Astma

Astma
Asthma
Obstrukce bronchiolů mucinózním exsudátem
Rizikové faktory	atopický ekzém, profesní expozice
Klasifikace a odkazy
MKN	J45
MeSH ID	D001249
OMIM	600807
MedlinePlus	000141
Medscape	296301

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Tyto zanícené cesty, pokud jsou vystaveny vlivu různých rizikových faktorů, se stávají hyperreaktivní, obturované a mají omezenou průchodnost kvůli bronchokonstrikci, přítomnosti hlenových žlázek a zvýšené intenzitě zánětu. Klinickým projevem jsou opakované stavy pískotů při dýchání, dušnost, tlak na hrudi a kašel, především v noci a časně ráno. Prevalence astmatu neustále narůstá, především u dětí. Astma patří mezi jednu z nejčastějších chronických chorob.

V Evropě je prevalence asi 5 % (s rozptylem 10–12 %), až v 63 % vzniká před 5. rokem života.

Patofyziologie

Podstata astmatu

• zánět dýchacích cest, který je přítomný i tehdy, je-li onemocnění bez klinických symptomů;
• faktory genetické, vývojové i vlivy zevního prostředí;
• v dětském věku je většinou přítomen alergický eosinofilní zánět, který navozuje remodelaci dýchacích cest.

Změny v průduškách (někdy ireverzibilní)

• hypertrofie hladkých svalů, zvýšená vaskularizace a angiogeneze, buněčná zánětlivá infiltrace, kolagenová depozice, ztluštění bazální membrány a snížení elasticity;
• uplatňují se dendritické buňky, T regulační lymfocyty, IL-4, IL-5 a IL-13;
• u malých dětí jsou díky anatomickým poměrům dýchací cesty užší, a proto dochází k jejich obstrukci snáze;
• stupeň chronicity a ireverzibility je u dětí ve srovnání s dospělými menší a možnost úspěšného léčebného ovlivnění lepší.

• Hlavní riziková skupina – atopici (alergie v RA);
  • za preastmatický stav lze považovat – atopickou dermatitidu (40–60 % riziko vzniku astmatu), alergickou rýmu;
  • často se v tomto smyslu mluví o atopickém syndromu.

Podmínky vzniku

• predispozice – rodinná či osobní (atopie);
• příčinné alergeny – čím častější a větší expozice, tím větší riziko;
• podpůrné vlivy – respirační infekce, imunodeficience a imunologické dysfunkce, pasivní kouření, škodliviny prostředí;
• spouštěcí vlivy – alergeny, infekce, škodliviny, tělesná či psychická zátěž, prudké změny teploty, chlad.

Klinický obraz

• Projevuje se stavy ztíženého dýchání či výdechové  dušnosti, často s  hvízdáním či sípáním ve výdechu;
• typický je vznik v druhé polovině noci či po námaze;
• dítě pociťuje tíseň,  tlak na hrudi, pocit nedostatku vzduchu;
• často je to provázeno dráždivým suchým  kašlem;
• dále: časté epizody pískotů bez sezónní variability, kašel nebo pískoty vyvolané fyzickou zátěží, noční kašel mimo období respiračních infektů, příznaky se objevují nebo zhoršují v přítomnosti zvířat, při expozici pylům, domácímu prachu, tabákovému kouři, změnách teploty, silných emočních prožitcích, …

Věková hlediska

Dýchací cesty před a během záchvatu

• Astma může vzniknout v kterémkoli věku (čistě teoreticky nemůže vzniknout před 1. rokem – ještě nejsou vyvinuté hladké svaly bronchů a těžko se to dá považovat v prvním roce za chronické onemocnění, obdoba astmatu v tomto věku – recidivující obstruktivní bronchitida).
• Kojenecký a batolecí věk (0–3 roky):
  • v polovině případů začíná před 3. rokem – dětské astma – nejsou ještě typické příznaky – dítě trpí respiračními infekty (hlavně viry), společným jmenovatelem je obstrukční bronchitida;
  • nejdůležitějším indikátorem je tíže onemocnění;
  • pokud dítě sípe v průběhu posledních 3 měsíců více dní v týdnu, po vyloučení jiných příčin hovoříme o perzistujícím sípavém typu astmatu;
  • v případě intermitentních projevů rozlišujeme dále lehký a těžký intermitentní typ.
• Předškolní a školní věk (3–6 let):
  • astma školního věku a adolescence se už moc neliší od příznaků v dospělosti (liší se jen tzv. spouštěči akutního stavu);
  • 1. v mezidobí mezi příznaky astmatu je dítě zcela bez příznaků;
    • A – potíže jsou provokovány nachlazením – astma indukované viry;
    • B – potíže vznikají po větším pohybu – astma indukované zátěží;
  • 2. astma indukované alergeny nebo příčina astmatu nebyla stanovena.
• adolescence – nové problémy: nepravidelné užívání léků, kuřáctví, změna lékaře, …

