2-mimetika | dobrá až výborná | minimální nebo žádná |
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- Oxygenoterapie s cílem udržet saturaci kyslíkem nad 92 %,
- rehydratace a úprava vnitřního prostředí –
nepřelít, sledovat vodní bilanci, CŽV, - zklidnit, ale přiměřeně neutlumit dechové centrum,
- přemístit na pracoviště s možností umělé plicní ventilace,
- UPV při globální respirační insuficienci,
- kontroverzní léky:
- kortikoidy – nebývají efektivní – když nemají do 48 hodin efekt, vysadíme je,
- β-mimetika – můžou mít efekt, ale nemusejí, když do 48 hodin nepomůžou, vysadíme je,
- další možnosti s nejistým léčebným efektem:
- inhalace virostatika ribavirinu
, inhalace adrenalinu, parasympatolytik, plynné směsi kyslíku a helia[3],
- inhalace virostatika ribavirinu
- antibiotika se nedoporučují,
- bronchoalveolární laváž (BAL) – když ho máme zaintubovanýho, pomůžeme tím od hlenu, kultivace,
- po odeznění nejhorších příznaků – výrazná expektorace díky zvýšené produkci hlenu,
- rehabilitace dechu.
Nezbytný je přívod kyslíku, nutná je dostatečná hydratace a při respirační insufucienci mechanická ventilace. Dále se doporučují bronchodilatancia (β-mimetika) a kortikosteroidy (jejich podávání je stále kontroverzní), stejně kontroverzní je podávání ribavirinu (antivirotikum).
Hodnocení léčby: důležité posouzení plynové výměny a oxygenace tkání (pulzní oxymetrie), důležité je kompletní vyšetření krevních plynů a ABR (zjistí hyperkapnii – globální respirační insuficienci) – je možné předejít hrozícímu respiračnímu selhání.
Zhoršující se dušnost, progredující hypoxémie, hyperkapnie a apnoe je indikace pro přijetí na JIP a na mechanickou ventilaci.
ATB jsou indikována při bakteriální superinfekci (hemofilus, pneumokok) – u kriticky nemocných s bronchiolitidou s vysokou teplotou a leukocytózou.[4]
Prognóza: mortalita je nízká (2–4 %). Po prodělané bronchiolitidě je udáván vyšší výskyt opakovaného hvízdání (wheezing) a hyperreaktivity dýchacích cest.[4]
Swyerův-Jamesův/MacLeodův syndrom[upravit | editovat zdroj]
Jde o nález jednostranné hyperlucentní plíce v nepřítomnosti jiných patologií plicního parenchymu (kongenitální lobární emfyzém, emfyzematózní buly, bronchogenní cysty, bronchiektázie). Hlavní patogenetickou událostí je akutní bronchiolitida s obliterací menších dýchacích cest, která obvykle vede k roztažení a destrukci plicního parenchymu s air-trappingem a hypoperfuzi postiženého segmentu nebo laloku, projevující se radiografickou hyperlucencí.[5]
Prevence[upravit | editovat zdroj]
Profylaktické podání palivizumabu (monoklonální protilátka proti RSV) je doporučeno u vybraných vysoce rizikových skupin dětí s prematuritou, srdeční vadou nebo plicním onemocněním. Je podáván 1× měsíčně po dobu 5 měsíců zimního období, tj. v období nejvyšší frekvence RSV infekcí. Profit palivizumabu vyvažuje jeho extrémní cenu.
Další formou prevence je vakcinace všech věkových skupin proti influenze A.[5]
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ a b c d MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 333-334. ISBN 978-80-247-2525-3.
- ↑ BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 417. ISBN 978-80-7262-644-1.
- ↑ a b c d NOVÁK, Ivan, et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Galén, 2008. s. 308-310. ISBN 978-80-7262-512-3.
- ↑ a b c d e f HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. s. 206. ISBN 80-7262-178-5.
- ↑ a b HAVRÁNEK, Jiří: Parenterální výživa
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.
- Přednáška MUDr. Petra Koťátka medikům dne 21. října 2010.
- Seminář pro mediky s MUDr. Davidem Lorenčíkem dne 21. října 2010.