Diagnóza

• Anamnéza – informace o rodinné zátěži, vztah příznaků k místu, sezónně, životní situaci, …;
• klinický obraz;
• fyzikální vyšetření – mimo akutní stav bývá v normě;
• funkční vyšetření plic (spirometrie) – u spolupracujících dětí (nad 4–5 let věku), patří k základním postupům;
• pozitivní kožní testy s alergeny, event. pozitivita specifických sérových protilátek IgE;
• FEV₁ může být v normě, ale na křivce průtok-objem je nález obstrukce malých dých. cest;
• nejasné případy – inhalační provokační test histaminem k posouzení bronchiální reaktivity;
• při nálezu obstrukce je dobré provést bronchodilatační test k posouzení reverzibility.

Bronchodilatační test - YouTube video

Diferenciální diagnostika

• Akutní virové respirační infekce, recidivující obstrukční bronchitida, recidivující sinusitida, bronchiolitida, CF, VSV, srdeční selhání, plicní embolizace, GER (vyšetříme 24 hod. pHmetrii a bronchoskopii), stenózy bronchů, tracheomalácie, cizí těleso (často podceňováno), anafylaxe, toxická inhalace, anatomické odchylky jsou také častou příčinou těžkých akutních stavů;
• bronchoskopie je stále neprávem považována za příliš invazivní vyšetření;
  • indikace – stridor, atelektáza, perzistující hvízdavé dýchání, podezření na cizí těleso, recidivující a perzistující plicní infiltráty, nevysvětlený kašel, opakované těžké akutní bolesti.

Klasifikace astmatu

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Podle závažnosti projevů, stupně obstrukce dýchacích cest a její variability

• Intermitentní:
  • občasné epizody záchvatů, nejvýše 1× týdně, noční ne více než 2× měsíčně;
  • mezi záchvaty normální funkce, spirometrie (PEF,FEV1) nad 80 %, plná životní aktivita.
• Perzistující lehké:
  • příznaky i několikrát týdně, noční obtíže několikrát měsíčně;
  • spirometrie (PEF, FEV1) mezi záchvaty ještě nad 80 % hodnot;
  • projevuje se již narušení spánku a denních aktivit.
• Perzistující středně těžké:
  • denní záchvaty i každý den, noční i několikrát týdně;
  • pacient vyžaduje téměř denně bronchodilatancia;
  • hodnoty spirometrie v klidu 60–80 %.
• Perzistující těžké astma:
  • trvalé příznaky s výrazným omezením tělesné aktivity, noční obtíže;
  • na spirometrii je stav trvalé obstrukce (hodnoty pod 60 %).

Podle úrovně kontroly (GINA, 2006)

• Astma pod kontrolou;
• astma pod částečnou kontrolou;
• astma pod nedostatečnou kontrolou;

• Opírá se o podrobný popis příznaků, jejich četnost a tíži (důležitý ukazatel – spotřeba úlevových bronchodilatancií);
• k úplnosti též patří zhodnocení bronchiální reaktivity a plicní funkce;
• cílem je, aby se na posouzení podílel sám pacient (školní děti, adolescenti) a rodiče (malé děti).
• Průběžné hodnocení zahrnuje:
  • denní příznaky;
  • noční příznaky: záznam četnosti nočních příznaků – v noci a ráno, pocity tísně na hrudníku;
  • omezení aktivity: jak to omezuje běžné denní aktivity;
  • potřeba úlevových léků: označení použití β2-agonistů pro akutní obtíže;
  • funkce plic: monitorace plicní funkce a bronchiální reaktivity;
    • spirometrie – záznam křivky průtok-objem spolehlivě odhalí i latentní obstrukci;
      • podáním bronchodilatancia hodnotíme reverzibilitu obstrukce;
      • astma (i bezpříznakové) by mělo být min. jednou ročně spirometricky kontrolováno;
    • inhalační provokační test histaminem nebo acetylcholinem, slouží k objektivizaci bronchiální reaktivity;
      • použití – pro diagnostiku astmatu, pro hodnocení terapie, pro posudkové účely;
    • orientační vyšetření PEF výdechoměrem (peakflowmetr) – měl by ho mít každý astmatik;
      • ve stoje, po usilovném nádechu, usilovný výdech do přístroje (ze tří pokusů zaznamenáme nejlepší hodnotu), měří se obvykle ráno a večer;
      • normou je nejlepší hodnota pacienta nadýchnutá v klidovém stavu;
      • důležitá hodnota je variabilita denních hodnot;
      • IV = (PEF večer – PEF ráno) / průměr těchto PEFů × 100;
      • variabilita do 20 % vyjadřuje stabilizované astma.

Podle ABR

1. Respirační alkalóza,
2. normální pH (únava svalů) – normální pH u astmatického záchvatu není normální!!
3. respirační acidóza.

Terapie

• Hlavním cílem je uvést astma pod kontrolu, aby se neprojevovalo dušností a neomezovalo dítě v běžných činnostech.
• Kontrola astmatu znamená:
  • vymizení chronických příznaků;
  • snížení příznaků na ojedinělé akutní exacerbace;
  • žádná nebo minimální spotřeba úlevových léků;
  • stabilizace plicní funkce, nízká variabilita PEF;
  • normální tělesná výkonnost.

• Farmakoterapie + eliminace kontaktu s alergeny ev. alergenová imunoterapie + klimatická léčba (lázně, pobyt u moře, speleoterapie, rehabilitace, psychoterapie).
• Edukace blízkých dítěte – informujeme rodinu, dítě, u školních dětí by měl informace dostat i učitel.
• Péče o prostředí – optimální teploty a vlhkosti (19–20 °C, 40–50 % relativní vlhkost), vytváření bezalergenního prostředí (úprava lůžka, domácí zvířata), odstranění škodlivých látek z bytu (nad plynový sporák digestoř, kuřáctví rodičů, …).
• Sanace infekčních ložisek – opakované infekce HCD mohou často astma spouštět, nebo ho doprovází – u předškoláků patří k rutinnímu vyšetření ověření adenoidní vegetace, při pozitivitě vždy adenotomie.
• Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) – zásadní léčebný zásah, hlavně u sezónního pylového astmatu nebo u astmatu s alergií na roztoče, jde vlastně o naočkování, léčba trvá tři roky.

Farmakoterapie

• Máme dvě hlavní skupiny farmak: léky úlevové s krátkodobým účinkem, které pomáhají na akutní stavy a léky preventivní, protizánětlivé pro udržovací léčbu, kontrolující astma.
• Přednost je dávána inhalačnímu podávání, přičemž způsob inhalace je stejně důležitý jako léčivo samo – mělo by se to s pacienty pořádně nacvičit – vždycky, když podání léku selhává, je nutná kontrola způsobu podávání, teprve pak je možné uvažovat o úpravě dávky, změně intervalu či dokonce léku.

Léky záchranné (úlevové)

• Krátce účinná β2-mimetika;
• ostatní bronchodilatační léky.

Léky preventivní (kontrolující)

• Inhalační kortikosteroidy,
• antileukotrieny,
• dlouhodobě účinná β2-mimetika,
• retardované teofyliny,
• kromony,
• orální kortikosteroidy,
• anti-IgE-protilátky.

Pohybová léčba

• Vhodný je pro dospělé pacienty vytrvalostní trénink, 20–30 minut denně, lze jej kombinovat případně s odporovým tréninkem.
• U těžších pacientů je vhodný intervalový trénink.
• Pro děti lze doporučit jakoukoli pestrou pohybovou aktivitu pro posílení celkové zdatnosti organismu.
• Vhodnou pohybovou terapií lze snížit i množství záchvatů, protože se zvýší odolnost jedince proti chladu a únavě.
• V případě výskytu pozátěžového bronchospasmu můžeme využít refrakterního období.

Farmaka užívaná k léčbě astmatu

 Podrobnější informace naleznete na stránce Terapie asthma bronchiale.

Jestli u léčiva není obrázek tabletky, léčivo není v současní době registrováno na českém trhu.

• β2-agonisté s krátkodobým účinkem
  • mechanismus účinku:

    stimulují beta receptory sympatiku, a tím způsobují dilataci bronchů,

    snižují cholinergní reflexi a exsudaci plazmy,

    zvyšují mukociliární clearance, stabilizují membrány žírných buněk,

  • používají se nepravidelně, dle potřeby k potlačení akutních atak, při dušnosti,
  • lze je použít též preventivně před tělesnou zátěží,
  • účinek trvá asi 4 hodiny, přednostně inhalační forma,
  • patří sem: salbutamol, fenoterol, terbutalin.

• β2-agonisté s prodlouženým účinkem
  • účinek přetrvává 12 hod. i více, lze je tedy podávat 2x denně,
  • použití – u nočních záchvatů, prevence pozátěžového astmatu, v kombinované léčbě jako doplněk protizánětlivé preventivní terapie těžších typů nemoci,
  • lze je podávat i pravidelně dlouhodobě, ale jen při současné protizánětlivé steroidní nebo nesteroidní léčbě,
  • salmeterol, formoterol
  • perorální: klenbuterol, prokaterol.

• Anticholinergika
  • mechanismus účinku:

    inhibují působení acetylcholinu na muskarinové receptory, tlumí takto vyvolanou bronchokonstrikci a snižují vagový tonus;

  • jako doplněk léčby v akutním stavu nebo tam, kde je léčba sympatomimetiky kontraindikována;
  • jsou vhodné u dětí, kde jsou příznaky spojeny s dráždivým kašlem;
  • u nás je jediný představitel ipratropium bromid– aerosol, inhalety, roztok k nebulizaci;
  • samostatně je jeho účinek menší – může být v kombinaci s fenoterolem nebo salbutamolem.

• Xanthiny
  • mechanismus účinku:

    inhibice fosfodiesterázy a tím zvýšení koncentrace cAMP;

    bronchodilatace, stimulace bránice i dechového centra;

    snížení cévní plicní rezistence a zvýšení perfúze myokardu;

    NÚ: snížení tonu dolního jícnového svěrače → vznik gastroesofageálního refluxu;

  • patří sem teofylin a aminofylin.

• • Teofyliny s krátkodobým účinkem
    • aminofylin p.o. nebo inj., doba účinku je 4–6 hod.;
    • injekční aplikace přichází v úvahu při těžkých astmatických záchvatech v kombinaci s β2-agonisty a kortikoidy – většinou za hospitalizace;
    • pozor – pokud je dítě již léčeno retardovanou formou teofylinů – hlídat plazmatické hladiny;
    • NÚ – tachykardie, palpitace, nauzea, zvracení, bolesti hlavy, křeče;
  • Teofyliny s prodlouženým účinkem;
    • doba účinnosti je 12–24 hod., mají podíl i na protizánětlivé aktivitě;
    • u chronických perzistujících forem – jen v kombinaci s protizánětlivou léčbou;
    • opět zejména u nočního astmatu;
    • jako monoterapie se dlouhodobě nepodávají.

• Kortikosteroidy
  • mechanismus účinku:

    potlačují rozvoj zánětu, snižují infiltraci bronchiální stěny eosinofily, snižují exudaci plazmy a sekreci hlenu;

  • v denních dávkách do 200 μg nevyvolávají u většiny osob žádné vedlejší účinky;
  • NÚ (800 μg/den a více): zpomalení růstu u dětí, vliv na funkci osy hypotalamus–hypofýza–nadledviny, snížení kostní denzity;
  • pomalý nástup účinku;
  • léčbu zahajujeme vyšší dávkou, po několika měsících snižujeme;
  • beklometazon, budesonid, ciklesonid, flutikazon;
  • inhalační kortikoidy podáváme před jídlem, po podání vypláchneme ústa (následně to vyplivneme);
  • NÚ inhalačních kortikoidů – dysfonie (změna hlasu, chrapot), orofaryngeální kandidóza. (vzácně)

• Antileukotrieny
  • mechanismus účinku:

    tlumí účinek pozánětlivých mediátorů, leukotrienů, uvolňovaných z buněčných membrán žírných buněk, eosinofilů a dalších;

    • leukotrieny působí silnější bronchokonstrikci než třeba histamin (jsou nejsilnější endogenní bronchokonstrikční působek), zvyšují sekreci hlenu i cévní permeabilitu, zvyšují množství eosinofilů ve stěnách bronchů;

  • antagonisté receptorů leukotrienů: montelukast, zafirlukast – per os;
  • dětem od 3 let;
  • k profylaxi všech forem persistujícího astmatu, astmatu aspirinového (tlumí reakci na ASA či NSA) a provokovaného námahou;
  • dávkování:
    • zafirlukast 2× denně, jeho účinek snižuje erytromycin, teofyliny nebo terfenadin;
    • montelukast 1× denně večer, lékové interakce neznámy.

• Anti-IgE protilátky
  • rekombinantní humanizované monoklonální protilátky;
  • mechanismus účinku:

    vazbou na IgE snižují jeho hladiny v organismu a zároveň brání vazbě IgE na receptory na povrchu žírných buněk a bazofilů – tím zabraňují jejich degranulaci s následným uvolněním mediátorů;

    inhibují i uvolňování nově se tvořícího IgE z B-lymfocytů;

  • obtížně léčitelné astma s účastí IgE protilátek;
  • injekčně, dětem starším 12 let – u nás zatím pouze ve specializovaných centrech!!!

• Kromony
  • kromoglykát dvojsodný – stabilizuje membrány histiocytů, bazofilů a eosinofilů, tím snižuje uvolňování mediátorů zánětu;
    • podává se 4× denně (při dlouhodobém podávání spolupráce pacientů i rodičů klesá);
    • původně se aplikoval v prášku (Intal);
    • u lehkých a středně těžkých forem perzistujícího astmatu a u pozátěžového astmatu;
  • nedokromil sodný – indikace podobné, má vliv na chloridové kanály bb. → snižuje i neurogenní senzorické dráždění, čímž potlačuje dráždění ke kašli;
    • jeho výhoda je podávání 2× denně.

Kombinovaná léčba

• Pokud si kontrola astmatu již vyžaduje opakované dávky krátkodobých β2-agonistů a zvyšování dávek kortikoidů, pak přichází v úvahu kombinovaná léčba;
• hraniční dávky inhalačních kortikoidů;
  • pro děti raného a předškolního věku – 400–600 μg/den;
  • pro školní děti – 800–1000 μg/den.

Inhalační systémy

Inhalátory

Příklad inhalátoru

• Dávkovaný aerosolový inhalátor – nejrozšířenější, dávka je stlačena v nádobce, po stlačení se uvolní dávka látky;
  • je třeba dokonale koordinovat nádech s aplikací látky;
  • děti do pěti let nejsou samy schopny aplikaci provést;
  • nádech musí být pomalý, po začátku nádechu stiskneme, po ukončení nádechu zadržíme na 5–10 s dech;
  • nejčastější chyby – neprotřepání, rychlý nádech, pozdní vstřik;
• inhalační nástavce – k usnadnění podávání, u malých dětí;
• dechem aktivované aerosolové inhalátory – k inhalaci není třeba koordinace s dechem;
  • v systému je pružina, která při nádechu uvolní požadovanou dávku;
• práškové formy antiastmatik – byly vyvinuty proto, aby se nepoužívaly freonové hnací plyny a inhalace byla jednodušší;
  • všechny se spouští nádechem;
  • nejstarší byl Spinhaler, kam se vložila kapsle (Intal), tu to propíchlo a nádechem se prášek dostal do plic;
  • Turbuhaler – zásobník léčiva na otočném disku, odměří dávku;
  • Easyhaler aj.
• nebulizátory – roztokové formy bronchodilatancií, léčivo je rozpuštěno buď v kapalině (roztoky) nebo je v ní rozptýleno (suspenze) z těch se pak tvoří aerosol – buď ultrazvukově nebo tryskově.

Kortikoidy systémově

• Per os – akutní exacerbace astmatu – 3–7 dní podáváme prednizon;
  • udržovací dlouhodobá léčba perzistujícího astmatu – jen u nejtěžších forem;
• inj. – akutní exacerbace – i.v. metylprednizon nebo hydrokortizon.

Léčba exacerbace astmatu

Exacerbace astmatu

• = Progresivní zhoršení dušnosti, kašle, pískotů při dýchání, tlaku na hrudi nebo kombinace těchto příznaků;
• předškolní dítě vyhledává polohu vsedě, mluví v kratších větách, při mluvení oddechuje;
• příznaky se zhoršují při pohybu;
• těžký stav akutního astmatu – spojen s celkovou alterací, malé dítě je neklidné, kojenec či batole nechce pít, je vyčerpané, starší dítě je v předklonu, mluví trhaně, dýchání s pískoty se mění v tiché dýchání.

Léčba

Astma spacer

• Inhalace beta-2-agonistů s rychlým nástupem účinku ev. + anticholinergika; Vhodné použít profesionální, nebo improvizovanou pomůcku - spacer. Tachypnoický dušný pacient vdechne nerozptýlený lék jen povrchově (není schopen koordinovat nádech).
  • + kortikosteroidy p. o.;
  • + při hypoxii inhalace kyslíku;
• v akutním stavu nepodáváme: inhalačními kortikoidy, perorální β2-agonisty, perorální teofyliny, antihistaminika, sedativa, mukolytika, antibiotika!!!

Odkazy

Související články

• Akutní bronchitida
• Obstruktivní bronchitida
• Recidivující bronchitida
• Bronchiolitida
• Astma bronchiale/kazuistika
• Terapie asthma bronchiale

Externí odkazy

• Názorné video od Osmosis: Asthma - clinical presentation
• Akutní astma – interaktivní algoritmus + test
• Pozátěžový bronchospasmus